惡性膽道梗阻行PTCD術后膽道感染患者血清PCT、IL-1β水平變化及臨床意義

答秀維，張樂，張蓓

空軍軍醫大學第二附屬醫院疼痛科，陜西 西安 710038

惡性膽道梗阻多見于原發性膽管癌、胰腺癌、肝門部或腹腔淋巴結轉移癌等導致的肝內外膽管梗阻，患者主要臨床表現有膽管擴張、組織和體液黃染及高膽紅素血癥[1]。經皮肝穿刺膽道外引流術(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD)是治療惡性膽道梗阻的主要手段之一，創傷小且引流效果確切，但術后膽道感染是PTCD術后的嚴重并發癥，并與不良預后密切相關[2-4]。部分膽道感染患者無明顯臨床癥狀或僅表現有輕微癥狀，傳統實驗室指標存在敏感度和特異度欠佳，而膽汁培養在反映病情上有一定程度滯后。血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)是降鈣素的前體激素，已有研究[5]顯示PCT對于感染性疾病具有較好的診斷價值。白細胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)是一種重要的炎性介質，文獻[6]報道IL-1β在膽道感染患者血清中表達明顯上調。本研究通過檢測惡性膽道梗阻患者行PTCD術后外周血PCT、IL-1β表達水平，探討該二項指標檢測對PTCD術后膽道感染的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年4月至2020年4月在空軍軍醫大學第二附屬醫院行PTCD術且符合以下納入和排除標準的96例惡性膽道梗阻患者的臨床資料。入選標準：①均經臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查明確為惡性膽道梗阻；②年齡不低于18歲；③擬行PTCD術；④本次手術前1個月內無外科手術史。排除標準：①術前伴有膽道感染；②術后明確有其他感染灶；③合并骨關節炎、痛風或自身免疫性疾病者；④術后生存期不足30 d者。96例患者中男性60例，女性36例；年齡24～77歲，平均(63.36±8.22)歲。以術后30 d內膽汁培養陽性為膽道感染的診斷標準[7]，根據患者術后是否發生膽道感染分為感染組30例和非感染組66例。兩組患者的性別、年齡、梗阻部位、術前總膽紅素(TBIL)水平等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 檢測方法 所有患者行PTCD術后多次經引流管采集膽汁進行病原菌培養，采集膽汁過程中嚴格執行無菌操作，以聚維酮碘消毒引流管管口，使用無菌注射器抽吸膽汁，取10～20 mL膽汁，分別接種入密封需氧瓶及厭氧瓶，采集后立即送檢。所有患者于留取膽汁標本2 h之內采集外周靜脈血檢測血常規、PCT及IL-1β。PCT含量使用羅氏Cobas 6000生化免疫分析儀采用電化學發光法檢測。IL-1β含量測定采用酶聯免疫吸附法測定，試劑盒購自南京建成生物工程研究所，操作嚴格按說明書要求進行。

1.3 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；應用受試者工作特征(ROC)曲線及曲線下面積(AUC)評價各指標的診斷效能，AUC比較使用Z檢驗。所有檢驗均采取雙側檢驗，檢驗水平α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PTCD術后膽道感染的病原菌分布 30例膽道感染患者共培養分離病原菌38株，其中革蘭陽性菌7株(18.42%)，革蘭陰性菌31株(81.58%)，見表2。

2.2 兩組患者的PCT、IL-1β及WBC水平比較 感染組患者的血清PCT、IL-1β水平明顯高于非感染組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的WBC水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 PCT、IL-1β對PTCD術后膽道感染的診斷價值 繪制惡性膽道梗阻患者行PTCD術后血清PCT、IL-1β診斷膽道感染的ROC曲線。以約登指數最大時為最佳臨界點，PCT、IL-1β診斷PTCD術后膽道感染的最佳截值分別為0.36 ng/mL、100.94 pg/mL；IL-1β診斷PTCD術后膽道感染的AUC大于PCT(Z=2.250，P=0.024)，見表4和圖1。

表2 PTCD術后膽道感染的病原菌分布

表3 兩組患者的PCT、IL-1β及WBC水平比較(±s)

表3 兩組患者的PCT、IL-1β及WBC水平比較(±s)

