品管圈在提高兒科臨床路徑完成率中的應用

王沖，張譯，劉靖雷

永城市中心醫院兒童醫院兒科，河南 永城 476600

2009年，衛生部制定并下發了22個專業112個病種的臨床路徑，在全國選取50家醫院進行試點[1]。計劃80%的二級醫院應當開展臨床路徑管理工作，臨床路徑入組率不得低于50%，完成率不得低于70%[2]。臨床路徑管理作為公立醫院改革的核心內容之一，其實施結果對促進醫療管理模式創新、實施按病種付費和支付制度改革、實現醫院現代化管理有著重要意義[3]。

臨床路徑是一種標準化診療方法，由醫生、護士和其他人員對一定的診斷和手術程序做出最適當的、有順序的和有時間性的多學科的照護計劃，是針對患者管理無序狀況進行的一種優化、簡化和增效的管理，以減少康復的延遲及衛生資源的浪費[4-7]。大量實踐證明，臨床路徑是一個既能有效降低平均住院日和醫療費用，又可達到預期治療效果的診療標準化模式[8-10]，是一種有效的醫院質量管理工具和疾病診療評估標準。為提高兒科臨床路徑完成率，我院兒科開展了以“提高兒科臨床路徑完成率”為主題的品管圈(QCC)活動，本文以急性支氣管炎患兒為對象進行研究，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過臨床醫師工作站，從2018年7月27日至8月25日以及2018年11月11日至12月10日永城市中心醫院兒科所有第一診斷為“急性支氣管炎”的患者中，分別統計其入徑人數及出徑人數，計算臨床路徑完成率。臨床路徑完成率=同期完成臨床路徑的病例數/同期進入臨床路徑的病例數×100%。

1.2 方法 于2018年9～12月開展品管圈活動，比較活動前后兒科臨床路徑完成率是否提高。

1.2.1 組圈及主題選定 成立“手護圈”，由兒科6名醫生和3名護士自愿組圈。主題選定依據重視程度、急迫性、可行性、圈員能力4個方面，以評分法進行主題評價[11]，共9人參與選題過程，選定得分最高的“提高兒科臨床路徑完成率”為本次活動主題。

1.2.2 現狀把握 整理兒科臨床路徑運行現狀流程圖(圖1)，確定流程中的重點環節，設計查檢表，通過圈員統計2018年7月27日至8月25日符合急性支氣管炎病種的患兒243例，其中入臨床路徑的患兒225例，按路徑完成者68例，路徑完成率僅30.22%，對查檢數據進一步統計分析，并制作柏拉圖，依據80/20法則，“中途發生變異”、“花費過多”所占累計百分比為80.89%，為本次活動的改善重點。

圖1 改善前兒科臨床路徑實施流程圖

1.2.3 目標設定 圈能力是基于品管圈每個成員自我能力的自行評估，圈能力計算方法為9名圈員在圈能力項的平均分/圈能力總分[12]，本主題圈能力平均分為3.89分，圈能力總分為5分，本次活動的圈能力為77.78%。目標值=現況值+(1-現況值)×改善重點×圈能力[13]=30.22%+(69.78%×80.89%×77.78%)=74.12%，由此得出目標值為74.12%。根據《衛生部關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見(2012)》，要求二級醫院臨床路徑完成率不得低于70%[2]，因此確定本次活動的目標值為70%。

1.2.4 解析 圈員通過頭腦風暴，從人、法、機方面對兒科臨床路徑完成率低的原因全面細致分析，并繪制魚骨圖(圖2)，共統計出35個原因，全體圈員采用“5-3-1”評價法進行打分，根據80/20法則，選出得分最高的前7項為本次要因，并在魚骨圖上圈定。通過查檢2018年9月3日至2018年9月9日82例兒科急性支氣管炎入徑患者，其中未完成路徑數54例，進行真因驗證，并繪制柏拉圖(圖3)，確定變異后退徑、對路徑不熟悉、督促不力為本次真因。

1.2.5 對策擬定 全體圈員針對真因，再次應用頭腦風暴法，提出15項改進對策，根據可行性、經濟性、效益性等方面進行評分[14]，共9名圈員打分，總分135分，根據80/20法則，總分109分以上納入實施對策，共選出12項對策。依據對策共性，整合為三個對策群組，按照時間長短、難易程度將對策進行排序如下：減少變異后退徑率、加強學習培訓、加強督導。

圖2 魚骨圖分析臨床路徑完成率低的原因

圖3 真因驗證柏拉圖

1.2.6 對策實施

1.2.6.1 減少變異后退徑率 對策內容：(1)通過大家頭腦風暴，完善急性支氣管炎路徑表單，分A、B兩個子路徑；(2)對全科醫生進行培訓完善后的路徑內容，并考核，考核不合格者再次培訓考核，直至人人掌握；(3)規范變異后退徑標準，明確輕微變異無需退徑；(4)如遇病情變化，需要超路徑用藥、檢查者，需及時向路徑管理員及上級醫師報告，商討解決辦法；(5)確需變異者，及時將變異情況記錄在路徑表單中，分析原因并制訂處理措施；確需退徑者，需科主任同意后方可退徑。對策實施后，調查2018年9月24日至9月30日急性支氣管炎變異后退徑率由60.89%降至18.35%，而急性支氣管炎路徑完成率與改善前相比提升至56.17%。

