結直腸息肉伴高級別瘤變內鏡下切除術后復發因素的分析＊

林園園，何潔，李小華，楊芳，曾建國，賴圳賓，陳婷婷，熊文凌，李寶美，羅忠金

（廈門醫學院附屬第二醫院 消化內科，福建 廈門361021）

結直腸息肉是一種常見的腸道疾病，包括腺瘤、增生性息肉和錯構瘤等[1]，其中結直腸腺瘤被認為是結直腸黏膜的癌前病變，經過10～15年可逐步進展為結直腸癌[2]。腸鏡檢查可及時發現結直腸息肉并予以內鏡下治療，從而切斷結直腸黏膜由腺瘤向癌變發展的過程，明顯降低結直腸癌的發生風險[3]，特別是對于伴有高級別瘤變的結直腸息肉病灶，內鏡下治療可以防止病灶繼續進展成浸潤癌[4]。但結直腸息肉內鏡切除術后的患者，較無結直腸息肉和腫瘤病史的普通人群更易再發結直腸息肉、腺瘤和癌變。以往研究發現，結直腸腺瘤內鏡切除后2～5年內腺瘤的復發率可達20.0%～50.0%，甚至更高[5-6]，并且約0.3%～0.9%的患者可出現結直腸癌，即“間歇癌”[7-8]。因此，結直腸息肉切除術后需進行內鏡監測隨訪。以往的研究多針對結直腸腺瘤切除術后復發的分析，對于伴有高級別瘤變的結直腸息肉切除術后復發的情況，研究相對較少。本研究選取結直腸息肉伴高級別瘤變行內鏡下切除術后的病例，統計術后原病灶處及結直腸其他部位息肉的復發情況，并分析相關危險因素，旨在為臨床監測和防治提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年7月-2017年3月本院67 例結直腸息肉伴高級別瘤變行內鏡切除治療患者的臨床資料，術后均行腸鏡隨訪。其中，男36例，女31例，年齡22～78歲，平均（61.5±12.3）歲。所有檢查和治療均獲得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：①年齡≤18歲；②既往有結直腸切除術史、家族遺傳性息肉病、黑斑息肉綜合征、炎癥性腸病及浸潤性結直腸癌；③合并其他部位惡性腫瘤及血液系統疾病；④腸道準備不佳，影響觀察及操作；⑤病例資料不全；⑥未行完整腸息肉切除術或腸鏡隨訪結果不完整。

1.2 方法

所有患者術前檢查血常規、凝血功能和心電圖等，均無明顯異常。術前1周停用抗血小板聚集和抗凝等藥物。術前1 d無渣流質飲食，術前4 h口服復方聚乙二醇電解質散溶液行腸道準備。術中根據內鏡下分型，選擇圈套器高頻電切、內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）或內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）行內鏡下切除[9]。切除標本送病理檢查，診斷以術后病理為準。

1.3 觀察指標

記錄患者性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）[10]、吸煙史、飲酒史、息肉部位、大小、形態和數目。吸煙史為平均每天吸煙≥5 支，累計1年以上；飲酒史為平均每天攝入酒精量≥50 g，累計1年以上；息肉部位分為近端結腸（橫結腸、升結腸和盲腸）和遠端結直腸（直腸、乙狀結腸和降結腸）；息肉大小通過腸鏡觀察，以活檢鉗為標尺測量直徑。

1.4 術后隨訪

術后3、6、12、24 和36 個月復查腸鏡。所有患者隨訪3年以上，記錄術后息肉復發及病理情況等相關信息，原有切除部位復發的息肉及其他部位新發的息肉，均視為息肉復發。3年內首次復發息肉的患者計為1 例，多次復發息肉的患者仍計為1 例，復發息肉的病理統計以最高級別的病理變化為準。

1.5 統計學方法

選用SPSS 22.0軟件分析數據，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗及連續校正χ2檢驗；單因素分析中P＜0.05的因素納入影響息肉復發的多因素Logistic回歸分析，采用相對危險度（值）及95%置信區間（CI）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后隨訪和復發情況