組別 例數P C T(n g/m L)I L-1 β(p g/m L)W B C(×1 0 9/L)感染組非感染組t值P值3 0 6 6 0.7 1±0.3 5 0.1 4±0.0 9 1 2.4 2 7＜0.0 5 2 2 0.3 8±4 5.7 9 3 1.6 1±1 0.4 4 3 1.9 0 0＜0.0 5 7.8 9±1.5 8 7.4 6±1.2 0 1.4 7 0＞0.0 5

表4 PCT、IL-1β對PTCD術后膽道感染的診斷效能比較

圖1PCT、IL-1β診斷PTCD術后膽道感染的ROC曲線

3 討論

PTCD在解除膽道梗阻的同時亦增加了腸道細菌侵入膽道的風險，眾多患者盡管未出現膽道感染的臨床表現，但隨著時間推移，膽汁培養提示膽汁帶菌的陽性率越來也高[8-9]。PTCD術后膽道感染的可能途徑包括，病原菌經外引流管進入膽管后導致感染，腸道細菌逆行進入膽管造成膽道感染以及經動脈或門脈血行播散到膽道引發膽道感染[10]。本研究中30例膽道感染患者共培養出38株病原菌，包括革蘭陽性菌7株(18.42%)和革蘭陰性菌31株(81.58%)，其中大腸埃希菌、鳥腸球菌、糞腸球菌均為腸道內菌群，三者總計達55.26%，提示PTCD術后膽道感染的致病菌可能多由腸道細菌逆行進入膽管引起膽道感染，與以往研究[11]報道中PTCD術后膽道感染的病原分布特征相符合。臨床上對于尚無膽管炎發作表現的膽道感染患者，通過一般臨床表現、實驗室指標以及影像學檢查等通常難以對膽道感染進行準確判斷[12]。WBC是判斷細菌感染的常用實驗室指標之一，主要檢測外周血中性粒細胞，其具有檢測方便、快速，臨床普及性高等特點。在急性細菌感染時外周血WBC升高，但WBC診斷細菌感染的缺點在于敏感度和特異性不佳，在細菌感染后升高速度較慢，對于早期感染的診斷具有一定的局限性。本研究中WBC水平在感染組和非感染組未見統計學差異，因此不能作為早期膽道感染的預測因子。

PCT是由115個氨基酸組成的降鈣素前體物，由甲狀腺濾泡旁細胞合成分泌，在反應機體炎癥狀況方面優于傳統炎癥指標，正常人血液中PCT含量極低，當受到內毒素或炎性細胞因子刺激時誘導產生PCT。PCT在機體受到感染因素刺激后2 h后即可被檢出并快速升高。有研究[13]指出，應用PCT指導膿毒癥患者抗生素的使用明顯縮短了抗生素的使用天數，但不明顯影響治愈率以及感染相關并發癥發生率。IL-1β是一種重要的促炎性細胞因子，主要由單核淋巴細胞細胞產生。存在于單核淋巴細胞表面的Toll樣受體(Toll-like receptors，TLRs)是一種重要的模式識別受體，能識別細菌脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)等配體。TLRs介導的免疫炎癥信號通路在固有免疫系統中發揮重要作用，其活化后引起下游促炎細胞因子IL-1β等大量形成，并引起炎癥信號級聯放大，在細胞增殖、分化以及免疫應答等生理過程中發揮重要的調控作用。眾多研究[14-15]提示感染患者伴有外周血IL-1β水平的異常升高。本研究以術后膽汁培養陽性作為膽道感染的診斷標準，發現感染組血清PCT和IL-1β水平明顯高于非感染組，可以作為PTCD術后早期膽道感染的診斷指標。本研究通過ROC曲線發現PCT、IL-1β對于PTCD術后膽道感染均有較好的診斷價值，AUC均大于0.7，進一步比較發現IL-1β診斷PTCD術后膽道感染的AUC大于PCT診斷的AUC(P=0.024)，提示IL-1β對膽道感染的診斷能力優于PCT。

綜上所述，惡性膽道梗阻行PTCD術后膽道感染患者血清PCT、IL-1β水平明顯升高，該二項指標對于診斷PTCD術后膽道感染均有較好的應用價值，且IL-1β的診斷價值優于PCT。本研究樣本數量有限，且為回顧性研究，研究結果可能存在一定偏差，更全面、準確的結果尚需要進行多中心前瞻性研究予以驗證。