經皮腎鏡聯合電子腎盂鏡或膽道鏡與軟鏡治療4cm內鹿角形結石的對比研究

郭小亮，周婷，肖小旺，劉曉惠

（1.長沙市中心醫院 泌尿外科，湖南 長沙410004；2. 中南大學湘雅醫院 護理部，湖南 長沙410008）

鹿角形結石具有取石復雜、術中風險高、術后殘石率高和易復發等特點。處理該類結石一直是廣大臨床醫師的研究熱點[1]。目前，經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）為指南推薦的首選治療方案[2-3]，但其并發癥發生率高達83.00%[4]，且存在平行盞結石難以單通道處理和多通道PNCL損傷大等缺點[5-6]。近年來，隨著輸尿管軟鏡碎石取石術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）和激光技術的快速發展，有學者[7]報道，應用RIRS 處理4 cm 內腎結石，能大幅減少手術創傷，預防術后并發癥，縮短平均住院日，但碎石效率略低。

本研究采用膀胱腎盂鏡或膽道鏡協同經皮腎鏡（雙鏡聯合）單通道處理4 cm 內的鹿角形腎結石，以期提高碎石效率，降低術后殘石率，并與同期采用RIRS 處理2～4 cm 鹿角形腎結石進行對比分析，為臨床治療4 cm 內鹿角形腎結石手術方式的選擇提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年12月-2018年12月203 例在中南大學湘雅醫院治療的4 cm 內鹿角形腎結石患者的臨床資料，由CT 掃描明確結石大?。▎伟l結石最長徑為4 cm內、多發結石最長徑加和為4 cm內），平均年齡（41.05±10.25）歲。其中，RIRS組81例，單通道（20F）膀胱腎盂鏡或膽道鏡協同經皮腎鏡雙鏡聯合治療組122 例。兩組患者年齡（P=0.356）、結石最長徑（P=0.841）、體重指數（body mass index，BMI）（P=0.090）和性別（P=0.979）等基線數據比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術方法

所有手術均由同一醫師完成。

1.2.1 RIRS 組 全身麻醉下，患者取截石位，使用8.0F 至9.5F 輸尿管鏡檢查術側輸尿管，上行至腎盂，留置Cook 光滑導絲。沿導絲放置內徑F12 Cook輸尿管擴張引導鞘，置入Olympus 電子輸尿管軟鏡。進鏡至腎盂，依次檢查各腎盞，鈥激光粉碎結石，較大石塊用Cook取石套籃取出。術畢再次檢查各腎盞，退鏡時檢查輸尿管全程，術后手術側常規留置輸尿管支架。

1.2.2 雙鏡聯合組 全身麻醉下，患者取截石位，經尿道輸尿管鏡下向手術側輸尿管逆行插入F4 輸尿管導管，留置氣囊導尿管?；颊吒母┡P位，彩超引導下，取腋后線至肩胛下角線第11至12肋間為穿刺點，由腎盞穹隆部穿刺，并用筋膜擴張器擴張至F20，并留置穿刺鞘，沿鞘置入腎鏡或輸尿管鏡，發現結石后，用鈥激光將結石擊碎，術中盡量避免改變通道角度碎石，以降低盞頸口撕裂風險。當結石難以觸及時，改用電子膀胱腎盂鏡或膽道鏡從F20通道進入各個腎盞碎石。術畢再次檢查各腎盞，退鏡時檢查輸尿管全程，術后手術側常規留置輸尿管支架。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中術后血紅蛋白變化、結石清除率（復查結石碎片≤4 mm）、術后并發癥和住院天數等。術后第4 周復查泌尿系CT 平掃，結石碎片＞4 mm 定義為結石殘留，顯示無殘石或結石殘塊＜4 mm 且無相關癥狀視為碎石完全。患者滿意度由第三方機構進行評價。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者一期結石清除率（P=0.000）、住院時間（P=0.000）和出院1 個月第三方滿意度調查評分（P=0.000）比較，差異均有統計學意義；而兩組患者手術時間（P=0.715）、并發癥發生率（P=0.742）和住院費用（P=0.084）比較，差異均無統計學意義。RIRS 組術后腰痛7 例，6 例予以止痛解痙抗感染、臥床休息后緩解，1例為輸尿管支架異位，予以膀胱鏡下重置輸尿管支架；術后發熱8例，均予以抗感染、降溫等對癥治療后，癥狀改善；1例出現輸尿管剝脫，留置輸尿管支架，此后6周未出現輸尿管狹窄；1 例出現輸尿管穿孔，因穿孔較大、外滲明顯，遂中轉開放手術，術后留置輸尿管支架6 周，隨訪6個月亦未出現輸尿管狹窄。雙鏡聯合組術后腰痛15例，多為傷口疼痛或輸尿管痙攣，均予以止痛解痙抗感染、臥床休息后緩解；術后發熱7例，均予以抗感染、降溫等對癥治療后，癥狀改善；術后出血6 例，3例予以補液，絕對臥床后痊愈，3例予以輸血治療，其中1 例介入栓塞治療，1 例中轉開放手術止血。兩組均無非計劃再次手術病例。見表2。

