廣東省首例輸入性發熱伴血小板減少綜合征病例調查

王敬忠，陳宏標，彭志強，陳 琦

(1. 深圳市疾病預防控制中心應急辦，廣東 深圳 518055； 2. 深圳市龍華區疾病預防控制中心傳染病防治科，廣東 深圳 518110； 3. 廣東省疾病預防控制中心傳染病預防控制所，廣東 廣州 511430； 4. 湖北省疾病預防控制中心傳染病防治研究所，湖北 武漢 430079)

發熱伴血小板減少綜合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)是由一種新型布尼亞病毒，全稱為發熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV)引起的急性傳染病，臨床表現以發熱、血小板減少為主要特征，多數患者預后良好，少數患者病情較重且發展迅速，可因多臟器功能衰竭而死亡。我國要求按照法定乙類傳染病報告SFTS，以加強監測[1]。近年來，國內高發地有河南、安徽、湖北、江蘇、遼寧、山東等省份，4—10月為SFTS高發時間，且發病人群多以青壯年為主[2-3]。2017年5月深圳市第三人民醫院收治1例疑似SFTS患者，綜合患者臨床表現和實驗室檢查結果確診為SFTS，經廣東省疾病預防控制中心復核，確認為本省首例輸入性病例，感染來源為湖北省。為進一步核實疫情，明確感染來源，評估疫情影響范圍，對該病例進行了詳細的流行病學調查分析，現將調查結果報告如下。

1 材料與方法

1.1 診斷標準 根據衛生部制定的《發熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010版)》(簡稱《指南》)中的診斷標準對病例進行診斷。

1.2 流行病學調查 通過反復訪談病例兩地的家屬、鄰居、診治醫生等相關知情人，以及查閱就診病歷檔案等方式開展流行病學個案調查，詳細了解病例的基本情況、發病經過、實驗室檢測、診療和轉歸情況等。

1.3 病例密切接觸者的搜索 訪談病例居住地的鄰居，本市和湖北的家屬，了解有無發熱等相關癥狀的病例；同時到病例就診過的診所、醫院查閱門診日志和實驗室檢查結果等有關資料，訪談醫護人員，搜索病例密切接觸者。

1.4 實驗室檢查 采集患者和密切接觸者血標本，提取病毒RNA，使用達安基因公司生產的SFTSV核酸試劑盒，采用PCR-熒光探針法檢測SFTSV核酸，具體操作方法參照試劑盒說明書進行。分離病毒，并進行序列測定，將測序結果與GenBank中報道的SFTSV代表株進行對比分析。

1.5 媒介生物調查 按照《全國病媒生物監測方案》[4]中規定的“布旗法”捕捉深圳市外環境的游離蜱，鑒定品種，并送實驗室開展SFTSV核酸檢測。

2 結果

2.1 病例情況 患者，男，37歲，戶籍為湖北省廣水市，于2003年來深圳務工。2017年5月13日，患者于湖北廣水家中出現發熱(體溫不詳)，自服藥物治療，于5月14日乘坐高鐵(車次G551)返深圳。15日因發熱達39.5℃，伴乏力、全身肌肉酸痛，分別到深圳市偉光醫院、私人診所就診，并主動告知接診醫生其母在廣水因罹患SFTS病逝，醫生遂建議患者前往深圳市第三人民醫院(以下簡稱“深圳三院”)進一步診治。5月16日患者自行前往深圳三院感染科門診就診，登革熱抗體IgM、IgG檢測陰性，以“發熱伴白細胞減少、血小板減少查因”收入該院感染三科，查肝腎功能、凝血功能均異常，胸部X線檢查未見異常。入院后對患者進行流行病學調查，血常規、肝腎功能、凝血功能檢查及血SFTSV核酸檢測，根據患者流行、臨床表現及實驗室檢查結果診斷為SFTS，給予患者抗病毒、護肝、升白細胞等對癥治療，于5月31日下午治愈出院。

2.1.1 流行病學史 患者母親(常住湖北省廣水市)于2017年4月9日左右曾被蜱蟲叮咬，4月23日發病，4月25日到廣水市人民醫院診治，4月28日轉武漢協和醫院診治。4月29日患者從深圳前往協和醫院照顧母親，期間曾在未采取防護情況下接觸其母親尿液和糞便等。5月4日，其母親因病危在歸家途中病逝。患者與其大哥在處置母親遺體過程中，在未采取任何防護措施的情況下接觸母親治療針孔流出的血液。5月6日患者曾與其大哥等4人上山現場查看墓地。據現場與電話調查，患者大哥于5月17日在北京因高熱、肌肉酸痛入住北京地壇醫院，采集血標本送中國疾病預防控制中心進行檢測，結果提示SFTSV核酸陽性。患者在廣水市期間，否認有蜱蟲叮咬史及草地坐臥史。患者流行病學時間軸見圖1。

