鼻內(nèi)鏡下切除扁桃體及腺樣體的臨床探索*

陳德尚，韓躍峰，韓國英，趙報(bào)

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 蚌埠233004）

兒童鼾癥是耳鼻咽喉頭頸外科常見疾病之一，隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人們生活水平不斷提高，人們對醫(yī)療需求快速增加，兒童鼾癥逐漸受到關(guān)注。兒童鼾癥與成人鼾癥有很大區(qū)別，引起兒童鼾癥的主要原因是扁桃體及腺樣體肥大，大部分手術(shù)切除后癥狀可消失，臨床效果好。該病發(fā)病時(shí)間相對集中在4～6 歲，一般不超過10 歲。扁桃體切除方法從傳統(tǒng)的“冷切除”逐漸發(fā)展到“熱切除”，其中單極電刀及低溫等離子是近年來“熱切除”的主要代表。傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)逐漸被低溫等離子及動力吸切器切除腺樣體所取代。近年來，鼻內(nèi)鏡發(fā)展迅速，從高清過渡到超高清設(shè)備，現(xiàn)在的4K與3D內(nèi)鏡為手術(shù)提供了良好的視野。本文對比分析鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除扁桃體及腺樣體與鼻內(nèi)鏡下扁桃體電切術(shù)和腺樣體吸切術(shù)的療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇就診于本科需切除扁桃體及腺樣體的患兒80 例。主要癥狀為睡眠時(shí)打鼾、憋氣、張口呼吸、鼻塞和清嗓子等。其中，觀察組（n=40）行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除扁桃體及腺樣體，女12 例，男28例，年齡3～15歲，平均6.97歲；雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大1例，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大23例，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大16例，電子鼻咽鏡下判斷腺樣體Ⅱ度肥大11例，腺樣體Ⅲ度肥大27 例，腺樣體Ⅳ度肥大2 例；慢性鼻-鼻竇炎8 例，變應(yīng)性鼻炎2 例。對照組（n=40）行鼻內(nèi)鏡下電切扁桃體和腺樣體吸切，女11 例，男29例，年齡3～10歲，平均6.10歲；雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大1例，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大28例，雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大11 例，電子鼻咽鏡下判斷腺樣體Ⅱ度肥大12例，腺樣體Ⅲ度肥大22例，腺樣體Ⅳ度肥大6例；慢性鼻-鼻竇炎12 例，鼻中隔偏曲2 例，變應(yīng)性鼻炎1例。所有患兒在外院或本院保守治療后臨床癥狀無緩解，甚至加重。入院常規(guī)檢查凝血功能、肝腎功能、胸片、心電圖、免疫功能和尿常規(guī)。有的患兒已在本院門診或外院完成鼻咽鏡檢查，剩余的患兒入院后行鼻咽鏡檢查，部分行鼻咽部CT檢查。兩組患兒年齡、扁桃體腫大分度和腺樣體肥大分度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of general data between the two groups （±s）

表1 兩組患兒一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of general data between the two groups （±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=40）年齡/歲6.97±2.54扁桃體腫大分度2.12±0.40腺樣體肥大分度2.85±0.66對照組（n=40）t值P值6.10±1.53 1.79 0.082 2.25±0.49 1.22 0.230 2.78±0.53 0.48 0.628

