椎弓根螺釘內固定結合功能鍛煉治療類風濕性關節炎寰樞椎脫位療效觀察

江偉，張仕濤，方園，校建波

1.西北大學附屬醫院(西安市第三醫院)神經外科，陜西 西安 710018；2.空軍軍醫大學唐都醫院急診科，陜西 西安 710038

類風濕性關節炎是指患者多關節有慢性侵蝕性滑膜炎出現，隨著病情的發展，損害關節軟骨，造成關節骨質受損，從而造成關節畸形，功能喪失[1]。患者上頸椎可能由于遭受外傷、手術或者先天性畸形等原因導致寰樞關節脫位，使患者關節面對合關系異常，頸椎受累節段中以上頸椎受累，類風濕性關節炎引起的寰樞關節脫位臨床發生率較高，臨床表現為枕頸部活動僵硬，伴有嚴重疼痛，甚至擠壓脊髓，極易造成患者肢體出現感覺功能異常，因此需要及時手術治療，否則嚴重時可導致四肢癱瘓[2-3]。臨床常采用椎弓根螺釘內固定法根據患者脫位情況，采用螺釘經椎弓根分別固定于寰椎、樞椎上，以維持關節穩定，但基于頸椎解剖特點，椎弓根螺釘固定作用有限。臨床研究發現，通過動靜結合的中醫學理論，手術結合術后規范化功能鍛煉可以顯著促進緩解脊髓神經的壓迫狀態，改善癥狀，促進恢復[4-5]。我院近年來采用椎弓根螺釘內固定結合功能鍛煉治療類風濕性關節炎寰樞椎脫位，取得較好的療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月至2020年2月西北大學附屬醫院(西安市第三醫院)收治的39例類風濕性關節炎寰樞椎脫位患者的臨床資料。納入標準：①所有患者入院經檢查確認寰樞椎脫位，呈現頸脊髓壓迫；②均符合1987年美國風濕病學會(ARA)[6]標準診斷；③寰樞椎脫均符合美國脊髓損傷協會ASIA分級位標準：B～D級別，頸部僵硬、疼痛。排除標準：①因外傷致寰樞椎不穩者；②經CT顯示椎弓根過小者；③具有合并臟器損傷或衰竭者；④隨訪資料不完善者。39例患者中男性21例，女性18例；年齡21～63歲，平均(40.88±12.76)歲；病程 2～25年，平均(16.84±5.57)年；ASIA分級標準：B級10例，C級15例，D級14例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 入院后檢查患者四肢神經功能，給予顱骨牽引復位治療，顱骨牽引重量從2.5 kg開始，最大牽引重量為5 kg，牽引時間直至手術，對于具有先天性畸形患者注意不可強求牽引復位。術前需先進行頸椎X線、寰椎CT、三維重建及頸椎MRI檢查，寰樞椎椎弓根的寬度和高度、釘道長度，同時測量出矢狀面以及水平面夾角，確定進釘角度，便于術中操作。如果患者處于類風濕活動期則需繼續進行抗類風濕藥治療，緩解病情。

1.2.2 椎弓根螺釘內固定 椎弓根螺釘內固定手術具體操作方法：①患者全麻后，取患者仰臥位，固定架固定患者頭部，墊高胸部，進行持續性顱骨牽引，于患者后頸部的正中入路，直至使患者枕骨隆凸、寰椎后弓、樞椎棘突顯露，切勿損傷椎動脈；②首先確定進針點，用剝離子撥開C2神經根和血管叢，顯露其側后方部位，于其對應椎弓根中線部位進針；③開路錐錐開骨皮質，沿椎弓根錐入特制直徑2 mm椎弓根錐，探查釘道采用直徑1.5 mm克氏針，而后用椎弓根錐(2.5 mm)使通道擴大至一定程度，從而便于螺釘擰入；④置入螺釘時先采用手錐錐開樞椎側塊的皮質骨，探查椎弓根上緣和內緣，內上緣錐入手錐，探查釘道，無誤后擰入直徑3.5 mm的螺釘；⑤最后采用恰當的固定板穩使寰樞關節穩定；⑥于寰、樞椎后方采用尖嘴咬骨鉗或磨鉆去上緣皮質，準備好植骨床，取20～30 g髂骨松質骨，修剪成顆粒，置于植骨床，皮質面朝外，壓實骨顆粒，影像檢查顯示內固定成功后，留置負壓引流管，縫合切口。術后注意觀察患者體征情況，于術后 1、3、6、12 個月復查。