1.2.6.2 加強學習培訓 醫院及科室組織臨床路路徑知識學習，并進行考核，規定90分以上者方為掌握，做到全員掌握。對策內容：(1)科室制訂培訓計劃，根據培訓計劃進行全員培訓，組織急性支氣管炎路徑知識考核，不合格者再次培訓、考核,最終達到人人掌握；(2)嚴格按照路徑流程實施治療方案；(3)醫政科不定時抽檢醫師對急性支氣管炎路徑的掌握情況。對策實施后，2018年10月2日對科室醫生考核急性支氣管炎路徑知識，合格率為95%；2018年10月8日至10月14日現場查檢匯總，改善后急性支氣管炎臨床路徑完成率提升至68.84%。

1.2.6.3 加強督導 對策內容：(1)醫院制訂臨床路徑管理制度；(2)科室成立路徑小組，每月總結急性支氣管炎路徑完成情況；(3)科主任、臨床路徑管理員對科室患者進行每日查檢，督促凡符合出徑者均需出徑；(4)按照路徑結算情況給予科主任、路徑管理員、管床醫師一定的經濟獎勵；(5)醫政科定期督導，每月進行綜合評價。對策實施后，2018年11月4日至11月10日通過對入急性支氣管炎路徑的患兒進行調查發現急性支氣管炎臨床路徑完成率提升至80.67%。

1.3 統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(x-±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果 對策一實施后臨床路徑完成率提升至56.17%，對策二實施后臨床路徑完成率提升至68.84%，對策三實施后臨床路徑完成率提升至80.67%，已達到目標值。三大對策全部實施完畢后再次驗證統計2018年11月11日至12月10日兒科入急性支氣管炎路徑人數269例，完成路徑人數218例，路徑完成率為81.04%，達到目標值，目標達標率=(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100.0%=(81.04%-30.22%)/(70%-30.22%)×100.0%=127.75%，進步率 =(改善后-改善前)/改善前×100.0%=(81.04%-30.22%)/30.22%×100.0%=168.17%。活動前后比較差異有統計學意義(χ2=129.801，P＜0.05)。

2.2 附加效益 品管圈活動前后，兒科急性支氣管炎的平均住院日、平均住院費用均有不同程度的下降，而患者滿意度明顯上升，兩組間比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 無形成果 全體圈員在活動前后分別對品管圈知識、團隊精神、溝通協調能力、責任心、發現問題的能力進行打分，并繪制雷達圖(圖4)，通過雷達圖顯示，全體圈員各項能力均有所提高。

2.4 標準化 對策確定有效后，制定了臨床路徑實施管理制度、臨床路徑實施管理方法、臨床路徑患兒就診標準流程，并按照急性支氣管炎的路徑標準，完善了兒科常見病急性上呼吸道感染、支氣管肺炎、過敏性紫癜、急性化膿性扁桃體炎、皰疹性咽峽炎等病種的路徑表單。

3 討論

品管圈活動是一個工作群體主動形成小圈團隊，主動發揮團隊精神，根據相關的活動規則與流程，共同解決和處理工作中存在的一系列問題和狀況[15]。經過對品管圈的研究論文統計表明，品管圈活動在護理質量管理、護理教學、臨床護理、健康教育等方面的運用較為廣泛[16]，但在臨床醫生中的應用開展較為局限。我院也存在同樣的問題，既往我院品管圈活動均為護理主題，臨床醫生從未開展過品管圈活動。因此我科首次組建了以兒科醫生為主的“手護圈”，同時圈員中包含3名在品管圈活動中有豐富經驗的兒科護士，共同完成本次品管圈主題，為我院臨床醫生開展品管圈活動奠定了基礎。

臨床路徑是國家推行的一種提升醫療服務以及質量的現代醫院管理工具，其目的主要是合理利用醫療資源、規范診療行為、調整醫療服務的成本結構并降低醫療費用、縮短平均住院日[17]。目前兒科患者較多，周轉較快，在臨床路徑中占比較重，因此推動兒科臨床路徑的完成率至關重要。同時，隨著社會的進步，醫療水平的發展，兒科專業的診療任務也越來越重，這也對兒科學科建設以及兒科醫務人員的技術能力提出了更高的要求。臨床路徑作為一種標準化的診療方案，可規范兒科疾病的診療流程，提高醫務人員的診療水平，確保臨床醫療質量及醫療安全，有利于醫療質量的控制和持續改進[18]。

目前，全國大部分基層醫院面臨的主要問題是臨床路徑的實施依然停留在簡單病種[19]，且從上述原因分析可以看出，臨床路徑完成率低的原因主要是變異后退徑率較高。由于患者客觀上的個體差異，路徑運行過程中變異是不能完全避免的，關鍵是要找到變異發生的原因，判斷此變異是否需要提前干預，以及怎樣能把變異對路徑運行的影響降至最小。患者可能會因為病情變化發生變異而退出路徑，或者雖然出現了偏離路徑運行標準的情況，但是仍然能夠按照原路徑方案繼續施行，發生變異的患者并非完全不能完成路徑。實施臨床路徑的實質是實現對醫療活動的動態管理，不斷平衡個體化治療和臨床路徑標準化診療之間的矛盾，從而持續改進醫療質量[20]。如果發生變異的患者都要退出路徑，那么能夠完成路徑的患者少之又少，這不但與臨床路徑的實施流程不符，而且會嚴重阻礙臨床路徑工作的開展。

通過本次品管圈活動，科室制定了規范完整的臨床路徑標準化流程，并規范了變異后退徑標準，使兒科急性支氣管炎臨床路徑完成率由30.22%提升至81.04%，并按照急性支氣管炎路徑標準，制定了急性上呼吸道感染、支氣管肺炎、過敏性紫癜、急性化膿性扁桃體炎、皰疹性咽峽炎等兒科常見病的路徑表單，同時，將制定的臨床路徑管理制度及方法推行至全院，進一步提高臨床路徑完成率，并降低了平均住院日以及人次均花費，提高了患者滿意度。