由外向內(nèi)法和前內(nèi)側(cè)入路法重建前交叉韌帶對(duì)骨隧道擴(kuò)大的影響

岐飛，劉陽(yáng)，孫學(xué)斌

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科中心，新疆 烏魯木齊830054）

骨隧道擴(kuò)大是指在術(shù)后影像學(xué)檢查中，發(fā)現(xiàn)股骨或脛骨骨隧道與術(shù)中鉆取相比有明顯擴(kuò)大和增寬[1]。有學(xué)者[2]認(rèn)為，骨隧道擴(kuò)大是影響手術(shù)效果的重要因素，但目前學(xué)術(shù)界對(duì)此爭(zhēng)議較大[3]。由外向內(nèi)法作為一種新的關(guān)節(jié)鏡前交叉韌帶重建股骨隧道鉆取方式受到了廣泛關(guān)注，但由外向內(nèi)法和經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路法對(duì)骨隧道擴(kuò)大程度的比較卻鮮有報(bào)道。本文旨在探討由外向內(nèi)法和前內(nèi)側(cè)入路法術(shù)后1年臨床預(yù)后的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2018年2月-2019年6月50例在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的患者資料，按就診順序平均分為由外向內(nèi)組（行由外向內(nèi)鉆取股骨隧道重建前交叉韌帶）和前內(nèi)側(cè)組（行經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路法鉆取股骨隧道），每組各25 例。其中，男32 例，女18 例，年齡18～48歲，平均（34.13±10.11）歲，病程為62～188 d，平均（116.50±65.22）d，左膝關(guān)節(jié)損傷22例，右膝關(guān)節(jié)損傷28 例。所有患者Lachman 試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)均為強(qiáng)陽(yáng)性，關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)前交叉韌帶完全斷裂，伴有或不伴有半月板損傷。

1.2 手術(shù)方案

所有患者均由同一位對(duì)關(guān)節(jié)鏡理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師主刀完成。行硬膜外麻醉，麻醉后患膝關(guān)節(jié)屈曲90°，選擇前內(nèi)、前外入路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡及輔助器械，借助C型臂利用四象限法對(duì)股骨隧道鉆孔位置進(jìn)行定位。骨隧道鉆取直徑均為8 mm，均使用單束保殘重建。所有患者均取自體腘繩肌腱編制前交叉韌帶移植物。

1.2.1 由外向內(nèi)組 由前外側(cè)進(jìn)入FlipCutter 股骨導(dǎo)向器（圖1），將尖端抵在股骨隧道鉆孔位置，最大限度屈曲膝關(guān)節(jié)，以5 mm 鉆頭由外向內(nèi)鉆透股骨（圖2）。助手對(duì)編制好的肌腱進(jìn)行直徑測(cè)量，C 型臂術(shù)中透視滿(mǎn)意后，使用與前交叉韌帶移植物直徑相等的空心鉆頭擴(kuò)大股骨隧道。

圖1 FlipCutter Ⅲ倒打鉆Fig.1 FlipCutter Ⅲdrill

圖2 由外向內(nèi)法建立ACL股骨隧道Fig.2 The ACL femoral tunnel was constructed by outside-in technique

1.2.2 經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路組 將脛骨導(dǎo)向器（Arthrex，美國(guó)）角度調(diào)整至43°，制備脛骨隧道并拉入移植物[4]，全范圍屈伸膝關(guān)節(jié)。使用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視，確認(rèn)移植物在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中等長(zhǎng)性良好，且和周邊解剖結(jié)構(gòu)無(wú)撞擊，再屈曲30°固定膝關(guān)節(jié)，將移植物完全拉入隧道，用帶袢鋼板妥善固定、拉緊，在脛骨隧道入口處擰入擠壓螺釘并固定，若覺(jué)得固定效果不佳，可加門(mén)型釘以達(dá)到雙重固定。

1.3 測(cè)量指標(biāo)

