醫院對新發感染病的監測預警及應對研究進展

鄧 芳，左雙燕，劉詩琦，胡 越，曾小敏，彭小寧,4

(1. 中南大學湘雅公共衛生學院流行病與衛生統計系，湖南 長沙 410078； 2. 中南大學湘雅醫院湘雅醫學學術促進中心，湖南 長沙 410008； 3. 湖南師范大學醫學院臨床醫學系，湖南 長沙 410013； 4. 吉首大學醫學院基礎醫學系，湖南 吉首 416000)

新發感染病(emerging infectious disease，EID)是指新出現的感染病，其發病率在過去20年中有所增加，或在不久的將來可能增加的感染病。這些疾病不分國界，包括：(1)由于現有微生物的變化或進化而產生的新感染；(2)已知的感染病蔓延到新的地理區域或人群；(3)在生態改變的區域出現以前未被確認的感染??；(4)由于已知藥物的抗藥性或公共衛生措施的失效而導致的舊感染重新出現[1]。我國學者通常將20世紀70年代以來發現的感染病界定為EID。EID給人類造成了巨大威脅，已成為全球公共衛生領域的重點關注問題。在我國，2003年暴發的嚴重急性呼吸綜合征(SARS)和隨后發生的禽流感均屬于EID，特別是今年在全球暴發的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，導致我國8萬余人感染。COVID-19嚴重威脅人民的健康，估計導致我國萬億級的經濟損失，充分暴露了我國EID防控等公共衛生體系的潛在缺陷和應急脆弱性。

毫無疑問，醫院是應對各種EID的主戰場。醫院對疾病監測、預警和應對處置能力是疾病預防控制體系的重要保證。已發生的EID事件暴露出，如大量醫務人員感染、醫院感染管理能力不足、診治流程不暢等諸多問題，導致醫院對EID等突發公共衛生事件處置能力不強。因此，研究增強醫院對EID的監測預警與應對處置能力，對提高我國疾病預防控制整體水平具有舉足輕重的意義。

1 近期流行的EID概況

自1972年以來，全球已發現40余種EID，其中30余種已出現在我國，且預計以后EID有逐漸增多趨勢[2]。EID主要特點有：(1)以人獸共患為顯著特點。(2)傳播速度快，流行范圍廣。(3)流行趨勢預測難度大，防控措施要求高。(4)病原體種類復雜，以病毒居多且危害最大。已確認的40多種EID病原體中，絕大多數是病毒，如人類免疫缺陷病毒(HIV)、嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)、中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)、埃博拉病毒、人感染高致病性禽流感病毒，以及引起COVID-19的新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)等。(5)對公共衛生安全危害大，造成嚴重的社會負擔。據世界衛生組織(WHO)統計，全球約有7 800萬人感染HIV，3 500萬人死于艾滋病(AIDS)相關疾病[3]，全球共有27個國家報告2 000多例中東呼吸綜合征(MERS)病例[4]。特別是COVID-19患者在全球100多個國家和地區已超過300萬例，死亡人數已超過20多萬人，其中我國COVID-19患者超過8萬例，死亡人數超過4 000例[5]。

2 國內外對EID預警監測

EID具有發病突然、難以預測和難以防范等特點，因此，建立和完善疾病監測預警網絡，增強EID疫情的識別和應對能力十分重要[6]。COVID-19疫情的暴發，凸顯EID監測預警的重要性。預警是指在事件發生前，根據收集到的信息、資料和疫情監測等，對預測事件的范圍、規模、性質、影響因素、輻射范圍、危害程度和可能造成的后果進行綜合評價，當因果關系和劑量反應關系證據尚未確定，在一定范圍內以適當方式提前發布事件威脅警告，并采取相應級別的行動，最大限度地防止事件的發生和發展[6-7]。

20世紀40年代美國疾病控制與預防中心(CDC)開始系統地進行疾病監測工作，70年代以后，許多國家相繼廣泛開展傳染病監測。目前，美國已擁有國家重點疾病監控體系、美國食源性疾病監測預警系統、危機ID 網絡系統和全球EID預警網絡系統，如LEADS、ESSENCE、RSVP系統等，歐洲傳染病預警應對系統漸入完善階段[8]。1996年WHO啟動了一個全球流行病警報和反應系統，稱全球流行病警報和反應網絡(Global Epidemic Alert and Response Network，GOARN)，由來自60多個國家的140多個技術團體組成。GOARN為團體關系提供了一個運作和協調框架，使國際社會對疾病暴發的威脅保持警惕，并隨時準備作出反應[9-10]。此外，美國的非政府傳染病監測和預警系統，如ProMed-mail對及時發現和證實傳染病疫情也有著積極的作用[11]。