1.2.3 術后功能鍛煉 由于觀察組是內固定手術，因此可以在早期下床和進行適當活動；對照組患者帶頸圍領臥床3周后可下床活動，3個月后解除領圍，為了促進患者康復進程，所有患者均結合科學規范適當的功能鍛煉，具體如下：①首先使患者目視前方，頭部向后縮至最大范圍，保持數秒，而后復原，放松，反復動作10次；②接著頸部慢慢向后伸展至最大限度，保持數秒，而后復原放松，反復動作10次；③以上兩個動作每天可以分次鍛煉，平均分布，5～10次/d，根據患者情況，循序漸進，進行頭部轉動鍛煉，屈伸鍛煉，逐漸加大，但旋轉盡量不超過80°，避免損傷；④患者同時配合四肢鍛煉以及呼吸鍛煉，活動上肢肘、腕、指間關節，下肢配合活動膝、踝關節，每次持續15～30 min，3～5次/d。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)臨床療效：術后隨訪12個月，采用Odom臨床療效評定標準[7]觀察患者術后恢復情況。優，患者術后癥狀明顯改善，頸部活動靈活；良，患者術后癥狀有所改善，頸肩部在勞累后稍有酸痛；可，患者經常有肩臂痛，可恢復部分輕工作；差，頸部癥狀未見改善，疼痛明顯，不能恢復原工作。(2)脊髓功能及疼痛情況：采用脊髓型頸椎病JOA評分[改良17(-2)法][8]、VAS疼痛評分評價患者術前、術后1周、末次隨訪時的脊髓功能以及疼痛情況。JOA評分[改良17(-2)法]評分標準：上肢、下肢運動功能以及膀胱功能等方面，共17分，分數越高，表示功能越正常。VAS疼痛評分：疼痛評分0～10分，分數越高，表示患者越疼痛。(3)植骨融合及并發癥：比較兩組患者術后骨性愈合情況，是否出現斷釘及退釘等并發癥。(4)生活質量：采用生活質量評分(SF-36)[9]評估患者生活質量：包括精神健康(MH)、情感職能(RE)、社會功能(SF)、活力(VT)、軀體疼痛(BP)、生理職能(RP)、生理功能(PF)、總體健康(GH)，共100分，得分越高表示生活質量越好。

1.4 統計學方法 應用SPSS24.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，重復測量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術情況 39例患者手術順利完成，術中患者無脊髓和椎動脈損傷，也無其他不良癥狀出現，在早期出現椎后靜脈叢表層破裂出血1例，經棉片按壓治療后止血成功。

2.2 患者術后恢復情況 39例患者經Odom評價，其中術后恢復為優32例(82.05%)；良5例(12.82%)，可2例(5.13%)，差0例，術后恢復優良率為37例(94.87%)。

2.3 患者術前術后JOA評分[改良17(-2)法]及VAS疼痛評分比較 患者術后、末次隨訪時的JOA、VAS評分與術前相比，JOA評分明顯高于術前，VAS評分明顯低于術前，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 患者術前術后JOA評分[改良17(-2)法]及VAS疼痛評分比較(n=39，±s，分)

表1 患者術前術后JOA評分[改良17(-2)法]及VAS疼痛評分比較(n=39，±s，分)

注：與術前比較，aP＜0.05；與術后比較，bP＜0.05。

時間J O A V A S術前術后1周末次隨訪F值P值1 1.3 1±1.2 3 1 4.2 5±2.8 7 a 1 5.5 6±1.6 2 ab 5.7 6 8 0.0 0 1 6.2 4±1.1 5 2.3 0±0.6 8 a 1.2 3±0.4 7 ab 7.3 2 2 0.0 0 1

2.4 術后并發癥情況 全部患者得到隨訪，隨訪期間所有患者的頸部疼痛有明顯改善，均未發現斷釘及復發脫位現象；術后3個月12例植骨融合(融合率為30.77%)，術后6個月32例植骨融合(融合率為82.05%)，術后12個月39例植骨均融合(融合率為100.00%)，見圖1。

2.5 患者手術前后的生活質量比較 術后SF-36各項目評分明顯高于術前，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