入院時(shí)囑患者填寫(xiě)Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分表并記錄。術(shù)后第2 天拔除引流管并行CT 檢查。依據(jù)FINK等[5]提出的骨隧道測(cè)量方法，結(jié)合CT的比例尺，對(duì)患者骨隧道直徑進(jìn)行測(cè)量：將隧道測(cè)量點(diǎn)分為入口處、入口1 cm 處、出口1 cm 處和出口處，取最大值作為術(shù)后骨隧道直徑測(cè)量值并記錄。術(shù)后12個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)時(shí)再次行膝關(guān)節(jié)CT檢查，依前述方法對(duì)骨隧道進(jìn)行測(cè)量，取最大值，并計(jì)算與術(shù)后骨隧道直徑測(cè)量值的差，即為骨隧道擴(kuò)大的寬度，測(cè)量3次取平均值。股骨隧道擴(kuò)大見(jiàn)圖3A。脛骨隧道擴(kuò)大見(jiàn)圖3B。囑患者再次填寫(xiě)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表，并與入院時(shí)Lysholm評(píng)分進(jìn)行比較。依據(jù)PEYRACHE等[6]的分級(jí)方法，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨隧道增寬的差值進(jìn)行分級(jí)，以x 代表寬度：正常：0 mm ≤x ＜2 mm；1 級(jí)：2 mm ≤x ＜4 mm；2級(jí)：4 mm ≤x ＜6 mm；3 級(jí)：x ≥6 mm；對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)骨隧道擴(kuò)大情況進(jìn)行分級(jí)。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng)

術(shù)后1年門(mén)診隨訪(fǎng)行CT 檢查，觀察骨隧道的變化和對(duì)應(yīng)的膝關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 26.0（IBM公司，美國(guó)）對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料（骨隧道擴(kuò)大直徑和兩組術(shù)后1年的Lysholm 評(píng)分）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)骨隧道擴(kuò)大的Lysholm 評(píng)分進(jìn)行比較，采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 ACL重建術(shù)后Fig.3 After ACL reconstruction

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1年骨隧道擴(kuò)大程度比較

術(shù)后1年發(fā)生骨隧道擴(kuò)大的患者共13 例。其中，8例為脛骨和股骨隧道都出現(xiàn)1級(jí)擴(kuò)大，1例為脛骨隧道出現(xiàn)2 級(jí)擴(kuò)大合并股骨隧道1 級(jí)擴(kuò)大，3 例為單純脛骨隧道1 級(jí)擴(kuò)大，1 例為股骨隧道2 級(jí)擴(kuò)大合并脛骨隧道1 級(jí)擴(kuò)大，無(wú)3 級(jí)和4 級(jí)擴(kuò)大。股骨隧道擴(kuò)大部位均在關(guān)節(jié)近端，脛骨隧道擴(kuò)大以界面擠壓螺釘固定處居多。兩組患者術(shù)后1年脛骨和股骨的骨隧道擴(kuò)大程度比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.40，P=0.300；Z=1.36，P=0.500）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者骨隧道擴(kuò)大直徑比較

手術(shù)后12 個(gè)月由外向內(nèi)組股骨隧道組擴(kuò)大（2.21±1.69） mm，較經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路組（1.54±1.14）mm 明顯增加，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.40，P=0.042）。手術(shù)后12 個(gè)月由外向內(nèi)組脛骨隧道擴(kuò)大（1.61±1.42）mm，經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路組（1.70±1.22）mm，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.78，P=0.047）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)后1年骨隧道擴(kuò)大程度比較 例Table 1 Comparison of the degree of bone tunnel enlargement 1 year after surgery between the two groups n

表2 兩組患者術(shù)后骨隧道擴(kuò)大直徑比較 （mm，±s）Table 2 Comparison of postoperative bone tunnel enlargement diameter between the two groups（mm，±s）

表2 兩組患者術(shù)后骨隧道擴(kuò)大直徑比較 （mm，±s）Table 2 Comparison of postoperative bone tunnel enlargement diameter between the two groups（mm，±s）

組別由外向內(nèi)組（n=25）股骨隧道變化2.21±1.69脛骨隧道變化1.61±1.42前內(nèi)側(cè)組（n=25）t值P值1.54±1.14 2.40 0.042 1.70±1.22 0.78 0.477