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 采用螺紋管經(jīng)口氣管插管，吸入及靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)。插管成功后取平臥位，肩下墊薄枕，頭后仰。術(shù)者坐于患兒頭前方，使用德國STORZ 0°鼻內(nèi)鏡，顯示器位于患兒左側(cè)方，術(shù)者或助手在顯示屏直視下以戴維氏半開口器打開口腔，把舌體推移至左側(cè)，先暴露右側(cè)扁桃體，助手位于患兒左側(cè)，一手持鼻內(nèi)鏡顯露術(shù)野，另一手持吸引器及時(shí)吸出電刀產(chǎn)生的煙霧、口腔分泌物和出血。單極電刀功率一般為15～18 W，選擇凝切模式，用塑料套保護(hù)電刀頭端，以免誤傷鄰近組織。用扁桃體剝離子暴露扁桃體上極，切開表面黏膜和腭舌弓近扁桃體中上極游離緣黏膜，顯露扁桃體上極，再用血管鉗夾持右側(cè)扁桃體上極，向中線牽拉，暴露扁桃體被膜，用單極電刀沿扁桃體被膜切除，自上而下完整切除扁桃體，注意保護(hù)腭舌弓及腭咽弓黏膜，盡量保證前后弓完整性。發(fā)現(xiàn)暴露的血管可提前電凝止血，對較粗的血管進(jìn)行縫扎，切除扁桃體后經(jīng)口咽腔倒入涼蒸餾水，以降低扁桃體窩溫度。同樣方法切除左側(cè)扁桃體。經(jīng)一側(cè)鼻腔導(dǎo)入一次性導(dǎo)尿管，拉起軟腭后，固定導(dǎo)尿管，暴露鼻咽腔，70°鼻內(nèi)鏡下利用動力系統(tǒng)吸切器切除肥大腺樣體，用棉球壓迫止血，待出血停止，觀察鼻咽部有無腺樣體殘留，若有鼻咽部出血，采用電凝止血。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用螺紋管經(jīng)口氣管插管，吸入及靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)。插管成功后取平臥位，肩下墊薄枕，頭后仰。術(shù)者坐于患兒頭前方，使用德國STORZ 0°鼻內(nèi)鏡，顯示器位于患兒腳側(cè)。術(shù)者或助手在顯示屏直視下以戴維氏半開口器打開口腔，把舌體推移至左側(cè)，先暴露右側(cè)扁桃體；助手位于患兒左側(cè)，手持鼻內(nèi)鏡顯露術(shù)野，用扁桃體剝離子暴露扁桃體上極，邦士等離子刀（型號：401，電切模式功率為7 W，電凝模式功率為3 W）依次切開扁桃體上極表面黏膜和腭舌弓近扁桃體中上極游離緣黏膜，顯露扁桃體上極，再用血管鉗夾持右側(cè)扁桃體上極，向內(nèi)側(cè)牽拉，暴露扁桃體被膜，用等離子刀沿扁桃體被膜自上而下完整切除扁桃體，注意保護(hù)腭舌弓、腭咽弓黏膜和前后弓完整性。發(fā)現(xiàn)暴露的血管可提前電凝止血，對較粗的血管進(jìn)行縫扎，鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察術(shù)腔，及時(shí)處理可疑出血。同樣的方法切除左側(cè)扁桃體。經(jīng)一側(cè)鼻腔導(dǎo)入一次性導(dǎo)尿管，拉起軟腭后，固定導(dǎo)尿管，暴露鼻咽腔，70°鼻內(nèi)鏡下利用等離子刀自下而上、由淺到深逐步切除肥大的腺樣體，接近后鼻孔腺樣體時(shí)需掰彎等離子刀頭的前端，若有鼻咽部出血，采用等離子電凝止血。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中和術(shù)后情況 觀察兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血和白色偽膜脫落情況。

1.3.2 術(shù)后疼痛情況 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）判斷術(shù)后6、24、48 和72 h局部疼痛程度。

1.3.3 治療效果 治愈：患兒夜間打鼾、張口呼吸和憋氣等癥狀消失；好轉(zhuǎn)：癥狀較術(shù)前減輕，有打鼾，或無憋氣、鼾聲減弱；無效：患者癥狀無改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和疼痛評分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組患兒手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對照組扁桃體窩白色偽膜脫落時(shí)間較實(shí)驗(yàn)組短，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。兩組患兒均無術(shù)后出血。

表2 兩組患兒術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患兒術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups （±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=40）手術(shù)時(shí)間/min 36.80±3.11術(shù)中出血量/mL 12.73±3.05白色偽膜脫落時(shí)間/d 11.65±1.28對照組（n=40）t值P值41.15±6.08 4.80 0.000 33.58±5.87 18.37 0.000 9.30±1.29 8.23 0.000

2.2 兩組患兒術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較

兩組患兒術(shù)后6 h開始出現(xiàn)疼痛并逐漸加重，于術(shù)后24～48 h達(dá)到高峰，之后疼痛逐漸減輕。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6、24、48和72 h VAS評分明顯低于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患兒術(shù)后療效比較

兩組治療無效患兒均屬于肥胖者，其中2例合并鼻竇炎。實(shí)驗(yàn)組治愈30例，好轉(zhuǎn)9例，無效1例，對照組治愈25 例，好轉(zhuǎn)12 例，無效3 例，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組患兒術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS at postopertaive time point between the two groups （score，±s）

表3 兩組患兒術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS at postopertaive time point between the two groups （score，±s）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=40）術(shù)后6 h 2.05±0.50術(shù)后24 h 2.62±0.54術(shù)后48 h 2.50±0.55術(shù)后72 h 1.90±0.44對照組（n=40）t值P值4.30±0.61 17.60 0.000 5.23±0.62 20.29 0.000 5.22±0.70 19.03 0.000 4.05±0.50 20.54 0.000

表4 兩組患兒術(shù)后療效比較 例（%）Table 4 Comparison of postoperative efficacy between the two groups n（%）

3 討論

本研究中，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間較對照組短、術(shù)后疼痛較對照組輕，且術(shù)中出血量明顯少于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后出血是扁桃體及腺樣體手術(shù)常見的并發(fā)癥，但本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血，可能與病例數(shù)量有限相關(guān)。張步勇等[1]報(bào)道了188 例低溫等離子刀扁桃體腺樣體切除術(shù)，術(shù)后出血率為2.1%，均為扁桃體出血，無腺樣體切除術(shù)后出血。原發(fā)性扁桃體出血往往是術(shù)中止血不徹底，繼發(fā)性出血可能與扁桃體切除后創(chuàng)面暴露、進(jìn)食及吞咽運(yùn)動時(shí)摩擦創(chuàng)面有關(guān)。

