255例完全性肺靜脈異位引流手術治療的單中心回顧性研究

郭張科，杜軍利，李曉峰，柏松，鄭佳，童峰，李奇林，范凡，李培

在過去幾十年里，隨著外科技術提高和醫療管理水平進步，完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）的手術矯治效果普遍有所改善，但早期死亡率仍高達10.7%[1-2]，多中心報道稱術后早期死亡與患兒年齡小相關[3-4]。小年齡段TAPVC患兒病情重，術前通常有不同程度的缺氧和酸中毒。本研究總結近十年在首都醫科大學附屬北京兒童醫院心臟外科接受手術治療的255例0～3歲TPAVC患兒的臨床特點及手術治療的早中期效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組

回顧性納入2009年1月至2019年10月首都醫科大學附屬北京兒童醫院心臟外科連續收治并進行手術治療的0～3歲TAPVC患兒（除外合并單心室、主動脈弓縮窄、法樂四聯癥、右心室雙出口、完全性房室通道缺損等復雜畸形）共255例，按照年齡分為兩組：0～6個月組（A組，n=195）和6個月以上～3歲組（B組，n=60）。

1.2 術前治療

對于合并重度肺動脈高壓（PH）、慢性心力衰竭的患兒，給予吸氧、正性肌力藥、利尿藥治療；合并肺部感染者給予積極抗感染治療，術前有呼吸循環衰竭者給予適當強心、利尿、糾正酸中毒等治療，甚至行有創呼吸機輔助呼吸治療，待內環境穩定后行TAPVC矯治術。

1.3 手術方法

各種類型TAPVC一經診斷，即為手術適應證。所有患兒均在全麻、低溫體外循環下施行手術，除4例心下型TAPVC采用深低溫18℃停循環外，其余均采用中低溫28℃體外循環。

心上型TAPVC：均采用左心房頂部入路，即心包橫竇處上腔靜脈與升主動脈間隙，將肺靜脈共腔和左心房之間做一寬大的吻合口，通過右心房切口擴大補片修補房間隔缺損（ASD）或未閉的卵圓孔，停體外循環后結扎垂直靜脈。術中應注意保證吻合口足夠大，并充分游離左、右肺動脈分支，以減少吻合口張力，結扎垂直靜脈時避免損傷左側膈神經。

心內型TAPVC：剪除冠狀靜脈竇頂，利用自體心包或Gore-tex補片修補ASD，構建心內板障將血流通過擴大的ASD引導入左心房。

心下型TAPVC：3例采用深低溫體外循環，將心臟上翻，游離向下走行的垂直靜脈并套帶，雙心房切口，切開左心房后壁與肺靜脈共腔及垂直靜脈（注意左心房切口方向與共同靜脈干及垂直靜脈方向一致），吻合肺靜脈共腔、垂直靜脈與左心房后壁，卵圓孔及右心房部分用自體心包加寬，停體外循環后結扎垂直靜脈。1例采用深低溫體外循環，右側入路暴露左心房后壁、肺靜脈共腔及垂直靜脈，切開左心房后壁、肺靜脈共腔及垂直靜脈，吻合肺靜脈共腔、垂直靜脈與左心房后壁，取右心房切口，擴大補片修補ASD，未結扎垂直靜脈（隨訪1年后垂直靜脈自然閉合）。

混合型 TAPVC：治療原則是盡量將所有肺靜脈利用上述方法矯正至左心房；需要根據不同的心臟解剖形態選擇不同的手術方式。

1.4 術后監護治療

術后所有患兒均轉入心臟重癥監護室，予鎮靜、呼吸機輔助通氣，常規密切監測心率和心律、血壓、中心靜脈壓、經皮血氧飽和度、體溫、尿量、血氣及血清乳酸水平等，保持水、電解質、酸堿平衡。所有患兒常規使用多巴胺、米力農；選擇性使用腎上腺素改善低心排，用西地那非預防PH危象。常規復查床旁超聲心動圖，了解心功能、心內殘余分流、肺靜脈血流情況。床旁X線胸片了解肺血及心影情況。

1.5 術后隨訪

所有患兒術后 1個月、3個月、6個月、1年，之后每隔1年門診復查超聲心動圖、X線胸片、心電圖，必要時行心導管及CT血管造影檢查。觀察終點定義為術后早期、中期死亡和肺靜脈梗阻（PVO）發生情況。術后早期死亡指患兒住院期間死亡或放棄治療自動出院或出院后1個月內死亡；中期死亡指患兒出院后且在術后1個月以上死亡；術后PVO定義為超聲心動圖檢測肺靜脈分支進共同靜脈入口或肺靜脈與左心房吻合口的血流速度＞1.6 m/s[5-6]。

