臨床護理路徑在預防婦科腹腔鏡術后下肢靜脈血栓的觀察

馬嬿瓊 湯文娟

(上海市交通大學附屬瑞金醫院婦科二病區，上海 200025)

近年來隨著腹腔鏡器械、技術的完善，越來越多的婦科疾病患者采用腹腔鏡手術治療。然而有研究[1]表明，下肢靜脈血栓(DVT)是婦科腹腔鏡手術之后出現的較為嚴重的并發癥，具體表現為下肢局部的壓痛、肢體的遠端腫脹，足背、脛后動脈搏動減弱或消失等。這對患者的術后恢復是十分不利的，甚至會出現血栓脫落造成患者面臨死亡的風險。據相關研究[2]報道，婦科腹腔鏡術后的DVT的發生率為8.6%，目前臨床上對DVT尚缺乏特效的治療方法，關鍵在于早期防治。臨床護理路徑是臨床路徑作為一種包含了質量保證、循證醫學、整體護理、持續質量改進的診療標準化模式。本文旨在探討臨床護理路徑對婦科腹腔鏡術后DVT的預防效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3—9月于我院治療的婦科患者215例為觀察組，另選210例為對照組。觀察組平均(44.52±11.56)歲；疾病類型：子宮肌瘤125例，卵巢囊腫70例，宮頸癌10例，其它10例。對照組平均(46.82±12.45)歲；疾病類型：子宮肌瘤114例，卵巢囊腫74例，宮頸癌8例，其它14例。納入標準：采用腹腔鏡手術治療，全身麻醉；獲得婦科明確診斷；簽署知情同意書；平均年齡≥18歲；無重要器官損害的禁忌，可耐受手術；有完全認知能力。排除標準：年齡>75歲；合并嚴重的心臟疾病，NYHA分級>3級；患有或近期有急性出血性疾病史；凝血功能障礙；下肢功能障礙；有精神方面的疾病或本身有家族遺傳的患者。

1.2方法 對照組采用常規護理。觀察組采用臨床護理路徑預防DVT，具體包括：(1)成立臨床護理路徑小組，小組成員在之前進行相關培訓活動，確保知識水平的完備。(2)制作臨床護理路徑表[4]，患者入院后實行優質護理小組負責制，責任護士負責制。每日責任護士與責任醫生一起查房，相關護士嚴格遵守當天的護理原則，對患者進行綜合的觀察與分析，完成護理內容。(3)實施臨床護理路徑：術前對患者的病情進行評估，全面了解患者的情況，對患者進行Autar評分；在對患者進行術前宣教時，增加預防DVT相關預防及處理措施，提高患者的重視；依據患者入院護理評估，對術后患者分別實施針對性護理干預，對于低危患者需要選擇基本預防方式；對于中度危機患者選擇基礎與物理預防并存的方式進行護理；對于高度危機的患者則會在上述基礎上再添加藥物預防的方式。基本預防包括：①加強監護，當患者下肢處于同一平面內的周徑有>0.5 cm的差異時必須予以關注，同時將患者的下肢進行抬高處理，幅度15°，但不得超過30°，不進行按摩，同時避免大幅度翻身。②術前鼓勵自主下肢活動，術后麻醉未恢復前，指導家屬由遠端向近端按摩雙下肢，協助早期下床活動，指導收縮小腿的腓腸肌與比目魚肌，可增加股靜脈的血流速度，預防作用最理想。③飲食干預，進食高蛋白、高維生素、低脂飲食，忌食油膩的食物，教會其合理搭配、均衡飲食，補充夠量水分，降低血液黏稠度。物理預防方式包括：科學合理的使用梯度彈力襪，指導患者正確穿脫，避免下肢損傷；使用間歇式充氣壓力泵，選擇合適大小的護套，松緊應當適宜，加壓按摩15 s和放松44 s 為1個循環，30 min/次，2次/d。藥物預防方式包括：使用低分子肝素鈉，手術前后12 h內無活動性出血即可使用，使用肝素鈉期間應密切監測患者的凝血功能、出血量、全身出血點、血尿等藥物不良反應，做好用藥指導。質量控制：由臨床護理路徑小組成員，定期輪流進行路徑實施情況的質量監控，實行獎懲措施。

1.3觀察指標 (1)血液相關指標：手術前、術后7 d監測患者的血小板(PLT)和D-D2聚體的情況。常規抽取患者的空腹外周靜脈血2～3 mL入肝素抗凝管中，離心后取上清液統一檢測，均于我院檢驗科進行檢測，其中D-D2聚體采用透射免疫比濁法測定，PLT采用全自動生化分析儀測定。(2)下肢血管彩超檢查：患者取仰臥位，大腿向外伸展，維持頻率5～10 Mhz，觀察血管的走行、血管管壁及血管管腔，完成后展開CDFI檢查，觀察血流的充盈情況，測量下肢靜脈流速。(3)日常生活能力評分(ADL)：采用Barthel Index評價，內容包括修飾、用廁、大小便、穿衣、活動、轉移、吃飯等，滿分為100分，評分越高，日常生活能力越好。(4)住院時間。

2 結 果

2.1兩組患者手術前后的血液相關指標比較 術后7 d，觀察組的PLT、D-D2低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后的血液相關指標比較

2.2兩組患者的下肢深靜脈血液流速、DVT發生率、ADL評分及住院時間比較 觀察組術后的下肢靜脈流速大于對照組，DVT發生率低于對照組，ADL評分高于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的下肢深靜脈血液流速、DVT發生率、ADL評分及住院時間比較

3 討 論

婦科腹腔鏡手術具有創傷小、術中出血少、術后并發癥少、恢復快的特點。但作為一種手術治療方式，其會對患者的肌肉、血管造成損傷，加之麻醉藥以及術后需要臥床、制動，血液流速減慢的影響，患者術后存在發生血栓和栓塞事件的危險性[6]。

本文結果顯示，術后7 d觀察組患者的PLT、D-D2低于對照組，下肢靜脈流速大于對照組(P<0.05)。表明臨床護理路徑能夠降低婦科腹腔鏡手術患者的PLT、D-D2，說明其所執行的護理措施對于改善患者術后的血液高凝狀態是切實有效的。尤其是術后早期活動以及對腓腸肌和踝關節的按摩和擠壓，能夠促進下肢血液循環和全身血液循環的流動，有效預防凝血因子的具體激活，減少凝血因子在血管內的附著，減少血栓的發生[7]。而且術后早期活動也是促進患者自理能力恢復，減少術后并發癥的有效措施。本文結果還顯示，觀察組患者DVT發生率低于對照組，ADL評分高于對照組，住院時間短于對照組(P<0.05)。這表明臨床護理路徑能有效預防婦科腹腔鏡術后DVT的發生，通過對患者進行健康教育，讓患者知曉血栓栓塞的病因、臨床表現、危險因素及后果，增強對患者發生DVT的警覺性，使患者及其家屬有一定的預防能力，能夠發揮協同護理的作用，提前防范，減輕患者的身體痛苦，促進患者術后早日康復。

綜上所述，臨床護理路徑能夠降低患者術后血液凝集指標，改善下肢血流速度，提高患者生活自理能力，縮短住院時間，從一定程度上預防婦科腹腔鏡術后DVT的發生。