靜脈泵注不同劑量利多卡因復合丙泊酚在婦科門診手術中的應用效果

馬衛蘭 宋鳳香 鄧立琴 王愛琪 張天靜 邱玉雪 侯海濤

隨著舒適化醫療工作的推進，越來越多的婦科門診手術患者要求實施無痛手術。靜脈注射丙泊酚是門診無痛診療的首選方法，然而丙泊酚注射痛的發生率高達96.7%[1]。婦科門診手術單用丙泊酚麻醉的患者，可出現丙泊酚注射痛和術后下腹疼痛。有研究[2]結果表明，單次給予利多卡因可明顯減少丙泊酚注射痛的發生；術中予靜脈泵注利多卡因可明顯緩解無痛結腸鏡檢查中因腸痙攣引起的術后腹痛[3]。目前尚不清楚術中靜脈泵注利多卡因能否緩解婦科門診患者術后因宮縮引起的下腹疼痛。本研究觀察了靜脈泵注不同劑量的利多卡因復合丙泊酚在婦科門診手術中的應用效果，為婦科門診無痛診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年3—5月在寧夏醫科大學總醫院婦科門診上午行宮腔鏡手術和人工流產手術的患者207例，年齡20～50歲，體重50～70 kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，所有患者術前心電圖、血常規、生物化學指標、凝血功能檢查均無異常。排除標準：1個月內曾使用鎮靜、催眠或鎮痛藥物，對利多卡因或丙泊酚過敏，有精神病和癲癇發作史，有過度緊張或焦慮情緒。排除標準：有低血糖癥狀或術中發生穿刺部位血腫。除外術前對藥物過敏者4例、術中穿刺部位血腫者3例，最終納入200例患者。采用隨機數字表法將患者分為4組：丙泊酚組、低劑量利多卡因組、中劑量利多卡因組、高劑量利多卡因組，每組50例。本研究經醫院倫理委員會審核批準(審批號2019-034)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術前常規禁水、禁食。入手術室后常規監測心電圖、血壓、經皮動脈血氧飽和度(SpO2)，靜脈注射0.9%氯化鈉溶液。4組患者均以1 mL/s速度靜脈滴注丙泊酚注射液(產品批號：X18055B，意大利Corden Pharma S.P.A公司)1.5～2.0 mg/kg至意識消失。低、中、高劑量利多卡因組給予丙泊酚之前均靜脈注射利多卡因(產品批號：H14024045，石家莊制藥集團銀湖制藥有限公司)負荷量1.5 mg/kg，并分別持續靜脈泵注利多卡因2、4、6 mg/(kg·h)至手術結束；丙泊酚組給予相同劑量的0.9%氯化鈉溶液。患者意識和睫毛反射消失，呼吸平穩后開始手術。如患者在術中出現肢體活動，予追加丙泊酚0.5 mg/kg以維持合適的麻醉深度。

1.3 觀察指標 ①記錄患者年齡、體重、ASA分級、麻醉誘導時間(從注射利多卡因至可以開始手術的時間)、手術時間、蘇醒時間(術畢至呼之睜眼的時間)、離院時間(進入門診復蘇室至離開醫院的時間)、麻醉藥用量(丙泊酚首次使用量、丙泊酚使用總量、利多卡因使用量)。②評估丙泊酚注射痛的程度：采用疼痛數字量表(numerical rating scale, NRS)評分法評估丙泊酚注射過程中患者注射部位的疼痛程度(0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)。③評估術中麻醉效果：根據患者術中肢體活動情況，以效果佳(手術全程無肢體活動)、效果一般(有輕度肢體活動，但不影響手術)、效果不佳(有明顯肢體活動且影響手術操作)表示。④評估患者術后下腹疼痛程度：分別于術畢蘇醒時(T0)、蘇醒后10 min(T1)、蘇醒后30 min(T2)，采用疼痛NRS評分法評估患者下腹疼痛程度，無痛表示疼痛緩解。⑤記錄患者術中低氧血癥(SpO2<90%)的發生率。⑥觀察并記錄利多卡因不良反應(如術后頭暈、耳鳴、唇舌麻木、短暫意識消失、抽搐等)的發生情況，記錄丙泊酚不良反應(如惡心、嘔吐等)的發生情況。

2 結 果

2.1 一般資料 4組患者的年齡、體重、ASA分級構成、手術類型的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 4組患者一般資料的比較 (N=50)

2.2 手術時間和麻醉藥物使用量 4組患者麻醉誘導時間、手術時間、蘇醒時間、離院時間的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。低劑量利多卡因組、中劑量利多卡因組、高劑量利多卡因組患者丙泊酚首次使用量、丙泊酚使用總量均顯著低于丙泊酚組(P值均<0.05)；中劑量利多卡因組、高劑量利多卡因組患者利多卡因使用量均顯著高于低劑量利多卡因組(P值均<0.05)。見表2。

表2 4組患者手術時間和麻醉藥物使用量的比較

2.3 下腹疼痛緩解情況 丙泊酚組術后各時間點下腹疼痛的緩解率均顯著低于低劑量利多卡因組、中劑量利多卡因組、高劑量利多卡因組同時間點(P值均<0.01)，低劑量利多卡因組術后各時間點下腹疼痛的緩解率均顯著低于中劑量利多卡因組、高劑量利多卡因組同時間點(P值均<0.05)，中劑量利多卡因組、高劑量利多卡因組組間的差異無統計學意義(P值均>0.05)。見表3。

表3 4組患者下腹疼痛緩解情況的比較 [N=50，n(%)]