1.6 統計學方法

應用SPSS 21.0統計軟件分析數據。計量資料均為非正態分布，用中位數（范圍）表示，應用非參數K-M檢驗。計數資料以例數（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。用Kaplan-Meier法進行生存分析；用二元Logistic回歸分析進行多因素生存分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 255例TAPVC患兒的一般臨床資料

255例TAPVC患兒手術時年齡中位數為3.9個月（4 h～3歲），體重中位數為5.2 kg（2.5～15.0 kg）。解剖分型：心上型120例（47.1%），心內型110例（43.1%），心下型4例（1.6%），混合型21例（8.2%）。所有患兒均有ASD或卵圓孔未閉，術前伴PVO 60例（23.5%），重度PH（肺動脈壓≥主動脈壓或肺動脈收縮壓≥70 mmHg，平均壓≥50 mmHg[4]，1 mmHg=0.133 kPa）144例（56.5%），中-重度三尖瓣反流152例（59.6%）。

患兒多以發現青紫或心臟雜音就診，常伴呼吸急促、呼吸道感染、喂養困難等表現；體格檢查均有不同程度青紫，胸骨左緣第2～3肋間往往可聞及收縮期雜音；X線胸片提示肺血增多、肺淤血，不同程度心臟擴大等表現；心電圖檢查可有電軸右偏、右束支阻滯等表現。所有患兒術前均經超聲心動圖檢查確診，其中2例分型有誤（2例術前超聲心動圖診斷為心上型，術中證實其中1例為混合型，另1例為心下型）。71例（27.8%）患兒（主要為心下型、混合型及部分心上型）進一步行心導管造影檢查明確肺靜脈回流途徑，其余184例（72.2%）均在術前完善心臟CT檢查。76例（29.8%）患者就診時因重癥肺炎、呼吸循環衰竭、代謝性酸中毒、多器官功能衰竭等入住重癥監護室，28例（11.0%，A組26例，B組2例）因持續性酸中毒行有創呼吸機支持，53例（20.8%）接受經鼻持續氣道正壓通氣輔助呼吸，急診手術60例（25.9%）。

2.2 TAPVC患兒術后早期結果

整組患兒術中體外循環時間中位數為96 min（36～306 min），A組為96 min（36～306 min），B組為78 min（42～210 min）；主動脈阻斷時間中位數為54 min（18～152 min），A組為54 min（18～152 min），B組為48 min（24～120 min）；上述組間差異均有統計學意義（P均為0.000）。術后延遲關胸31例（12.3%，31/252，3例術中死亡），其中A組29例（15.1%，29/192，3例術中死亡），B組2例（3.3%，2/60），組間差異無統計學意義（P=0.06）。術后有創呼吸機使用時間中位數為2.0 d（0～15.8 d），A組為2.9 d（0～15.8 d），B組為1 d（0～15 d）；術后入住心臟重癥監護室時間中位數為6 d（1～70 d），A組為6.5 d（1.0～70.0 d），B組為3 d（1～27 d）；總住院時間中位數為18 d（6～77 d），A組為20 d（7～77 d），B組為15 d（6～42 d）；上述組間差異均有統計學意義（P均為0.000）。術后早期死亡16例（6.3%，16/255），均為A組患兒，與B組（0%）間的差異有統計學意義（P=0.038）；其中心上型8例（6.7%，8/120），心內型2例（1.8%，2/110），心下型2例（50.0%，2/4），混合型4例（19.0%，4/21）。

在A組全部16例術后早期死亡患兒中，≤3個月的患兒13例（81.3%），其手術年齡中位數為42 d（4 d～6個月），體重中位數為3.8 kg（2.5～6.5 kg）；術前均有重度PH，12例伴PVO，10例有代謝性酸中毒、慢性心力衰竭，其中8例術前行有創呼吸機通氣支持，7例行急診手術治療；術中體外循環時間中位數為207 min（85～271 min），主動脈阻斷時間中位數為87 min（40～130 min）。術中死亡3例（1例心下型，2例混合型），均死于PH危象；其余13例術后早期死亡患兒中，2例死于PH危象（1例心下型，1例心上型），5例死于低心排綜合征（2例心上型，2例混合型，1例心內型），2例出現活動性出血、彌散性血管內凝血均為心上型（1例死亡，1例放棄治療），2例出現多器官衰竭（均為心上型），1例心內型出現呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征，1例心上型患兒因術后長時間有創機械通氣，住院治療費用大，家長放棄治療。圍術期死亡患兒具體情況見表1。