67 例患者均完成3年的隨訪。見圖1。術后第2年新發結直腸息肉復發率較第1年高，但兩者比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后第3年新發結直腸息肉復發率較第1年明顯升高（P＜0.05），術后第2年與第3年新發息肉復發率比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。見表1。術后3年息肉累計復發率為41.8%（28/67），其中增生性息肉11 例，管狀腺瘤6例，鋸齒狀腺瘤2例，管狀絨毛狀腺瘤（伴高級別瘤變1 例）4 例和絨毛狀腺瘤（伴高級別瘤變4 例）5例。術后1年內無息肉伴高級別瘤變發生，5 例高級別瘤變發生在術后的1～3年，術后3年高級別瘤變累計復發率為7.5%。術后3年隨訪期間無結直腸癌變病例的發生。

圖1 術后3年復發情況Fig.1 Recurrence 3 years after operation

2.2 典型病例

結直腸息肉切除術后3年內有7 例患者存在多次復發的現象。典型病例見圖2。

表1 術后不同時間息肉復發率比較Table 1 Comparison of polyp recurrence rate in different time periods after operation

圖2 典型病例Fig.2 A typical case

2.3 術后復發的單因素分析

術后復發的單因素分析顯示，60 歲以下患者結直腸息肉復發率較低，而年齡較大的患者，息肉復發率（54.3%）更高（P＜0.05）；肥胖患者（BMI ≥25.0 kg/m2）息肉復發率（52.6%）較高（P＜0.05）；患者性別、吸煙及飲酒史與息肉復發無明顯相關（P＞0.05）。此外，較大息肉（直徑＞2.0 cm）復發率（54.3%）更高（P＜0.05）；多發性息肉切除術后復發率（58.6%）明顯高于單發性息肉（P＜0.05）；息肉的部位及形態與復發率無明顯相關（P＞0.05）。見表2。

2.4 術后復發的多因素分析

經單因素分析得知患者年齡、BMI、息肉大小和數目與術后復發密切相關，將這些因素納入多因素Logistic 回歸分析，排除影響因素后顯示，息肉數目是影響術后復發的獨立危險因素（=3.191，95%CI：1.056～9.641，P=0.040）。見表3。

表2 影響術后復發的單因素分析Table 2 The univariate analysis of recurrence after surgery

表3 影響術后復發的多因素Logistic回歸分析Table 3 The multivariable Logistic regression analysis of recurrence after surgery

3 討論

國外的研究及共識[8，11]認為，直徑＞1.0 cm、伴高級別上皮內瘤變、3個或更多息肉、含有絨毛狀結構的腺瘤為高危者，建議術后3年復查腸鏡，其他低危者術后5～10年復查腸鏡，而我國的專家共識[4]推薦：行結直腸黏膜高級別瘤變切除術的患者，術后3～6 個月復查腸鏡，并根據復查情況考慮后續復查時間是否適當延長。

本研究對結直腸息肉伴高級別瘤變行內鏡下切除術的67例患者進行隨訪發現，術后3年結直腸息肉的累計復發率為41.8%，其中術后第1年復發5 例，術后第2年新復發11例，術后第3年新復發12例，隨著時間的積累，術后第2 和3年新發息肉的發生率較第1年高，與以往的研究[5-7]結果一致。本研究中，高級別瘤變術后3年累計復發率為7.5%，與以往的研究[12]結果相似，且術后1年內未發現高級別瘤變病灶，5例復發的高級別瘤變均在術后1年之后的內鏡隨訪中發現。術后隨訪3年無結直腸癌的發生，這可能與本文隨訪時間短、入組病例較少有關。綜合本研究及以往的研究[5-7]結果，筆者認為，結直腸息肉伴高級別瘤變內鏡切除術后1年即存在高級別瘤變復發的可能，術后1年內發生間歇癌的風險較低。因本研究收集病例數較少，無法進行統計學分析。

