1例右髖臼骨折術后股骨頭骨溶解行全髖關節置換術病人的護理

任 虹，楊青梅，宋國敏，閆桂虹

天津市天津醫院，天津 300211

骨溶解癥，又稱為大塊骨質溶解癥(massive osteolysis，MO)、自發骨溶解癥(idiopathic osteolysis)、幽靈骨病(phantom bone disease)及戈勒姆(Gorham-Stout)綜合征，是一種以大塊骨質溶解為特征的類腫瘤樣骨質損害[1]。該病以血管或淋巴管增生以及骨組織溶解為主要表現，可累及全身各部分骨骼，起初表現為骨質變細，最終在X線片上可完全消失[2]，目前發病機理尚不明確。此類病人術后仍可能繼續發生骨溶解，面臨手術風險因素諸多，給臨床護理工作帶來極大挑戰。2019年3月，我院收治1例右側髖臼骨折術后股骨頭骨溶解癥病人，于4月行右髖臼骨折術后內固定取出骨水泥假體間隔術，于9月成功實施全髖關節置換術，取得了比較滿意的治療效果。現將病人的護理經驗報道如下。

1 病例資料

病人，男，57歲，主因2019年1月18日車禍傷及右髖部致腫痛、活動受限，就診于當地醫院后行“右髖臼骨折切開復位內固定術”，術后予以對癥治療，病人病情平穩后出院。于2019年3月10復查右髖部X線片示：右髖臼骨折術后，右股骨頭部分缺失，為求進一步治療就診于我院。病人右髖后側可見一長約15 cm手術瘢痕，愈合良好，傷口局部色素沉著；右髖部觸及壓痛，右髖關節活動受限，右膝關節前部皮膚麻木，右膝關節活動受限，右踝右足感覺活動可。實驗室檢查：骨源性堿性磷酸酶正常，白細胞介素6 22 pg/mL，血紅細胞沉降率101 mm/h，IgA 7.07 g/L，IgG 1.77 g/L，補體C4 0.761 g/L，總I型膠原氨基端延長肽127.20 ng/mL。X線片示右股骨頭、脛骨質部分結構消失,詳見圖1。CT圖、核磁共振成像圖示右側髖臼及股骨近端可見內固定影，右股骨頭大部及部分股骨頸骨質吸收，部分結構顯示不清，見圖2。病人于2019年3月19日在B超引導下行右髖關節穿刺活檢術，術后病理結果顯示：檢材為血凝塊及纖維素，其間見少量退變壞死骨骼肌組織，細胞學圖片及大量紅細胞及散在極少許急慢性炎細胞，未見明顯腫瘤細胞，見圖3。SPECT/CT圖示右股骨頭吸收、溶解，相鄰右髖臼異常示蹤劑濃集，考慮右髖關節感染所致，感染向內累及右髖臼，伴關節囊腫脹、關節積液，鄰近軟組織層次不清考慮術后改變所致，見圖4。綜合臨床、影像及病理學資料診斷為“右髖臼骨折術后股骨頭骨溶解癥”。病人于2019年4月17日在全身麻醉下行右髖關節內固定取出病灶清理+骨水泥SPACE填充置入術作為治療的過渡階段。于2019年9月2日在全身麻醉下行右髖關節置換術，術中病人左側臥位,取右髖關節后外側原手術切口15 cm，切開皮膚、深筋膜，劈開臀大肌向兩側牽開，顯露大轉子，見軟組織粘連嚴重。右下肢屈髖屈膝內旋，沿大粗隆處切斷短外旋肌群，保護臀中肌，見大轉子橫行骨折，部分骨質缺損，顯露骨水泥股骨頭，用取頭器將其取出。清理髖臼邊緣，切除瘢痕及軟組織，充分顯露臼緣。安裝假體，保持良好前傾和外展角度，于12:00、01:00方向鉆孔擰入25mm及30 mm螺釘加強固定臼杯。顯露右股骨近端，按照要求開窗擴髓，用200 mm長生物型柄放置于骨髓腔內，選擇標準36 mm陶瓷頭放置于柄上將假體復位。術中活動右髖關節，松緊度適宜、無脫位傾向。術中拍片示：右髖關節假體位置良好，大轉子位置良好。術后創面用生理鹽水沖洗，放置負壓引流管，關閉傷口。手術順利，病人術后安全返回病房。術后3 d給予消腫、止痛、抗凝對癥治療，指導功能鍛煉。術后14 d傷口愈合良好，病人拆線出院。

圖1 右髖部X線片

圖2 右髖部核磁共振成像圖

圖3 右髖部病理圖

圖4 右髖部SPECT/CT圖

2 護理

2.1 進行3D打印模型輔助手術治療病人的心理護理

由于病人疾病的特殊性，主管醫生決定利用3D打印模型輔助對病人進行手術治療，在完善相關影像學檢查后，將相關影像學數據資料送往3D打印中心進行等比例3D打印模型的制作。病人術后復查發現骨缺損入院，經過全身檢查后診斷為骨溶解癥，但目前該疾病尚無生物技術及藥物來治療[3]，且此類手術經驗少，導致病人存在一定的恐懼、擔憂等負性情緒。由于3D打印模型可以提供視覺及觸覺上的感受[4]，利用模型輔助對病人進行心理護理，可以減輕病人的負性情緒。入院后利用模型輔助向病人講解骨溶解現狀、骨溶解周圍組織解剖狀況，告知病人該疾病雖然少見，但不屬于惡性病變[5]，讓病人對疾病現況有初步了解。術前主管醫生利用3D打印模型進行模擬手術，利用模型輔助向病人講解手術入路、手術過程及假體位置等，讓病人對手術有充分的了解，減輕心理負擔，增強戰勝疾病的信心，為手術的順利進行做好充分的心理準備。

