基層醫院綠色通道流程改進對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓主要時間節點的影響

袁定新，詹華清，魯觀春，余一海，駱曉敏，佟鐵鋼，馮瑞興，陳小華，梁振銘，畢偉，于新發

1.佛山市順德區北滘醫院神經內科，廣東 佛山 528311；2.佛山市順德區北滘醫院急診科，廣東 佛山 528311；3.佛山市順德區北滘醫院放射科，廣東 佛山 528311；4.佛山市順德區北滘醫院檢驗科，廣東 佛山 528311；5.暨南大學附屬第一醫院神經內科，廣東 廣州 510000；6.南方醫科大學順德醫院腫瘤內科，廣東 佛山 528300

腦卒中具有高發病率、高復發率、高致殘率、高死亡率、高經濟負擔的“五高”特點[1]，嚴重危害人類的健康，給患者家庭和社會帶來沉重的負擔。調查數據表明我國每年有240萬新發卒中，其中110萬人死亡與卒中相關，近年來卒中已高居全國居民死因首位[2]，且每年用于治療腦卒中的費用在100億元以上[3]。急性缺血性腦卒中(AIS)是最常見的卒中類型[4]，占我國腦卒中的69.6%～70.8%[5]，發病在4.5 h以內的患者給予阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓治療是目前最有效的救治措施之一[6]，溶栓時間越早，治療效果越好[7]，然而接受靜脈溶栓治療的患者僅占缺血性腦卒中患者的2.4%[8]，而溶栓時間窗是制約AIS患者實施溶栓治療的最主要因素。因此，建立完善高效的院前、院內靜脈溶栓綠色通道流程、減少延誤是確保AIS患者救治效果、降低病死率、致殘率以及提高療效的關鍵[9]。本研究主要探討時間節點的管理對AIS患者靜脈溶栓治療的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年2月在佛山市順德區北滘醫院靜脈溶栓綠色通道流程改進后收治的32例AIS患者為觀察組，2018年11月至2019年6月本院靜脈溶栓綠色通道流程改進前收治的20例AIS患者為對照組。兩組患者AIS診斷均符合2018年中華醫學會神經病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]。納入標準：①發病4.5 h內；②有缺血性腦卒中導致的神經功能缺損癥狀；③年齡≥18歲；④患者或家屬簽署知情同意書；⑤排除溶栓禁忌證，且禁忌證符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]。觀察組32例，男性15例，女性17例，年齡59.3～82.0歲，中位數75歲。對照組20例，男性9例，女性11例，年齡55.5～84.5歲，中位數70歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究經佛山市順德區北滘醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 基層醫院急性缺血性腦卒中靜脈溶栓綠色通道改造前后流程圖見圖1。

圖1 基層醫院急性缺血性腦卒中靜脈溶栓綠色通道改造前后流程圖

1.2.1 對照組 院前急救人員對疑似卒中患者進行心電監護、建立靜脈通道、評估是否低血糖，并通知醫院急診科分診護士，啟動院前預警?；颊呷朐汉?，分診護士直接將疑似卒中患者轉入急診搶救室后給予心電監護，通知急診科醫生并啟動院內卒中綠色通道，急診科醫師快速評估后開立檢驗、檢查申請單，接著護士給予采血、心電圖檢查，預約急診頭顱CT，并通知神經內科醫師會診，對于符合靜脈溶栓的患者進行病情告知及溶栓知情談話，待知情同意后遵囑執行溶栓治療。對NIHSS評分≥6分者，在靜脈溶栓治療開始后進行急診頭顱CTA檢查，如為大血管閉塞，立即通過暨南大學附屬第一醫院卒中遠程協作群實時傳遞影像學檢查圖片，請暨南大學附屬第一醫院腦血管病專家和介入診療專家會診，對可能需要進行橋接治療的患者，立即與患者或/和家屬進行橋接治療的知情談話，如患者或/和家屬同意進一步橋接治療，則在靜脈溶栓治療的同時立即將患者轉運至暨南大學附屬第一醫院進行橋接治療；如患者或/和家屬不同意橋接治療或頭顱CTA檢查無大血管閉塞，則在神經內科卒中單元病房繼續治療。