圖1 后枕頸區融合X線片

表2 患者手術前后的生活質量比較(n=39，±s，分)

表2 患者手術前后的生活質量比較(n=39，±s，分)

時間術前術后t值P值MH 59.36±6.15 72.45±8.14 8.053＜0.05 RE 58.32±4.35 78.34±6.55 15.171＜0.05 SF 66.54±2.35 76.54±5.75 8.945＜0.05 VT 62.46±6.91 74.46±6.93 5.964＜0.05 BP 69.20±6.44 79.20±7.45 5.243＜0.05 RP 66.60±3.38 76.65±4.38 9.368＜0.05 PF 58.60±5.36 70.67±6.36 7.915＜0.05 GH 64.60±3.35 74.71±5.45 8.890＜0.05

3 討論

隨著臨床椎弓根釘技術發展，寰樞椎椎弓根釘內固定手術已廣泛應用于臨床治療中，且入路通常采用后路[10]。臨床研究證實，寰樞椎椎弓根釘內固定通過螺釘經椎弓根依次固定于寰椎和樞椎上，無需術前解剖復位，根據脫位情況，通過預彎后的板或棒連接貫通上頸椎前后方，提拉使其復位，形成三維固定系統，相較于其他內固定技術，能夠在手術結束時即可達到穩定狀態，生物力學穩定性更高[11]。同時對于類風濕關節炎寰樞椎脫位患者的術后可能出現的韌帶緊張、關節囊等配之規范的頸部功能鍛煉，加強護理，提供詳細的康復指導，有利于防止慢性積累性損傷，促進患者盡快痊愈[12]。

本組39例患者均順利完成手術，無脊髓損傷、硬膜破裂，術中無其他并發癥；早期有1例椎后靜脈破裂出血，經治療痊愈。且全部38例病例得到隨訪，所有患者頸部疼痛癥狀改善，未出現斷釘、復發脫位；且術后3、6、12個月植骨融合率分別為30.77%、82.05%、100.00%，這提示寰樞椎椎弓根釘內固定聯合功能鍛煉手術適用于寰樞椎部位復位治療，寰樞椎椎弓根釘內固定手術能夠直視下置釘、直視下置釘，采用顆粒狀松質骨植骨有利于提高植骨融合率，適用范圍更廣，但寰樞椎部位深，手術操作難度較大，風險較高[13]。

本研究結果顯示，寰樞椎椎弓根釘內固定手術結合功能鍛煉可以顯著提高術后恢復優良率，使患者術后癥狀明顯改善，頸部活動不受限，有利于恢復原工作；39例患者術后、末次隨訪JOA以及VAS疼痛評分均顯著高于術前，生活質量評分顯著高于術前，提示采用寰樞椎椎弓根釘內固定手術結合功能鍛煉均能改善患者的上下肢運動功能、全身感覺，同時顯著提升患者的生活質量。原因可能在于釘板融合內固定可以不進入椎管，顆粒性松骨對骨質切割作用小，有利于減輕疼痛，降低患者頸部再損傷風險，同時前、中、后三柱固定更堅強，有利于寰樞關節復位，加快促進患者頸椎功能恢復[14]。

因為類風濕關節炎寰樞椎脫位患者需服用甲氨蝶呤等藥物，且時間較長，造成頸椎骨質疏松明顯，植骨吸收受限，從而更易使術后內固定后出現松動現象，因此采用寰樞椎椎弓根釘內固定手術手術時可根據患者頸椎情況，選擇強度合適的經椎弓根內固定，嚴重骨質疏松者可延長固定節段，對類風濕侵蝕椎體邊緣的情況及時處理，需要時預防感染，進行抗骨質疏松治療[15]。

綜上所述，采用椎弓根螺釘內固定結合功能鍛煉治療類風濕性關節炎效果滿意，植骨融合率高，并發癥少，有利于緩解疼痛，促進脊髓神經功能恢復。但本研究中的手術方法是采用椎弓根螺釘內固定結合功能鍛煉，由于寰樞椎部位較深，其解剖結構及毗鄰關系復雜，手術的操作難度和風險系數較大，因此需要配合術前充分的影像學檢查、必要的前期準備、周密的預案，嚴格掌握適應證，謹慎操作。基于本研究樣本數量有限，以及臨床設備技術受限，考慮個體差異帶來的影響，筆者仍需要進一步進行長期大樣本的考察。