2.2 深靜脈血栓的預防及護理

病人既往有骨科手術病史，近期行髖關節置換手術，這些都是形成深靜脈血栓的獨立危險因素[6]。入院后利用深靜脈血栓危險因素評估(Autar)量表對病人進行深靜脈血栓風險評估，依據風險等級給予相應的護理措施。Autar量表得分17分，屬于高風險，需要每天評估1次，推薦采取物理預防和藥物預防。由于病人行第1次手術及過渡階段治療后長期臥床，存在深靜脈血栓形成的危險，且深靜脈血栓的形成是加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置等物理預防的應用禁忌[7]，經討論暫不給予物理預防，以口服利伐沙班藥物預防為主,每天1次。病人入院后第2日行雙下肢彩色多普勒超聲檢查結果示：股總股淺靜脈血栓、腘靜脈血栓、脛后靜脈血栓，囑病人抬高患肢并制動、勿按摩，請血管外科會診，當日在局部麻醉下行下腔靜脈濾器置入術，術后患肢制動24 h，傷口加壓包扎無滲血。病人于9月2日行全髖關節置換術后復查血常規及凝血常規，排除抗凝禁忌證后繼續給予藥物抗凝治療。于9月15日在局部麻醉下行下腔靜脈濾器取出術，繼續每天1次口服抗凝藥物利伐沙班，口服3～6個月，其間注意觀察出血風險，定期復查血常規、凝血常規、雙下肢靜脈超聲檢查。

2.3 體位護理

病人入院后復查雙下肢全長像可見右下肢比左下肢短縮，為了維持肢體的功能解剖位置，經院內討論后行右股骨髁上牽引，重量8 kg。術前指導病人行關節和肌肉的適應性訓練，并講解形成假體脫位的高危因素及嚴重性，增加病人的防護技巧[8]。術后病人返回病房由平車搬運至病床時，由醫生或護士指導采用3人搬運法，將病人安放于病床。術后患肢體位的維持是圍術期護理的關鍵，采用丁字鞋和梯形墊保持患肢輕度外展和旋轉中立位，對于預防假體脫位、術后保持舒適和功能鍛煉都十分重要[9]。同時對于足跟、踝關節等骨骼隆凸部位采用一次性治療3M敷貼給予預防性保護措施，預防壓瘡的發生。

2.4 切口及引流管路的護理

病人術后切口處給予局部加壓冷療，加壓冷療裝置同時具有加壓和冷療的雙重功效，可以有效減少關節腔內的出血，促進血管收縮和血液凝固，從而達到減少滲血和止血的作用[10]。同時給予每天2次、每次30 min的紅外線激光照射治療，促進切口愈合，減輕局部組織充血腫脹、疼痛[11]。病人術后傷口引流管通暢，引流液為血性,術后3日引流量分別約為280 mL、110 mL、70 mL，術后第3日予以拔除引流管。拔管后第2日自引流管拔除處滲出較多血性液體，密切觀察傷口周圍腫脹程度、右下肢末梢血運及足趾活動情況，避免形成血腫壓迫周圍神經及血管[12]。急進行血常規及傷口分泌物檢查，化驗結果不支持感染，考慮與病人多次進行手術導致瘢痕組織收縮能力差有關，給予換藥后傷口愈合良好,于術后2周順利拆線。

2.5 回授法在病人功能鍛煉指導中的應用

由于病人之前進行過渡期手術，使用骨水泥SPACE填充后禁止患側側臥、盤腿、負重，禁止患側髖關節活動，以防髖臼脫出刺傷神經、血管等組織，造成病人術后功能鍛煉缺乏。現病人行全髖關節置換手術后，為了讓患肢早日恢復功能，采用回授法對病人進行功能鍛煉的指導。回授法的實施過程主要包括4個步驟：傳遞信息、復述信息、評價效果、開放式提問[13]。傳遞信息時在口頭講解的基礎上以動作示范為主；復述信息時要求病人在復述功能鍛煉要點時以動作演示為重點；評價效果時觀察病人功能鍛煉的角度、肌肉用力是否正確。如果病人不能正確進行復述及動作演示，則重新開始對病人進行傳遞信息，直至病人能夠準確無誤進行復述信息。如果病人能夠正確進行復述信息，則最后對病人進行開放式提問“您還有其他有關功能鍛煉的問題嗎”？將回授法應用于病人功能鍛煉中，可以保證病人完全掌握功能鍛煉的各項內容，提高功能鍛煉效果，促進病人早日康復。

3 小結

骨溶解作為臨床罕見疾病，在護理過程中存在較大挑戰。在全面評估病人病情的基礎上，注重其心理變化，結合輔助檢查結果，為手術的順利進行奠定良好的基礎。術后嚴密觀察病情變化，給予正確體位指導，做好傷口引流護理及功能鍛煉指導，以促進病人早日康復。