阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者自動正壓通氣治療壓力值的影響因素分析

張思穎，魯垚皓，廖金萍，況九龍，何麗蓉

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）表現為睡眠時由于上氣道坍陷導致夜間反復低氧、睡眠結構紊亂，可繼發心腦血管、代謝系統等全身性疾病[1-2]，嚴重影響患者生活質量。目前，針對OSAHS的治療仍以持續正壓通氣（CPAP）呼吸機治療為主[3]，CPAP可以減輕OSAHS的嚴重程度[4]，其治療壓力值的設定一般根據整夜人工滴定或自動正壓通氣（Auto-PAP）進行機器滴定，前者由于過程繁瑣臨床應用較少，后者因操作簡單，治療效果好，已經逐漸成為大多數OSAHS疾病的治療手段，常采用其90%治療壓力值（P90）為患者的治療值。此前我國學者對OSAHS患者治療壓力值的相關研究很少，多照搬外國的研究結論公式，并不適宜中國人群[5]。本文旨在研究P90與患者身體指標、多導睡眠監測（PSG）等參數之間的關系，歸納P90預測值的回歸函數。

1 資料與方法

選取2018年1月至2019年6月于南昌大學第二附屬醫院睡眠呼吸監測室就診的符合診斷標準的OSAHS患者101例，所有患者均行CPAP呼吸機壓力滴定。其中男性79例，女性22例，平均年齡（51.6±12.7）歲。93例患者伴有不同程度的打鼾、白天嗜睡、乏力癥狀；8例患者無相關伴隨癥狀。所有入選患者均排除慢性支氣管炎、支氣管哮喘等肺部基礎疾病，均能配合壓力滴定治療以及治療后隨訪。

診斷標準：OSAHS的診斷標準參照《OSAHS診治指南》（2011年修訂版）[6]。納入標準：（1）經過PSG檢查符合上述指南診斷標準患者；（2）呼吸暫停指數（AHI）＞15次/h，即中重度OSAHS患者；或輕度OSAHS（5次/h ≤AHI ≤15次/h ）伴有典型白天嗜睡、高血壓、2型糖尿病等并發癥患者；（3）于我科行自動調壓模式的持續氣道正壓通氣治療（Auto-CPAP，APAP），并順利完成壓力滴定患者。排除標準：（1）單純鼾癥、肥胖低通氣患者以及輕度OSAHS不伴有日間癥狀及并發癥患者；（2）P90≥15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），單水平呼吸機無法滿足患者；（3）合并肺部基礎疾病患者，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、未控制的呼吸道感染等；（4）存在機械通氣禁忌患者，如氣胸、縱隔氣腫，腦脊液漏、顱腦外傷、急性中耳炎、鼻炎、乳突炎等；（5）嚴重冠心病、心功能不全以及其他急性疾病患者；（6）存在認知功能障礙、焦慮躁狂等精神系統疾病患者；（7）無法耐受APAP模式壓力滴定或反復配合不佳患者。

儀器配置：本次研究采用萬曼（SOMNO CHECK2型）PSG儀（萬曼醫療公司，德國），壓力滴定采用萬曼SOMNOsoft單水平全自動呼吸機（萬曼醫療公司，德國），選擇APAP模式，壓力區間設置4～15 cmH2O，選用鼻面罩。

研究方法：收集患者年齡、身高、體重、體重指數，平均收縮壓及舒張壓、頸圍、腰圍數據，以及PSG所測得的AHI、氧減指數、平均血氧飽和度（MSaO2）、最低血氧飽和度（LSaO2）、血氧飽和度小于90%時間占總睡眠時間百分比（SLT90%），以及壓力滴定所測得的數據，包括治療后殘余AHI、P90。血壓測量方法：平靜休息30 min后取坐位測上肢血壓，行PSG當晚20:30以及第二天清晨7:30各測1次，取早晚兩次血壓平均值記錄為收縮壓、舒張壓。血壓精確至1 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；上述各項指標與P90進行多元線性逐步回歸分析，歸納相關因素，得出P90預測值回歸函數。

統計學方法：應用SPSS 19統計軟件進行數據處理。計量數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用率表示，比較采用χ2檢驗。P90與其他指標的相關性采用Pearson相關分析，各項相關的因素指標與治療壓力滴定值進行多元線性逐步回歸分析，計算回歸函數方程。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般臨床資料（表1）

