流動老年人社區健康管理利用行為影響因素研究

裘奕嘉，曹梅娟，吳桐，駱曉霞

隨著我國城市化人口流動和老齡化進程的加速，流動老年人口數量逐年遞增。老年人的健康狀況影響著社會經濟的發展，加之流動的特殊性，流動老年人的健康理應得到更多的關注。有研究發現，流動人口對流入地社區提供的老年健康管理項目知曉率僅37.5%，實際利用率與知曉率存在較大偏差[1]，針對老年流動人口的公共衛生服務利用情況有待改善[2]。社區護士在社區老年人群的健康管理工作中承擔著越來越重要的角色和任務[3]，如何讓流動老年人有效利用社區健康管理服務，提高自身健康水平，不僅是當前社區護士健康管理工作的重點，更是踐行新時代健康中國發展戰略的需要。當前國內研究主要是描述性的影響因素分析，缺乏較為系統性、全面性的影響因素分析，各影響因素間的相互作用關系以及對流動老年人社區健康管理利用行為的作用路徑和程度需要進一步探究。目前Andersen模型[4]在衛生服務領域應用廣泛，用于闡釋個人/家庭利用衛生服務的原因，也可界定和衡量衛生服務的公平可及性，主要關注個體發生行為的物質和結構因素[5-6]。本研究依據Andersen模型構建結構方程，分析流動老年人社區健康管理利用行為的影響因素及各影響因素間作用關系，為社區護士開展流動老年人社區健康管理服務提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2018年6月至2019年3月，以流動老年人為調查對象，根據其他學者對流動老年人的定義[7-8]及研究目的、研究內容，并考慮最新的戶籍遷移政策及國家現行的退休政策，將流動老年人納入標準定為：女性年齡≥55歲，男性年齡≥60歲；杭州市以外戶籍，且在杭州市居住時間≥6個月；意識清楚并同意參加本研究。排除標準：意識不清或不能理解問卷內容。采用分階段整群抽樣和便利抽樣相結合的方式，從杭州市主城區和新經濟開發區各抽取1個區，每個區隨機抽取3個社區，在抽取的6個社區中便利抽取流動老年人為調查對象。

1.2研究的理論基礎 Andersen模型以“個人”為著眼點進行分析，認為情景特征、個人特征和健康結果間的相互作用導致了健康行為的發生[4]。本研究通過文獻回顧[9-12]，依據Andersen模型概念框架對可能影響流動老年人社區健康管理利用行為的影響因素進行總結歸納，確定主要影響因素有情景特征(政策影響、社區健康管理環境的影響性和可及性)、人群特征(社會支持、健康信念、健康需要)、健康行為(利用行為和利用意愿)。

1.3方法

1.3.1調查工具 根據Andersen模型并結合流動老年人群體特征自行設計問卷，并通過2輪德爾菲專家咨詢對條目進行整合、提煉和篩選，形成最終的流動老年人社區健康管理利用情況及影響因素問卷。該問卷由3部分組成：①一般資料調查表。主要包括性別、年齡、退休前職業、居住狀況、在杭州居住時間、流動范圍、流動主要原因等。②利用行為和利用意愿問卷。利用行為共5個條目，采用Likert 4級計分，從“沒有”到“經常”計1～4分，得分越高表示利用行為越高，總得分>15分為高利用，10～15分為中等利用，<10分為低利用；利用意愿共5個條目，采用Likert 5級計分，從“完全不愿意”到“完全愿意”計1～5分，得分越高表示利用意愿越強。③相關影響因素問卷。包括政策影響(4個條目)、社區健康管理環境(6個條目)、健康信念(15個條目)、健康需要(5個條目)、社會支持(8個條目)5個維度共38個條目，采用Likert 5級計分法，從“完全不同意”到“完全同意”依次計1～5分。問卷總體Cronbach′s α系數為0.936，各分問卷Cronbach′s α系數為0.803～0.988，內容效度0.920，因子分析載荷良好。

1.3.2資料收集方法 在取得社區衛生服務中心的同意后，由10名經過規范化培訓的調查員實地發放紙質問卷進行面對面調查。調查過程中老年人若有疑問，調查員采用規范統一的指導語進行解釋，當場發放當場回收。本研究共發放調查問卷660份，收回有效問卷636份，有效回收率為96.36%。

1.3.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件初步分析數據。運用AMOS22.0軟件對假設模型進行檢驗、擬合和修正，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1流動老年人基本資料 本研究共調查流動老年人636人，男229人，女407人；年齡55～85(65.20±5.44)歲。退休前職業：企事業單位員工355人，務農185人，機關單位人員27人，個體經營者35人，其他34人。在杭州居住形式：與子女居住303人，與配偶、子女居住305人，獨自/與配偶居住28人。在杭州居住時間：6個月至1年73人，1.1～3.0年336人，3.1～5.0年157人，>5.0年70人。流動范圍：跨縣/跨區流動61人，跨市流動349人，跨省流動226人。流動原因：照顧下一代471人，養老136人，其他29人。

2.2流動老年人社區健康管理利用情況及相關影響因素得分 流動老年人社區健康管理利用行為總分為(8.65±3.58)分，其中高利用者40人(6.29%)，中等利用者173人(27.20%)，低利用者423人(66.51%)。流動老年人社區健康管理利用意愿總分為(15.15±5.34)分。相關影響因素中，社區健康管理環境的影響性得分為(7.13±3.80)分、可及性得分為(11.45±2.56)分，政策影響得分為(10.25±3.68)分，健康信念得分為(47.62±10.20)分，社會支持得分為(27.57±6.75)分，健康需要得分為(9.03±3.51)分。