表2 兩組患者圍術期相關數據比較Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

3 討論

盡管PCNL為處理腎臟鹿角形結石的標準治療方案[8]，但其并發癥發生率高[4，8]，還同時存在平行盞結石難以單通道處理、多通道PNCL 損傷大等缺點[5-6]。隨著RIRS 的發展，有學者應用輸尿管軟鏡技術處理4 cm內腎結石，取得了較好的效果[9]。

RIRS 利用人體自然腔道作為手術入路，具有創傷小、恢復快和療效好等優勢，大大降低了手術創傷，能預防術后并發癥，進而縮短平均住院日[7，9]。本研究中，RIRS組平均住院日僅為3.72 d。由于受碎石效率所限，處理鹿角形腎結石需分期進行，且無石率低，本研究RIRS 組的一期結石清除率為66.67%。RIRS的碎石成功率很大程度上取決于下盞漏斗-腎盂間夾角（infundibulopelvic angle，IPA）。GEAVLETE等[7]發現，當IPA在30°～90°時，RIRS碎石成功率為74.30%，當IPA 小于30°時，RIRS 碎石成功率為0.00%。本研究顯示，RIRS組在住院時間方面具有明顯優勢，但在輸血和血紅蛋白下降等方面優勢并不明顯，且由于一期結石清除率較低，導致第三方滿意度較低。

雙鏡聯合有利于提高結石清除率，減少多通道穿刺損傷[10-11]。手術器械的改進，包括單通道（20F）、鈥激光、電子膀胱腎盂鏡或膽道鏡的應用，同樣提高了結石清除率。本研究顯示，雙鏡聯合技術一期結石清除率可達到88.52%（P=0.000），充分說明該技術在處理2～4 cm 鹿角型腎結石時具有高效性。且B 超引導下穿刺擁有定位準確、工作通道建立安全、創傷小和并發癥少等特點[12]。本研究中，雙鏡聯合組應用B 超引導下穿刺，122 例患者術中均安全有效地建立穿刺通道，相比于C臂引導下穿刺，手術人員和患者的射線暴露更少[13]。但相較RIRS 組而言，雙鏡聯合組創傷較大，平均住院日明顯延長（P=0.000）。但雙鏡聯合組一期清除率為88.52%，這使其第三方滿意度明顯提升（P=0.000），且住院費用與RIRS組比較，差異并無統計學意義。因此，術前與患者充分溝通，使患者了解不同術式治療2～4 cm鹿角形腎結石的利弊，有利于根據需求提高患者滿意度。

綜上所述，雙鏡聯合技術治療鹿角形腎結石具有結石一期清除率高和患者滿意度高的特點，而RIRS則具有術后恢復快的優勢，術者可以根據技術設備并結合患者自身條件，對2～4 cm鹿角形腎結石患者選擇個性化治療方案。