表1 16例術后早期死亡完全性肺靜脈異位引流患兒情況

2.3 TAPVC患兒術后早期死亡的多因素二元Logistic回歸分析

對TAPVC患兒術后早期死亡可能相關的因素進行多因素二元Logistic回歸分析后發現：手術年 齡（OR=1.468，95%CI：1.044～2.706，P=0.041）、體外循環時間（OR=1.303，95%CI：1.246～1.844，P=0.028）、術前PVO（OR=1.565，95%CI：1.019～2.138，P=0.018）、術前PH嚴重程度（OR=2.380，95%CI：1.375～4.184，P=0.033）是患兒術后早期死亡的獨立危險因素，體重、TAPVC分型、重癥監護室滯留時間、主動脈阻斷時間、有創通氣時間、術前三尖瓣反流情況、術前有創機械通氣與否、急診手術以及延遲關胸與術后早期死亡無關。

2.4 TAPVC患兒中期隨訪結果

本組239例患兒存活出院，其中有隨訪資料者237例，隨訪率99.2%，隨訪時間中位數為3.6年（1.0個月～11.0年）。中期死亡5例（2.1%，5/237），A組4例（2.2%，4/178，術后早期死亡16例，失訪1例），B組1例（1.7%，1/59，失訪1例），組間差異無統計學意義（P=1.000）；心上型2例（1.8%，2/111，失訪1例）、心內型2例（1.9%，2/107，失訪1例）、混合型1例（5.9%，1/17），兩兩比較差異均無統計學意義（P均＞ 0.05）。中期死亡患兒均死于術后6個月內，死亡原因主要為術后PVO及重癥肺炎、呼吸循環衰竭。

5例術后中期死亡患兒的手術年齡中位數為3.1個月（14 d～15個月），體重中位數為5 kg（3.2～11.5 kg）；1例術前診斷為新生兒肺炎、新生兒病理性黃疸、新生兒頭顱血腫、新生兒缺氧缺血性腦病（中度），3例診斷為重癥肺炎、呼吸衰竭。5例術后中期死亡患兒中，其中4例（80.0%）術前有PVO，術后均出現PVO（100%），而232例存活患兒中44例（18.9%）術前有PVO，26例（11.2%）術后出現PVO，兩類患兒上述差異均有統計學意義（P均＜0.05）。5例術后中期死亡患兒均于術后6個月內出現PVO，其中1例術后3個月因PVO行二次手術，術后因呼吸循環衰竭而死亡；其余4例出現重癥肺炎、呼吸循環衰竭（3例死亡，1例放棄治療）；具體情況見表2。

表2 5例術后中期死亡完全性肺靜脈異位引流患兒情況

以術后中期死亡為終點進行Kaplan-Meier分析并繪制生存曲線（圖1），發現A組、B組患兒術后中期生存率分別為90.8%和98.2%，差異有統計學意義（P=0.04）。

圖1 A組和B組患兒術后中期生存曲線

2.5 TAPVC患兒術后PVO發生情況

237例有隨訪資料的患兒中，術后出現PVO 31例（13.1%）；A組術后PVO 28例（15.7%，28/178），B組術后PVO 3例（5.1%，3/59），組間差異有統計學意義（P=0.004）。術后發生PVO的31例患者中，21例（67.7%，21/31）術前有PVO，5例（16.1%，5/31）在術后中期死亡。術后發生、未發生PVO患兒的生存率分別為83.9%和100%，兩者間差異有統計學意義（P=0.000）。26例存活患兒仍在隨訪中。

3 討論

據文獻報道，20世紀70年代以前，TAPVC患兒外科手術后的死亡率非常高，嬰兒期實施TAPVC矯治術的死亡率高達50%[1]，之后隨著體外循環、手術、麻醉、圍術期護理各方面技術提高，這類患兒術后死亡率明顯下降。

