三鏡聯合“一步法”與ERCP/EST聯合LC在膽總管結石合并膽囊結石治療中的對照分析*

王財慶，莊端明，陳功

（南京市鼓樓醫院高淳分院1.普外科；2.消化內科，江蘇 南京211300）

膽石癥是臨床常見的一種膽道系統病變，包含膽囊結石、膽總管結石等，罹患人群中女性患者居多[1]。在既往研究中已有學者指出，膽石癥的發病率為6.00%，國內該病患者超過6 000 萬人，其中超過10.00%的患者同時存在多種結石，其中又以膽總管結石合并膽囊結石最為常見[2]。手術是治療膽總管結石合并膽囊結石的有效方式，既往治療該病時，多行開腹手術治療，但此種手術方式存在創面大、術后疼痛劇烈和術后并發癥多等缺陷。近年來，隨著微創技術的快速發展，內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）、內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術 （endoscopic sphincterotomy，EST） 聯合腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已開始廣泛應用于臨床，由于其微創、術后并發癥少，受到了患者及醫師的青睞[3-4]。改良三鏡聯合“一步法”即腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡三鏡聯合一次性治療膽總管結石合并膽囊結石，是治療該病的一種新術式，目前國內開展較少。本研究分別使用三鏡聯合“一步法”與ERCP/EST聯合LC對膽總管結石合并膽囊結石患者進行治療，探討兩種手術方式的療效差異?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月-2019年8月收治的72 例膽總管結石合并膽囊結石患者作為研究對象，所有患者以隨機數表法分為觀察組與對照組，每組36 例。本研究開展之初上報我院倫理委員會，獲得批準后進行。兩組患者性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）和結石直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①所有患者入院后接受B超、磁共振胰膽管造影檢查，診斷為膽總管結石合并膽囊結石[5-6]；②年齡18～65 歲；③膽總管直徑＞1.1 cm；④患者均滿足手術指征；⑤患者確診后由護理人員詳細講解本研究的過程與目的，患者與家屬均同意參與本研究，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of basic data between the two groups

1.2.2 排除標準 ①存在手術禁忌證；②既往有十二指腸及肝膽系統手術史；③近3個月內有重大外科手術史，身體機能較差，對手術不耐受者；④存在嚴重心、肝、腎功能障礙或惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 行三鏡聯合“一步法”治療。患者在外科全麻下行LC。首先結扎膽囊管遠端，行膽囊切除，根據膽總管內結石的大小及膽囊頸管的寬度，術中分別采取PENTAX 膽道鏡（EPM-3500）經膽囊頸管取石或行Stryker 腹腔鏡（1288HD）下膽總管切開探查術。對于膽囊頸管較寬且膽總管結石＜1.0 cm者，直接在腹腔鏡下向經球囊擴張過的膽囊頸管插入膽道鏡，行膽道鏡網籃取石；而對于膽總管較大結石或膽囊頸管纖細無法經膽囊頸管取石者，行膽總管切開術，置入膽道鏡探查及取石網籃取石。膽道鏡檢查膽總管下端通暢、無結石殘留后，自膽道鏡工作孔經膽囊頸管置入黃斑馬導絲，順行插至膽總管，經過十二指腸乳頭至降部腸腔內，術中將Olympus十二指腸鏡（TJF-260v）插至乳頭開口處，以圈套器套取穿出乳頭的黃斑馬導絲親水頭端，緩慢從內鏡工作孔道拉出，沿導絲置入鼻膽引流管，膽道鏡確定鼻膽引流管頭端位置，推注少量無菌生理鹽水確定鼻膽引流管無打褶后，退出十二指腸鏡。對于膽總管切開探查術者，行膽總管Ⅰ期縫合，無需留置T管，患者術后均保留鼻膽引流管引流。見圖1。

1.3.2 對照組 行ERCP/EST聯合LC治療?；颊咴谌楹筮x擇左側臥位，隨后行ERCP。醫師明確結石的大小、位置和數量等信息后，以乳頭刀于膽總管左上方11 點或12 點處行EST，切口長度依據乳頭基本形態與結石大小確定，切口約為1.0～1.5 cm，做出切口后，使用內鏡網籃取石（結石直徑＜1.0 cm），若患者結石較大（結石直徑≥1.0 cm），則機械碎石后取出。結石取出后再次行ERCP，確保結石取凈、膽總管通暢，待患者結石取凈、無出血現象后放置鼻膽管，行抗感染、抗炎治療。ERCP術后3和24 h行血、尿淀粉酶及血常規檢查，待復常后常規行LC 手術。見圖2。

圖1 觀察組術中圖像Fig.1 Intraoperative images of the observation group

1.4 觀察指標

①比較兩組患者圍術期相關臨床指標，統計兩組患者術中出血量、術后排便時間、住院時間、醫療費用、結石清除率和中轉開腹率等各項信息；②比較兩組患者術后不同時點疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[7]，分別在兩組患者手術結束后6、12、24 和48 h 評估。評估工具為10.0 cm 滑動游標尺，兩端分別為0 分（無疼痛）和10 分（劇烈疼痛），評估時患者面對無刻度面滑動標尺，醫師依據刻度評估患者疼痛程度，患者滑動3 次后取均值，得分越高，患者疼痛越嚴重；③比較兩組患者術后并發癥發生情況。