2.3 兩組患者Lysholm評(píng)分比較

2.3.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后比較 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1年Lysholm 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由外向內(nèi)組術(shù) 后1年Lysholm 評(píng)分為（96.73±3.92）分，較術(shù)前（53.98±9.46）分明顯升高，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-38.96，P=0.001）；經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路組術(shù)后1年Lysholm評(píng)分為（96.29±3.71）分，較術(shù)前（52.92±11.21）分明顯升高，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-26.94，P=0.000）見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后Lysholm評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of Lysholm score before and after surgery between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后Lysholm評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of Lysholm score before and after surgery between the two groups （score，±s）

組別由外向內(nèi)組（n=25）t值-38.96術(shù)前53.98±9.46術(shù)后1年96.73±3.92 P值0.001前內(nèi)側(cè)組（n=25）t值P值-26.49 52.92±11.21 1.30 0.200 96.29±3.71 1.25 0.227 0.000

2.3.2 骨隧道擴(kuò)大不同程度患者Lysholm 評(píng)分比較 骨隧道0 級(jí)擴(kuò)大患者Lysholm 評(píng)分為（96.51±3.89）分，1級(jí)擴(kuò)大患者為（94.89±3.47）分，2級(jí)擴(kuò)大患者為（92.21±0.59）分，3 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.30，P＞0.05）。

3 討論

本研究所有患者均行自體腘繩肌腱單束移植和相對(duì)保守的康復(fù)方案。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀完成，旨在探究不同股骨隧道鉆取方式引起的股骨隧道長(zhǎng)度和角度的不同，是否會(huì)引起骨隧道的擴(kuò)大。術(shù)后1年隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，兩種股骨隧道鉆取方式都可以引起骨隧道擴(kuò)大，股骨隧道擴(kuò)大與股骨隧道鉆取方式密切相關(guān)，兩種股骨隧道鉆取方式在術(shù)后1年的療效相近，且皆能達(dá)到滿(mǎn)意的臨床效果。

JACKSON 等[7]于1990年首次發(fā)現(xiàn)骨隧道擴(kuò)大的現(xiàn)象。之后有很多研究[8-11]指出，前交叉韌帶重建術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨隧道擴(kuò)大，其原因尚不明確，可能與生物或機(jī)械因素相關(guān)[3，12]。生物因素是指異體肌腱移植產(chǎn)生的免疫效應(yīng)、腱骨愈合過(guò)程中的缺血壞死、隧道鉆取過(guò)程中鉆頭和骨摩擦引起的熱損傷等；機(jī)械因素最常見(jiàn)的情況為移植物在骨隧道里的微動(dòng)摩擦，即雨刷效應(yīng)和蹦極效應(yīng)，此外還有骨隧道位置不佳、術(shù)后激進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練等。本研究中，由外向內(nèi)組患者股骨隧道擴(kuò)大直徑明顯大于經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路組，可能與由外向內(nèi)法較經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路法鉆取的股骨隧道更長(zhǎng)、帶袢鋼板懸吊的位置亦離關(guān)節(jié)面位置較遠(yuǎn)有關(guān)，但絕大多數(shù)患者骨隧道擴(kuò)大的程度較輕，不排除因納入患者較少引起的偏倚。