Seale等[7]回顧性分析1998～2004年英國先天性心臟病協會 19個中心406例TAPVC患兒資料后發現，其總住院死亡率為14.3%；Louis等[1]開展的美國兒童心臟護理協會多中心注冊登記研究結果顯示，1982～2007年2 191例單純型TAPVC患兒的總住院死亡率13%；Lemaire等[8]等報道，1973～2014年180例TAPVC患兒（手術年齡1.0 d～ 6.1歲）手術治療的總死亡率為27.1%，早期死亡率為21.1%，中晚期死亡率為6.1%，早期死亡率大幅下降，從42.1%下降到7.4%。上海兒童醫學中心與廣東省心血管病研究所研究人員聯合報道，2005～2014年768例手術矯治的TAPVC患兒（平均手術年齡7.2個月）術后早期死亡率為5%，術后中期死亡率為2%[3]；崔虎軍等[9]報道，2012～2015年84例6個月以下手術治療的TAPVC患兒術后隨訪期間的總死亡率為11.9%。本研究中，早期死亡16例，死亡率為6.3%，均為6個月內患兒；失訪2例，中期死亡5例，死亡率為2.1%，均死于術后6個月內；總死亡率8.3%（21/253）。本研究255例TAPVC患兒術后早期、中期死亡率（6.3%、2.1%）均與近期報道的結果相符。

對于TAPVC術后早期、中期死亡的危險因素，各研究結果不一致。多數研究顯示，心下型、混合型為TAPVC患兒術后死亡的獨立危險因素[1,3,9]。但有一些研究表明，解剖類型并非死亡的危險因素，而術前PVO為死亡的危險因素。Hyde等[10]對85例TAPVC患兒進行分析后也得出了類似的結論，認為肺靜脈固有狹窄為TAPVC患兒術后死亡的獨立危險因素。

本研究顯示，≤6個月的TAPVC患兒術前伴PVO、重度PH、中重度三尖瓣反流、代謝性酸中毒、需急診手術的比例以及術后早期死亡率均明顯高于6個月以上患兒。心內型TAPVC患兒術后早期生存率明顯高于心下型、混合型患兒。術后中期死亡與術后PVO相關（P均＜0.05）。這與此前多數研究報道一致。

PVO是TAPVC矯治術后嚴重的并發癥，發生率為5%～18%[11]，有報道高達25%[12]，是患兒術后死亡的主要原因之一。國外研究報道，術后PVO是TAPVC術后中晚期死亡的獨立危險因素[7]。關于TAPVC術后PVO的診斷，目前尚無統一標準。Kelle等[13]將平均肺靜脈壓差≤2.5 mmHg定義為無梗阻，2.5～5.0 mmHg為輕度梗阻，5.0～10.0 mmHg為中度梗阻，＞10.0 mmHg為重度梗阻。陳思佳等[5]報道，超聲心動圖檢查肺靜脈流速＞1.6 m/s提示PVO。祝忠群等[6]認為，診斷術后PVO的依據包括：氣促、發紺，反復呼吸道感染，水腫、肝大等心功能不全體征，消瘦或生長發育落后等臨床表現；超聲心動圖檢查吻合口或肺靜脈流速＞1.6 m/s；MRI、CT或心血管造影顯示吻合口或肺靜脈狹窄或肺靜脈與左心房連續中斷。考慮到超聲心動圖相對便捷、無創等優勢，本研究診斷術后PVO主要依據臨床癥狀、超聲心動圖檢查提示肺靜脈流速＞1.6 m/s，或者心臟CT、MRI提示PVO。在本研究中，術后出現PVO 31例，發生率為13.1%（31/237），與此前研究報道的術后PVO發生率（5%～18%）基本一致。

目前多個心臟中心的研究傾向于認為，術后PVO與手術年齡、術前PVO、肺靜脈發育不良有關。Seale等[7]報道，術前肺靜脈發育不全或狹窄以及缺乏共同的匯合點為TAPVC術后發生PVO的危險因素；該團隊后續的研究表明，TAPVC術后PVO的發生及預后與手術年齡有關，低齡患兒出現PVO的時間早，且常伴有侵襲性和進行性阻塞，預后差；年齡稍大的患兒癥狀出現較晚、較輕且不進展[12]。本研究發現，低齡與術后PVO的發生存在相關性，與此前研究報道一致。

盡管近年來TAPVC患兒的術后生存率明顯提高，但目前國內外多數心臟中心低齡TAPVC患兒的術后早期死亡率未得到明顯提高。本研究發現，6個月以上TAPVC患兒的術后早期、中期效果良好，可能與其術前病變較輕、無PVO等有關。≤6個月的TAPVC患兒術前合并PVO、中重度三尖瓣反流及重度PH比例較高，易發生代謝性酸中毒，往往需要急診手術治療，術后早期死亡率較高。但對于TAPVC患兒來說，確診即有手術指征，因此仍建議盡早手術。提高低齡TAPVC患兒圍術期管理水平依然是心臟外科團隊面臨的嚴峻挑戰。PVO是TAPVC矯正術后的嚴重并發癥，也是影響術后中遠期生存率的重要因素。關于PVO的發生機制及防治措施，目前尚無定論，需要進一步研究[14-15]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突