2.1.2 感染途徑分析 根據現場流行病學調查，患者無蜱蟲叮咬史，有接觸SFTSV感染死者血液的行為，且同時接觸血液的大哥也發病，考慮其感染途徑是接觸傳播。病例發生的傳播鏈見圖2。

圖1 SFTS患者流行病學時間軸

圖2 SFTS患者感染途徑傳播鏈分析圖

2.1.3 實驗室檢測結果 5月17日，深圳市疾病預防控制中心(CDC)采集患者血液、尿液進行檢測，結果提示血液標本SFTSV核酸陽性，IgM、IgG 抗體陰性；尿標本SFTSV核酸陰性。廣東省CDC5月18日對血標本進行復核，結果提示SFTSV核酸陽性。患者相關的實驗室檢測結果見表1。該患者分離的病毒株與國內SFTS流行省份代表病毒株核苷酸序列有高度的同源性， S、L兩個特異性基因序列相似度分別為93.8%～98.8%、95.3%～98.2%，與輸入地湖北省代表株HB29、HB154等同屬于C3基因型。

表1 SFTS患者實驗室檢測結果

2.2 病例密切接觸者情況 根據現場調查與訪談，工作組確定本起疫情的密切接觸者。自患者5月13日發病以來，滿足以下條件之一者：(1)與患者的血液、體液、分泌物、排泄物等有直接接觸者；(2)與患者共同居住、生活的家人；(3)未采取有效防護(標準防護)措施下參與過患者診治等行為的所有醫務人員。對上述所有密切接觸者，從最后一次接觸日期開始計算，進行為期兩周(14 d)的醫學觀察。累計登記在冊管理共14人，5月23日所有密切接觸者血標本SFTSV核酸檢測結果均陰性。截至5月31日14名密切接觸者均未出現任何不適癥狀，解除醫學觀察。

2.3 媒介生物調查 深圳市CDC對全市蜱蟲本底調查結果顯示，深圳市蜱蟲主要有6屬8種，分別為粒形硬蜱、鈍刺血蜱、金澤革蜱、爪哇花蜱、龜形花蜱、鐮形扇頭蜱、血紅扇頭蜱、微小牛蜱，其中較為常見的是血紅扇頭蜱和粒形硬蜱。血紅扇頭蜱一般在犬類常見，粒形硬蜱則多在牛、鼠寄生。深圳市蜱蟲分布范圍多在山林茂盛的偏遠地區，在大鵬、龍崗、坪山的林地發現較多，不能在城市居民區和家中繁衍，近年偶爾有蜱蟲入室案例出現在南山、羅湖、龍華市區，多為寵物狗從公園山林中帶回居民家中，采樣后送實驗室開展SFTSV核酸檢測，未發現陽性結果，經殺滅處理后未見持續發生。本起疫情現場未發現蜱蟲。

3 討論

我國SFTSV導致的SFTS疫情主要分布于江蘇、湖北、河南、安徽等省份，尤其是這些省份氣候濕潤、植被茂密的丘陵地區發病率更高[5]。每年4—10月為該病的多發季節，6—9月則為其流行高峰期[6-7]。對人源和蜱源標本中的病毒特性進行研究和比較發現，SFTSV的傳播與蜱蟲之間具有密切關系，蜱蟲是其傳播的一種重要媒介[8-10]。急性期SFTS患者的血液、排泄物、分泌物等都存在傳染性，如果直接接觸上述物質則很有可能導致感染，對此應高度重視[11-13]。

根據患者的臨床表現、現場流行病學調查情況以及實驗室檢測結果，患者在深圳無蜱蟲叮咬史，在湖北有接觸SFTSV感染死者血液的行為，且同時接觸血液的大哥也發病，經查閱廣東省歷年來該病的監測資料，確定該病例為廣東省首例SFTS病例，輸入地為湖北省廣水市。初步判定患者在處理其母親尸體過程中，因接觸血液被感染的可能性大，與浙江、山東等地報道的人傳人聚集性疫情發病情況類似[14-15]。

目前，我國醫療機構對SFTS的診斷能力還需要進一步提高，應對醫護人員進行有關該疾病診斷、治療等知識的強化培訓[16]。醫療機構在接診到疑似SFTS患者時，一方面嚴格落實醫院感染防控措施，并及時將病例上報CDC與衛生行政部門；另一方面還要提醒醫護人員和患者家屬進行有效的自我防護，避免在無防護措施的情況下與患者進行密切接觸。患者如果在治療過程中死亡，應立即對其尸體進行規范、有效地處理，盡量不直接接觸患者的血液和分泌物等，最大可能降低SFTSV感染的可能性[17]。另外，通過宣傳冊、海報、報紙、電視、電臺、互聯網等媒體向群眾宣傳關于SFTSV感染發生、傳播、早期癥狀、危害及防治等基本知識，尤其是蜱蟲防治等知識和方法，提高群眾的自我防護能力。衛生行政部門應及時發布有關疫情的相關信息，正確引導輿論的方向，避免出現社會恐慌情緒。