2.4 丙泊酚注射痛情況 丙泊酚組輕度、中度、重度注射痛的發生率均顯著高于低劑量利多卡因組、中劑量利多卡因組、高劑量利多卡因組，無痛率均顯著低于低劑量利多卡因組、中劑量利多卡因組、高劑量利多卡因組(P值均<0.05)，低劑量利多卡因組、中劑量利多卡因組、高劑量利多卡因組組間的差異無統計學意義(P值均>0.05)。見表4。

表4 4組患者丙泊酚注射痛發生情況的比較 [N=50，n(%)]

2.5 麻醉效果 中劑量利多卡因組、高劑量利多卡因組麻醉效果佳的比例顯著高于丙泊酚組(P值均<0.05)；4組患者術中麻醉效果一般和效果不佳比例的差異無統計學意義(P值均>0.05)。見表5。

表5 4組患者術中麻醉效果的比較 [N=50，n(%)]

2.6 不良反應 4組患者術中低氧血癥和術后惡心嘔吐發生率的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。低劑量利多卡因組、中劑量利多卡因組、高劑量利多卡因組患者均未發生頭暈、耳鳴、唇舌麻木等利多卡因不良反應。見表6。

表6 4組患者藥物不良反應的比較 [N=50，n(%)]

3 討 論

靜脈注射丙泊酚已成為無痛胃腸鏡診療和無痛婦科門診手術的首選麻醉方法，但是丙泊酚注射痛和婦科門診手術后患者下腹疼痛的發生率極高[1,4]，大大降低了患者的舒適度和術后滿意度。

本研究結果顯示，單純靜脈注射丙泊酚患者術后10 min下腹疼痛發生率高達64%，術后30 min下腹疼痛發生率仍達36%，而加用靜脈泵注利多卡因4或6 mg/(kg·h)的患者蘇醒后10和30 min下腹疼痛的發生率均顯著降低至4%～6%。分析其主要原因為單純使用丙泊酚作用時間短，術后血液中藥物濃度下降迅速，鎮痛效果欠佳。麻醉蘇醒后30 min內，子宮持續收縮引起的傷害性刺激通過腰骶神經的交感神經纖維到達上腰椎和下胸椎神經節[5-6]；而來自子宮頸和陰道的持續疼痛刺激通過陰部和盆腔內臟神經與副交感神經纖維傳導至脊髓神經節(S2至S4)，引起術后立即發生中重度下腹疼痛[7]。靜脈泵注利多卡因可明顯緩解術后30 min內的下腹疼痛。Foster等[3]的研究結果顯示，靜脈泵注利多卡因4 mg/(kg·h)可顯著緩解無痛結腸鏡檢查中因腸痙攣引起的下腹疼痛。其他研究[8-9]結果亦證實，術中靜脈泵注利多卡因可緩解術后疼痛，減少術后鎮痛藥物的使用量。

Madan等[2]研究結果顯示，靜脈注射利多卡因、曲馬多、酮咯酸均可降低在全身麻醉下行擇期手術患者的丙泊酚注射痛發生率，且利多卡因不良反應小，可顯著減少患者疼痛，更容易被患者接受。利多卡因減輕疼痛的可能機制：①阻滯支配子宮的副交感神經纖維與交感神經纖維的傳導；②抑制鈉離子通道和受體，具有止痛、抗炎和抗痛覺過敏的作用，抑制傷害性刺激神經元的異位放電和選擇性抑制脊髓的痛覺傳導，減輕圍術期疼痛；③增加C-纖維和Aδ-纖維刺激的疼痛閾值，降低2種纖維刺激誘發電位的振幅，緩解疼痛[10-13]。本研究中，所有患者均未發生頭暈、耳鳴、唇舌麻木等利多卡因不良反應，主要原因是婦科門診手術時間短(用時約為10～15 min)，即使是高劑量利多卡因組，患者平均使用總量也≤100 mg(單次靜脈注射的最大劑量)。本研究中，低劑量利多卡因組患者T1、T2時間點下腹疼痛的緩解率為68%、86%，中劑量利多卡因組為96%、94%，高劑量利多卡因組患者為94%、96%，表明即使劑量增加也不能完全消除患者的下腹疼痛。這可能與部分患者疼痛的敏感性較高，術后子宮收縮持續的時間較長有關。

本研究中，使用靜脈注射利多卡因負荷量1.5 mg/kg，可明顯減少丙泊酚注射痛發生，保證術中良好的麻醉效果，這與其他研究[14]報道的結果一致。靜脈泵注利多卡因2～6 mg/(kg·h)可以減少丙泊酚首次用量和丙泊酚使用總量，且不影響患者的蘇醒時間、離院時間。本研究中，利多卡因的使用無明顯劑量依賴關系，可能的原因：①手術時間短，低、中、高劑量利多卡因組的使用總量差別不明顯；②中、高劑量利多卡因組術后下腹疼痛緩解率已達94%、96%，再增加劑量也可能無法完全避免患者的下腹疼痛；③可能存在其他引起患者下腹疼痛的因素。

本研究的不足之處：①本研究對照組僅設置單純丙泊酚麻醉，未比較阿片類藥物聯合丙泊酚與利多卡因聯合丙泊酚麻醉的效果；②疼痛是患者的主觀感受，影響疼痛的因素很多，其中心理因素會明顯影響疼痛程度，本研究僅除外術前過度緊張焦慮的患者，忽略了術后心理因素對疼痛的影響，需要在后續的研究中加以完善。

綜上，在婦科門診無痛診療中，靜脈注射利多卡因負荷量(1.5 mg/kg)后，靜脈泵注利多卡因4或6 mg/(kg·h)不僅能有效防止丙泊酚注射痛，而且能明顯緩解患者術后下腹疼痛，且無利多卡因相關不良反應，可用于提高婦科門診手術舒適化醫療的質量。