骨隧道擴(kuò)大是否會(huì)影響前交叉韌帶重建術(shù)的臨床療效，目前仍存在諸多爭(zhēng)議。有學(xué)者[13]研究認(rèn)為，骨隧道擴(kuò)大會(huì)對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和主觀感覺(jué)造成不良影響。CHIANG等[14]對(duì)前交叉韌帶重建患者進(jìn)行了2年的隨訪(fǎng)，認(rèn)為骨隧道擴(kuò)大和移植物的松弛無(wú)必然聯(lián)系。但PEYRACHE等[6]認(rèn)為，骨隧道擴(kuò)大為前交叉韌帶重建術(shù)后的并發(fā)癥，是移植物失效的先兆。WEBSTER 等[15]指出，前交叉韌帶重建術(shù)后，骨隧道的擴(kuò)大致使移植物和骨隧道愈合不良，破壞了移植物止點(diǎn)結(jié)構(gòu)的完整性，直接導(dǎo)致移植物松弛。本文對(duì)患者的骨隧道擴(kuò)大情況進(jìn)行了分級(jí)，且所有患者都填寫(xiě)了Lysholm 評(píng)分表，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，骨隧道擴(kuò)大1 級(jí)和2級(jí)的患者與非骨隧道擴(kuò)大患者的Lysholm 評(píng)分差異不明顯。筆者推測(cè)，這可能與出現(xiàn)骨隧道擴(kuò)大的患者總數(shù)較少引起偏倚有關(guān)，而且即使出現(xiàn)了骨隧道擴(kuò)大的情況，患者仍然對(duì)手術(shù)滿(mǎn)意，所以使得差異并不明顯。有學(xué)者[16]認(rèn)為，骨隧道擴(kuò)大和臨床療效關(guān)系不大，與本研究結(jié)果基本一致。筆者認(rèn)為：骨隧道擴(kuò)大的發(fā)生、持續(xù)時(shí)間、擴(kuò)大部位和擴(kuò)大程度等，都可能影響前交叉韌帶重建術(shù)的預(yù)后，找到準(zhǔn)確的股骨和脛骨隧道定位點(diǎn)、確定鉆孔方式、選擇合適的移植物和相應(yīng)的固定方式、術(shù)后良好有效的康復(fù)治療方案均可有效預(yù)防骨隧道擴(kuò)大。

本研究的創(chuàng)新之處：①探討了由外向內(nèi)法和經(jīng)髕骨下前內(nèi)側(cè)入路鉆取股骨隧道對(duì)股骨和脛骨隧道擴(kuò)大的影響，結(jié)果顯示，由外向內(nèi)法術(shù)后1年造成骨隧道擴(kuò)大的概率比前內(nèi)側(cè)入路高，為前交叉韌帶重建股骨隧道鉆取方式的選擇提供了臨床參考，具有一定的臨床意義；②根據(jù)Lysholm 評(píng)分，筆者認(rèn)為，兩種股骨隧道鉆取方式均能在術(shù)后1年達(dá)到良好的預(yù)后，且骨隧道擴(kuò)大對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響并不明顯，本研究為骨隧道擴(kuò)大是否可以影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能提供了相關(guān)參考依據(jù)。

本研究亦有不足：①未能進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，兩種股骨隧道鉆取方式的遠(yuǎn)期效果是否影響膝關(guān)節(jié)功能尚未可知；②患者體位和CT 層面并不能?chē)?yán)格保持一致，所以在測(cè)量層面做到完全相同較為困難；③總樣本量較少，可能會(huì)產(chǎn)生偏倚；④患者出院后1年的活動(dòng)類(lèi)型和活動(dòng)量無(wú)法嚴(yán)格保持一致，可能會(huì)影響骨隧道的擴(kuò)大；⑤本院尚無(wú)KT-1000關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x，無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量術(shù)后1年兩組患者的脛骨前移程度；⑥患者在初期實(shí)驗(yàn)分組時(shí)未采用隨機(jī)法，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生選擇性偏倚。

綜上所述，合理的手術(shù)方案、熟練的手術(shù)技術(shù)和恰當(dāng)?shù)男g(shù)后康復(fù)方案是確保前交叉韌帶重建術(shù)后臨床效果的有力保證。本研究從手術(shù)方案入手，探討由外向內(nèi)法和前內(nèi)側(cè)入路法對(duì)術(shù)后骨隧道擴(kuò)大的影響和骨隧道擴(kuò)大對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響，結(jié)果表明，由外向內(nèi)法在術(shù)后中期更容易造成骨隧道擴(kuò)大，但術(shù)后1年Lysholm 評(píng)分與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究仍有一定的局限性，尚需大樣本、多中心的隨機(jī)臨床對(duì)照和長(zhǎng)周期的隨訪(fǎng)觀察來(lái)評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期預(yù)后。