1.2.2 觀察組 (1)成立醫院院長參與的多學科靜脈溶栓團隊、質量控制小組，制定相應規章制度、靜脈溶栓及轉院橋接治療流程。①成立由醫院院長、暨南大學附屬第一醫院神經內科專家、本院神經內科、急診科、影像科、檢驗科組成的卒中靜脈溶栓團隊以及由醫院院長、各科專家組成的質量控制小組；②制定相應的規章制度、靜脈溶栓流程及轉運至暨南大學附屬第一醫院進行橋接治療的流程，其中組織團隊包括司機、運送人員在內的所有成員學習和強化所有人員靜脈溶栓時間窗的意識，建立溶栓團隊微信群；③定期召開溶栓團隊專家會議，討論、分析流程中各個環節存在的問題和延誤的原因，提出針對性的解決辦法，同時舉行靜脈溶栓應急演練尤其夜間演練，對流程進行持續改進；④對所有靜脈溶栓時間窗內到達醫院的AIS患者堅持先治療后付費的原則。(2)加強院前急救培訓，院內綠色通道前移。①提高公眾的卒中防治意識，針對不同地點和不同人群，通過卒中防治知識的宣傳講座、義診及免費發放健康教育資料，指導人們在卒中發生后如何快速識別、自救和及時撥打“120”；②對急救人員的培訓，包括FAST快速識別法、處理呼吸和循環問題、心電監護、吸氧、建立靜脈通道、評估是否低血糖，通過FAST快速識別法識別出疑似卒中患者后迅速啟動院前預警包括將患者信息發到醫院溶栓微信群、電話通知醫院急診分診護士并通知神經內科醫師(攜帶溶栓箱)到達急診科等候，快速轉運途中進一步獲取患者信息。(3)患者到達急診至影像學檢查的流程。分診護士直接將疑似卒中患者轉入急診搶救室，立即啟動院內卒中綠色通道，神經內科醫師快速進行評估，急診科醫師開立檢驗、檢查申請單，2～3名護士快速完成靜脈采血、靜脈置管、心電圖，接心電監護并預約急診頭顱CT檢查，神經內科醫師和急診科護士陪同患者進行影像學檢查，完善頭顱CT檢查途中神經內科醫師提前對患者或/和家屬進行病情告知，并對靜脈溶栓治療的可能及獲益和風險進行初步談話。(4)影像學檢查至靜脈溶栓流程。頭顱CT檢查排除顱內出血后，神經內科醫師進一步評估是否為AIS以及是否適合靜脈溶栓治療，確定為AIS并有靜脈溶栓治療指征后，神經內科醫師與患者或/和家屬在放射科再次進行溶栓知情同意談話，談話內容相對統一、簡單、通俗、易懂且容易接受，對部分相對難做出快速決定的患者或/和家屬還提供一些溶栓成功病例的圖片或短視頻，在獲取患者或/和家屬知情同意并簽署知情同意書后，神經內科醫師在放射科直接開立溶栓醫囑，由急診科護士和放射科護士快速分工合作，完成配藥、靜脈推注、靜脈泵入溶栓藥物等操作。對NIHSS＜6分者，在靜脈溶栓治療同時轉運至神經內科卒中單元病房繼續治療，對NIHSS評分≥6分者，方法同1.2.1。

1.3 評價指標 比較兩組患者入院至完成CT掃描時間、入院至簽署知情同意書時間、入院至溶栓治療開始時間(DNT)、發病至溶栓治療開始時間(OTT)以及≤DNT60 min所占比例的變化。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行統計學分析，定性資料采用數字和占百分比方式表示，定量資料均不符合正態分布，以中位數(四分位間距)[M(P25，P75)]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗，定性資料使用χ2檢驗。以P＜0.05(雙向)為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者入院到簽署知情同意書時間中位數由對照組56.5 min降至26.0 min、DNT中位數由62.5 min降至29.0 min、OTT中位數由126.5 min降至97.0 min，DNT≤60 min所占比例由45.0%上升至96.9%，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者入院到完成CT掃描時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的各項指標比較[M(P25，P75)]

3 討論

缺血性腦卒中起病急驟、病情進展極快，短時間內即可對腦組織造成不可逆性的損害，具有極高的致殘率和死亡率[10]，盡早開通閉塞的責任血管是救治AIS患者的關鍵策略，而在急性期血管再通(包括靜脈溶栓和血管內干預)是缺血性腦卒中最有效的治療手段[11]，但其療效及安全性均呈現出顯著的時間依賴性[12-14]。時間延誤是導致大多數AIS患者不能接受靜脈溶栓治療的主要原因，其中時間延誤包括院前延誤和院內延誤[15]。

組織化的卒中綠色通道是減少靜脈溶栓治療時間延誤和提高療效的有效途徑[16-17]。為改進流程，首先成立由醫院院長、暨南大學附屬第一醫院神經內科專家、各相關科室組成的卒中靜脈溶栓團隊以及由醫院院長、各科專家組成的質量控制小組，制定相應的規章制度和流程，從醫院管理層面和制度上保障了卒中救治過程中實現多個學科的無縫對接，減少院前、院內的延誤，并保障溶栓質量持續改進，而且通過舉行靜脈溶栓應急演練尤其夜間演練更是保障了24 h綠色通道的快速通暢。對團隊所有成員包括司機、運送人員進行培訓，強化所有人員靜脈溶栓時間窗的意識，通過建立溶栓團隊微信群讓團隊所有成員之間保持信息暢通，確保團隊所有成員在接觸到疑似卒中患者時第一時間做好準備，為AIS患者提供最快捷、最專業的診治。此外，對所有在靜脈溶栓時間窗內到達醫院的AIS患者，堅持先治療后付費的原則，解除了醫師對患者經濟狀況的擔憂，使更多患者從中獲益。

院前延誤是導致AIS患者不能在時間窗內到達具有溶栓治療資質的醫療機構以及造成AIS救治慢、救治少和溶栓率低下最重要的原因[18-19]。為減少院前延誤，提高公眾卒中防治意識尤為重要，本研究通過卒中防治知識講座、義診、免費發放健康教育資料以及電視、報紙、微信等新媒體宣教，以指導人們在卒中發病后如何快速識別、自救、及時撥打“120”，通過公眾教育可以縮短患者進行靜脈溶栓治療的院前及院內延誤時間。通過加強對急救人員的培訓，讓所有急救人員熟練掌握FAST快速識別法，能有效提高AIS患者的檢出率，并減少院內延誤的時間。

多學科團隊合作的綠色通道是縮短AIS靜脈溶栓時間的基礎[20-21]，研究表明院內延誤是阻礙AIS患者在時間窗內到達急診后緊急靜脈溶栓的重要因素[22]。本研究通過各學科之間的快速密切地分工合作，充分發揮多學科的合作效果，有效地縮短AIS患者靜脈溶栓時間，進而大大提高靜脈溶栓治療的效果。對于存在大血管病變的患者，在靜脈溶栓的基礎上，轉送至具備血管內介入治療的醫療機構進行橋接治療，使更多的患者獲益，這也實現了醫聯體模式下對AIS患者的一體化救治。

綜上所述，綠色通道流程改進能顯著縮短AIS患者靜脈溶栓主要節點所需時間，提高治療效果。