101例患者中，有15例患者的AHI ≤15次/h，即輕度OSAHS占14.85%；24例患者AHI介于15～30次/h，即中度OSAHS占23.76%；62例患者AHI ＞30次/h，即重度OSAHS占61.39%。在所有入組患者中，不同性別之間AHI、氧減指數、年齡、舒張壓、P90、殘余AHI值差異均無統計學意義（P均＞0.05）；但頸圍、腰圍、體重指數、收縮壓、身高、體重男性高于女性，LSaO2、SLT90%男性低于女性，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

表1 患者的一般臨床資料（）

表1 患者的一般臨床資料（）

注：AHI：呼吸暫停指數；MSaO2：平均血氧飽和度；LSaO2：最低血氧飽和度；SLT90%：血氧飽和度小于90%時間占總睡眠時間百分比；P90：90%治療壓力值。1 mmHg=0.133 kPa；1 cmH2O=0.098 kPa。*：此項目不滿足方差齊性檢驗，采取非方差齊性檢驗計算P 值

2.2 各項指標與P90 線性回歸分析（表2）

通過簡單線性回歸分析可知，在P值取0.05的檢驗水平下，可得出體重指數、頸圍、收縮壓、AHI、MSaO2、LSaO2、SLT90%共計7個指標與P90之間存在線性關系（相關系數分別為0.206、0.239、0.224、0.256、-0.352、-0.263、0.027，P均＜0.05）。

表2 各項指標與P90 的線性回歸分析

2.3 建立回歸函數

選取上述指標與P90進行多元線性逐步回歸分析，得出可納入回歸方程的指標有MSaO2、收縮壓兩項（偏回歸系數B值分別為-0.144、0.022；標準化回歸系數分別為-0.331、-0.187；P值分別為0.001、0.047），得出回歸系數、回歸方程常數（偏回歸系數B值為20.703）從而建立回歸函數。最終得出的P90預測值函數方程為：P90=20.703+0.022×收縮壓-0.144×MSaO2。

3 討論

目前針對OSAHS患者首選的治療措施仍為CPAP，因此合理的選則治療壓力值顯得尤其重要[7-8]。早在上世紀90年代外國學者Miljeteig等[9]即針對CPAP治療壓力值的影響因素展開研究，同時概括出預測治療壓力公式：（0.16×體重指數+0.13×頸圍+0.04×AHI-5.12），該研究表明治療壓力值與肥胖、頸圍呈正相關，由于西方人群體型、肥胖程度普遍高于東方人群，國內學者認為該公式并不適合亞洲人群，有國內學者針對我國OSAHS患者CPAP治療所需壓力因素進行研究[10]，納入體重指數、頸圍、AHI進行多元回歸分析，結果將頸圍因素篩除，得出CPAP預測壓力P=2.123+0.134×BMI+0.032×AHI。本文研究旨在研究一些新型參數對CPAP治療壓力值的預測價值，為無條件行壓力滴定的基層醫院提供治療指導，同時也可與單夜機器壓力滴定的結果進行對比校正，從而減少誤差。

在本研究中，歸納統計多元性因素對CPAP治療壓力的影響，包括身體指標測量數據，PSG數據以及量化評分，其中包括一些之前研究較少的指標，如氧減指數、血壓情況等，氧減指數指每小時血氧飽和度下降超過4%的次數，國外Kawaguchi等[11]研究表明氧減指數可能比AHI更能反映OSAHS的嚴重程度，可以當做一個描述上氣道通氣障礙的定量化指標，這是氧減指數與CPAP治療壓力之間的理論聯系基礎，但在本研究中氧減指數與治療壓力值之間并未發現存在明顯的線性相關性，可能需要更大樣本的研究數據進一步論證。

值得一提的是，本次研究納入的血壓指標參數，并且最終得出收縮壓程度與治療壓力值之間存在正性線性關系。在Gonzaga等[12]的研究中，OSAHS疾病激活介導了腎素-血管緊張素-醛固酮系統，這一過程除了繼發血壓升高外，水鈉潴留的影響會進一步加重上氣道組織水腫狹窄。張雙雙等[13]的研究表明患者OSAHS嚴重程度是其夜間血壓變異性增大的主要因素。同時在Wolley等[14]的研究中也表明，醛固酮和鈉離子介導的液體潴留是上呼吸道主要指頸部氣流受限發生的重要機制。鑒于高血壓、醛固酮、上氣道氣流受限三者之間的密切關系[15]，我們可以考慮針對OSAHS合并高血壓患者的血壓情況，適當調整CPAP治療壓力值。

綜上所述，睡眠呼吸暫停患者行治療壓力值與多項因素相關，除了反映OSAHS嚴重程度的AHI、缺氧情況如MSaO2等常規指標外，我們需同時注重患者的血壓情況。P90預測值函數方程為：P90=20.703+0.022×收縮壓-0.144×MSaO2。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突