2.3流動老年人社區健康管理利用與相關影響因素的相關性 見表1。

表1 流動老年人社區健康管理利用與相關影響因素的相關性(n=636) r

2.4結構方程模型分析

2.4.1模型檢驗結果及評價 采用最大似然法進行參數分析，發現該模型可識別，但擬合指數未達適配標準。故根據路徑P>0.05、修正指標大于20、影響因素間相關性及理論文獻回顧結果進行修正，剔除健康信念→健康需要、環境影響性→健康需要、政策影響→利用意愿的路徑，增加6條殘差路徑，最終得出擬合良好的修正后的模型，模型各擬合指數均在參考標準范圍：χ2/df=3.768(<5)，CFI=0.932、GFI=0.932(均>0.90)，RMSEA=0.066(<0.08)，表明修正后的假設模型成立。

2.4.2模型中各因素間的效應關系 見表2。

3 討論

3.1流動老年人社區健康管理利用行為分析 本研究結果顯示，流動老年人社區健康管理利用行為總分為(8.65±3.58)分，其中低利用者占66.51%，而高利用者僅占6.29%，表明流動老年人社區健康管理利用情況不太樂觀，低利用水平者所占比重較大，與相關研究結果[13-16]一致。分析原因可能是流動老年人與普通老年人相比，會面對因流動帶來的額外生命進程的連續性中斷、環境陌生感、社會邊緣化等困境；其次，因政策福利限制，流動老年人社區資源少，均等化程度低，容易造成其社區健康管理利用不佳，極大影響其健康維護，不利于其健康管理。本次調查顯示，流動老年人社區健康管理利用意愿處于中等偏高水平，說明其對社區健康管理的需求較高。為全面提升老年人健康水平和社區健康管理質量，社區護士及相關人員需關注流動老年人群體的健康問題，分析流動老年人社區健康管理的利用行為及影響因素，采取措施解決其社區健康管理利用問題，以充分體現和落實社區健康“守門人”作用。

表2 標準化影響效應分析

3.2流動老年人社區健康管理利用行為的影響因素

3.2.1健康需要和利用意愿 本研究結果顯示，健康需要是影響流動老年人社區健康管理利用行為的首要因素，具有正向預測作用，總效應的標準化估計值為0.51。目前我國流動老年人中普遍存在局限的健康認知、盲目樂觀的自我評估、虛假隱蔽的患病情況，其無法識別和正視自己真實的健康需要，使得大部分流動老年人忽視自身的健康管理，沒有參與社區相關健康管理的意識，造成其利用行為不佳。故社區護士需引導流動老年人關注自身健康，了解和辨別真實的健康需要。利用意愿對流動老年人社區健康管理利用行為影響效應排第4，具有直接正向作用，路徑系數的標準化估計值為0.31，這說明提高流動老年人對社區健康管理利用意愿可提高其利用行為。有研究發現，多數流動老年人沒有利用社區健康管理的想法或存在可有可無的態度，或在獲得社區健康管理時會有不少干擾性極強的阻力會削弱其利用意愿[17]。故社區護士應加強流動老年人對社區健康管理的認知，全方位地提升他們的利用意愿與需求，是提高其利用行為的關鍵。

3.2.2政策與環境因素 本研究結果顯示，政策影響和環境可及性對流動老年人社區健康管理的利用行為存在負向影響。在模型中政策影響是流動老年人社區健康管理利用行為的第2位影響因素，說明政策對流動老年人社區健康管理利用會產生較大影響。Kristiansen等[18]的一項定性研究發現，提供政策支持可幫助老年移民更適應新環境，并提高其獲取健康資源的意識。但我國流動老年人因戶籍等原因產生的醫療報銷、公共福利獲得等問題一直存在[19]，這極大地影響著流動老年人對社區健康管理的利用，不利于自身健康的維護。環境可及性是影響流動老年人社區健康管理利用行為的第3位因素，說明提高環境可及性可促進流動老年人社區健康管理利用行為。同時也側面反映當今社區公共衛生服務存在不均等現象，社區資源供給和分配優化亟需解決。薛爽等[20]研究發現，多數社區衛生服務中心由于人力物力有限，基本上沒有為外來老年人提供實質性幫助，重點是關注社區戶籍老年人。故社區護士應重視流動老年人福利政策的宣傳，加強對其社區健康管理及健康知識的教育，增加流動老年人對政策福利的知曉率和對衛生資源的可獲得性，從而提高利用行為，以維護和改善自身健康。

4 小結

本研究基于結構方程模型對流動老年人社區健康管理利用行為影響因素進行分析。結果表明，健康需要是影響流動老年人社區健康管理利用行為的首要因素，可促進利用行為的產生。但政策、環境可及性等因素也對利用行為產生較大影響，提示社區健康管理對流動老年人可能存在不均等現象。社區護士可以此影響因素模型為基礎，制定更適合流動老年人群體的社區健康管理方案。但本研究只在2個城區進行調查，地域較局限，需在今后的研究中擴大樣本量并運用多種方法，在不同城區、市區，乃至省份進行調查。此外，本研究只重點從流動老年人角度探究其社區健康管理利用行為，分析存在局限性，在今后的研究中，可從不同利益相關群體視角出發進行探究。