以往的研究[13]表明，高齡者更易發生進展性結腸病變及增生性息肉，且年齡是結直腸腺瘤及進展性腺瘤切除術后復發的危險因素[7，14]。本研究中，伴高級別瘤變結直腸息肉的高齡患者（≥60 歲）術后息肉復發率更高，但多因素分析結果顯示年齡不是息肉復發的獨立危險因素。以往的研究[9，15]認為，肥胖是結直腸腺瘤術后復發的危險因素。本研究中，肥胖患者結直腸息肉伴高級別瘤變切除術后復發率更高，但多因素分析結果顯示肥胖不是息肉復發的獨立危險因素。此外，本研究顯示，性別、吸煙和飲酒均不是結直腸息肉伴高級別瘤變內鏡切除術后息肉復發的危險因素。而有研究[7，16-17]認為，男性是腺瘤復發的危險因素；還有研究[9，15]表明，吸煙和飲酒與術后復發相關；也有研究[7]報道，吸煙對于結直腸息肉切除術后復發的影響尚不明確。多數共識[8，11]并未將吸煙及飲酒列為術后復發的危險因素。

對于結直腸息肉的部位與復發的相關性，目前存在爭議。部分研究[7，16]表明，近端結腸腺瘤內鏡切除術后息肉復發的風險更高，可能是因為近端結腸息肉的生長方式不同于遠端結腸息肉，所以更易復發，也可能與近端結腸腺瘤容易漏診有關，因為腸道準備較差的部位常為近端結腸，易引起漏診，這并不是真正意義上的復發息肉。為排除漏診的影響，JI等[18]在內鏡切除術后，經短期（2個月內）腸鏡復查嚴格排除漏診后，篩選出128 例結腸腺瘤患者，隨訪35.1 個月，發現結腸腺瘤的復發與部位無明顯相關性，與文獻[17]報道一致。本研究單因素分析發現，近端結腸復發率（46.4%）高于遠端結腸及直腸，但兩者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。伴高級別瘤變結直腸息肉部位與復發的相關性尚不明確，但腸鏡復查時，應更仔細觀察近端結腸，避免漏診。

在以往的研究中，結直腸息肉大小是內鏡切除術后復發的危險因素，病灶直徑較大（1.0～2.0 cm）的患者，內鏡切除術后3年的息肉復發率明顯高于直徑較小的患者，且進展性腺瘤的復發率也明顯升高[7，19-20]。本研究單因素分析發現，直徑＞2.0 cm 伴高級別瘤變的結直腸息肉術后復發率（54.3%）較高（P＜0.05），但多因素分析顯示，病灶大小不是息肉復發的獨立危險因素。直徑＞2.0 cm病灶高級別瘤變的3年復發率高達11.4%，但由于病例數較少，無法統計分析相關性。

SEO 等[17]對917 例進展性結腸腺瘤患者術后隨訪28.5個月，單因素分析發現，側向發育型腺瘤原發病灶的局部復發率更高，但多因素分析結果顯示其不是復發的獨立危險因素，腺瘤原發病灶形態與異位腺瘤的復發率無相關性，與本研究結果一致。考慮為病灶形態只代表該病灶本身的生長特性，不代表該患者具有易復發的體質。

以往多數研究[7，9，19]均表明，結直腸息肉、腺瘤和進展性腺瘤復發的危險性與其數目相關。與本研究結果一致。

綜上所述，結直腸息肉伴高級別瘤變內鏡切除術后息肉的復發率較高，多數患者在術后1至2年復發，并隨著時間的延長，復發率逐步升高，而術后1年內結直腸高級別瘤變及癌變的發生率相對較小。息肉數目是伴高級別瘤變結直腸息肉切除術后息肉復發的獨立危險因素。但本研究仍存在樣本量較少的局限性，對于家族史、高血壓、幽門螺桿菌感染和高級別瘤變病灶的分塊切除等其他危險因素暫未涉及，且本研究為回顧性分析，存在一定的不足，有待今后大樣本量的前瞻性研究來證實。