我國現有傳染病監測體系包括突發公共衛生事件監測系統、法定傳染病網絡直報系統、哨點監測系統、媒介生物監測系統、重點傳染病專項監測系統、不明原因肺炎監測系統，以及實驗室監控系統等。然而，現有監測體系對發現與識別EID的能力仍存在如下缺陷：(1)目前中國的傳染病監測系統主要針對法定報告傳染??；(2)以疫情報告總結為主；(3)實驗室監測體系比較薄弱，尚未納入網絡直報系統，檢測標準和分析方法不統一﹑不規范；(4)EID的預警研究仍較少，尤其是醫院對EID的監測預警研究缺乏。醫院對EID的監測和預警能力十分有限[12-13]，依靠現有的監控系統，很難有效地早期發現EID。EID早期檢測和鑒定通常需要結合臨床表現、實驗室檢查和流行病學調查等。臨床醫生是第一批接觸患者并在發現異常癥狀或不明原因疾病時及時報告的專業人員，是早期發現EID的重要保障。因此，建立以醫院為基礎的癥狀監測系統對及時發現EID跡像至關重要。

3 癥狀監測系統

癥狀監測，又稱癥候群監測，是指在臨床診斷前，系統地、連續地收集和分析能夠提示疾病暴發并作出合理解釋的相關數據，以促進進一步的公共衛生應對[14]。由于EID缺乏背景資料，傳統的基于特定病例診斷的疾病監測系統難以發揮作用，因此癥狀監測已成為常見的預警手段。20世紀80年代，法國巴斯德研究所研究人員首次提出了一種利用非特異性癥狀指標數據進行監測的方法[15]。各國在EID預警、重大常規傳染病疫情及流行預警、公共危機應對等方面都開發了不同的癥狀監測系統[8,16]。1999年匹茲堡大學建立了疫情實時監測系統，將病例的臨床表現分為呼吸道癥候群等7個癥候群進行監測[17]，此后，美國相繼建立了LEADS、ESSENCE等系統，在100多個部門部署、實施癥候群監測系統[18]。

2003年美國伊利諾伊州從急診室收集發熱、頭痛和病毒感染癥狀等信息，分析顯示2月和9月出現兩個“病毒感染癥狀”高峰，分別對應流感和西尼羅熱的流行高峰，提示該監測對西尼羅河病毒流行的早期預警具有參考意義[19]。英國、德國、法國、瑞典等歐洲國家也陸續開展了癥狀監測工作[20]。我國疾病監測系統的研發相對較晚。2003年SARS疫情發生后，建立了全國統一的傳染病網絡直報系統。同時建立了少數疾病癥狀監測系統，如流感樣病例監測系統等，并通過各級醫療機構平臺針對少數疾病開展癥狀監測[21]。但由于諸多問題：(1)病例信息管理系統的電子化水平參差不齊；(2)病例主訴登記內容不統一、不規范；(3)門診患者輔助檢查資料管理不善等，我國醫院癥狀監測系統建設仍然滯后。因此，加強癥狀監測體系研究，尤其是醫院疾病監測工作的研究與專項投入，對我國EID的防控具有重要意義。

4 國內外醫院對EID的應對

綜合醫院應對突發公共衛生事件的能力主要是指醫院在突發公共衛生事件發生后，處理事情的行為是否足以促使某些行動、運作或業務過程可以順利進行，將事件的危害性控制在最小范圍內[22]。2001年美國“9.11”事件后，以美國為首的西方發達國家加強了對突發公共衛生事件的相關研究，如以美國衛生組織聯合委員會對相關會員單位醫院的應急預案、應急指揮協調、應急人員準備和演練等進行了分析和評估[23-25]。2003 年 SARS 流行對我國醫療機構的沖擊引起了國家和社會普遍關注，但目前我國醫院應對突發公共衛生事件的現狀仍然不容樂觀，如醫院的應急預案未與醫院以及本地區的實際狀況進行有機結合，醫務人員普遍缺乏公共衛生事件的危機意識，缺乏有效應對突發公共衛生事件的資源，沒有儲備相關系統應急技術等。近年來，有學者[26-29]逐漸開始對醫院應急能力進行研究，如對北京市、重慶市、黑龍江省、廣西壯族自治區等地醫院開展調查，主要調查醫院一般情況、應急指揮協調機制、信息監測預警、實驗室管理及診斷、醫療救治措施、個人防護用品的儲備等，描述醫院應急能力現狀。有學者[30-31]對如何提高醫院的應急能力以及影響醫院應急能力的因素進行了思考和分析，建議從完善各項預案和應急救援程序，特別是增強醫務人員的危機意識和應急意識，提高實驗室檢測能力等方面提高醫院的應急能力。

分析國內外對醫院應急能力的相關研究，顯示目前國內對醫院應急能力評估的研究較少，在應對危機時缺乏制度化，有較強的隨機性，研究方向也主要集中在案例研究上[11,25]。醫院應急能力評價指標體系不夠全面，未考慮評價指標之間存在的相關性對綜合評價模型構建及應用的影響等，難以對醫院應對突發公共衛生事件的應急管理工作形成有效的理論指導，建立EID等突發公共衛生事件應對能力的綜合、全面、系統的評估工具迫在眉睫。

5 結語

醫院是應對EID的主戰場，醫院對疾病監測、預警和應對能力是疾病預防控制體系的重要保證。我國疾病監測系統的發展遲緩，尚未有醫院建立EID癥狀監測-預警-應對系統，因此，研究與開發醫院對EID的監測、預警與應對處置能力系統是當務之急，對于EID整體防控具有重要的意義。