圖2 對照組術中圖像Fig.2 Intraoperative images of the control group

1.5 統計學方法

選用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關臨床指標比較

兩組患者均成功完成手術。觀察組術中出血量、術后排便時間、住院時間和醫療費用明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者結石清除率、中轉開腹率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后不同時點VAS評分比較

兩組患者術后不同時點VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

本研究中共出現13 例并發癥，經積極治療后好轉。觀察組術后并發癥總發生率8.33%明顯低于對照組27.78%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者圍術期相關臨床指標比較Table 2 Comparison of perioperative clinical indicators between the two groups

表3 兩組患者術后不同時點VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores at different time points after operation between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者術后不同時點VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores at different time points after operation between the two groups （score，±s）

組別觀察組（n=36）6 h 4.16±1.24 12 h 3.03±0.82 24 h 2.41±0.51 48 h 1.45±0.33對照組（n=36）t值P值4.21±1.23 0.17 0.864 3.11±0.83 0.41 0.682 2.27±0.56 1.11 0.271 1.54±0.37 1.09 0.280

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 例（%）Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

3 討論

膽總管結石合并膽囊結石在臨床上十分常見。目前，臨床上針對該疾病的治療已較為完善，但隨著我國生活條件的改善，患者對醫療的需求不斷提高，微創治療、精準治療已成為外科治療的目標[8-9]。隨著微創技術的普及，膽總管結石合并膽囊結石的治療模式已經由傳統的開腹手術轉為腹腔鏡與內鏡結合的治療方式，即LC 聯合EST。臨床治療時，LC 聯合EST手術分為兩步開展，先行ERCP+EST 膽管取石擇期再行LC，或先行LC 切除膽囊擇期行ERCP+EST 膽管取石。為探索更為高效、安全、微創的治療方法，筆者采用腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡三鏡聯合“一步法”，一次性治療膽總管結石合并膽囊結石，為該疾病的治療提供臨床依據。

本研究顯示，觀察組術中出血量、術后排便時間、住院時間和醫療費用明顯少于對照組，但兩組結石清除率、中轉開腹率比較，差異無統計學意義。由此可見，三鏡聯合“一步法”與ERCP/EST聯合LC治療膽總管結石合并膽囊結石均可獲得較好的結石清除效果，相比之下，三鏡聯合“一步法”具有術后恢復快、患者經濟壓力小的優勢。ERCP/EST聯合LC是治療膽總管結石合并膽囊結石的常用術式，其臨床治療效果確切，國內外已有較多學者[10-14]報道。三鏡聯合“一步法”使用腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡一次性對患者進行治療，能夠在腹腔鏡的輔助下顯示清晰的視野，可避免不必要的組織損傷，從而減少術中出血量、確保清除結石效果，更有利于患者術后恢復。同時，三鏡聯合能夠在術中使用腹腔鏡完成膽總管切開，利用膽道鏡觀察結石的位置，更有利于取石，從而確保結石有效清除。呂富靖等[15]在三鏡聯合的研究中指出，三鏡聯合治療膽總管結石合并膽囊結石能縮短患者住院時間，患者術后恢復快，與本研究中觀察組術后排便時間、住院時間短這一結論相一致。

本研究中，兩組患者術后6、12、24和48 h VAS評分比較，差異均無統計學意義，可見三鏡聯合“一步法”治療膽總管結石合并膽囊結石同樣具有微創的優點。三鏡聯合治療膽總管結石合并膽囊結石具有操作范圍小、切口少、創面小的特點，微創優勢明顯，且術中腹腔鏡能夠為手術提供清晰的視野，能夠避免手術對其他組織產生損傷[16]。因此，觀察組術后VAS評分與對照組無差異。

觀察組術后并發癥總發生率8.33%明顯低于對照組27.78%，提示實施三鏡聯合“一步法”治療膽總管結石合并膽囊結石能夠降低術后并發癥發生率。筆者分析具體原因如下：三鏡聯合“一步法”治療過程中，導絲經膽道鏡順行插至膽總管，再越過乳頭至十二指腸降部腸腔，能夠減少對十二指腸乳頭的刺激，且該方法可一次性取凈膽管結石，有效切除膽囊，并保留了Oddi括約肌的完整性，也避免了因放置T管帶來的T管脫落、膽漏和感染等并發癥，從而降低并發癥總發生率。與石鑫等[17]研究結果相符。

綜上所述，三鏡聯合“一步法”與ERCP/EST 聯合LC 均可用于膽總管結石合并膽囊結石的治療，且能夠獲得較好的結石清除效果，術后疼痛輕微；三鏡聯合“一步法”治療該病，患者術后恢復快，并發癥發生率低，患者經濟負擔輕，具有較高的臨床應用價值。