近年來，鼻內(nèi)鏡已在臨床上廣泛應(yīng)用，鼻科手術(shù)也取得顯著的進(jìn)展，臨床上逐漸從傳統(tǒng)根治手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ苄允中g(shù)，為鼻竇炎患者的治療提供了更多的選擇，也進(jìn)一步將手術(shù)范圍擴(kuò)展至眶尖、顱底、眶內(nèi)和頜面[2]。鼻內(nèi)鏡為手術(shù)提供了廣闊和清晰的視野，在咽部手術(shù)中主要應(yīng)用于鼻咽部[3-5]，也可應(yīng)用于咽旁間隙腫瘤[6-7]和口咽腫瘤。本文與NAKAYA等[8]觀點(diǎn)一致，內(nèi)鏡輔助下扁桃體切除術(shù)可減少周圍組織損傷，且清晰度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，便于觀察可疑的出血點(diǎn)或血管。

預(yù)防扁桃體術(shù)后原發(fā)性出血的關(guān)鍵是術(shù)中發(fā)現(xiàn)潛在出血部位并徹底止血，盲目的電凝或縫扎可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛加重[9]。扁桃體等離子切除或單極電刀切除時(shí)可能損傷血管壁，出現(xiàn)延遲性出血。林榮志等[10]報(bào)道，鼻內(nèi)鏡檢查扁桃體術(shù)腔能有效降低術(shù)后原發(fā)性出血的發(fā)生概率。

扁桃體等離子切除術(shù)工作溫度為60～70℃[11]，對周圍組織熱損傷小。等離子刀在操作過程中可邊凝邊切邊吸，所以等離子刀頭一般較大。喉用等離子刀頭雖然較小，但術(shù)中容易堵塞刀頭。等離子處理扁桃體上極時(shí)，因?yàn)榈入x子刀頭較大，容易損傷腭舌弓黏膜。單極電刀的切割和電凝效果較好，電刀刀頭小，可行精細(xì)分離，且價(jià)格低廉，適用于各級醫(yī)院，但易產(chǎn)生煙霧影響術(shù)野，術(shù)中需要助手幫助吸煙。另外，單極電刀切割和電凝時(shí)不能在有水和分泌物的環(huán)境中工作，術(shù)中需助手幫助吸走水和分泌物，且電刀產(chǎn)生的熱損傷大，易產(chǎn)生焦痂。

有研究[12]表明，醫(yī)生通過觸診無法評估殘留的腺樣體，而使用鼻咽內(nèi)鏡可評估腺樣體切除術(shù)的完整性。JUNEJA 等[13]指出，內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)較動力切吸器的手術(shù)時(shí)間短、出血量少，且能完全切除腺樣組織。有文獻(xiàn)[14]報(bào)道，在50 例等離子切除腺樣體的患者中，92.0%的患者術(shù)中出血量非常少，較吸切器切除組明顯減少，且手術(shù)時(shí)間明顯縮短，但兩組術(shù)后疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本文結(jié)果一致。另外，吸切器切除腺樣體后需壓迫或電凝止血，止血時(shí)間較長，嚴(yán)重時(shí)需填塞膨脹海綿壓迫止血。劉學(xué)軍等[15]報(bào)道，鼻內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子消融術(shù)可減小手術(shù)創(chuàng)傷、緩解術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡技術(shù)也得到了快速的發(fā)展。鼻內(nèi)鏡下切除扁桃體及腺樣體可明顯改善手術(shù)視野，并有利于精細(xì)操作和教學(xué)。早期存在主刀與助手配合、器械與鼻內(nèi)鏡“打架”等問題，在熟練掌握操作技術(shù)后都能解決。筆者發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡下扁桃體切除有助于助手訓(xùn)練鼻內(nèi)鏡持鏡手感，明顯提高助手在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的持鏡熟練程度。在鼻內(nèi)鏡高清的手術(shù)視野下，沿扁桃體包膜間隙進(jìn)行手術(shù)，可縮短消融時(shí)間和避免不必要的電凝止血，從而減少術(shù)后術(shù)腔偽膜厚度及降低出血概率。本文沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血的情況，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，且術(shù)后飲食指導(dǎo)也很重要，一般建議患兒術(shù)后流質(zhì)或半流質(zhì)飲食2周，避免咽部肌肉劇烈運(yùn)動，包括大聲說話和咳嗽等。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除扁桃體及腺樣體在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后疼痛方面均明顯優(yōu)于鼻內(nèi)鏡下扁桃體電切術(shù)與腺樣體吸切術(shù)，實(shí)驗(yàn)組偽膜脫落時(shí)間較對照組長，但不影響手術(shù)效果，值得臨床應(yīng)用推廣。