71例癥狀性神經梅毒臨床分析

李 娟 翁文佳 閆俊玲 王俊華 高艷青

1首都醫科大學附屬北京佑安醫院，北京，100069；2清華大學玉泉醫院神經外科中心，北京，100040

神經梅毒(neurosyphilis, NS)是由蒼白密螺旋體(TP)侵犯腦膜和/或腦實質引起的一種慢性中樞神經系統感染性疾病。臨床可表現為偏癱、偏身感覺障礙、認知功能下降，精神異常、癲癇發作、視力下降、聽覺減退、發熱、頭痛等腦膜刺激癥狀。部分患者因癥狀不典型甚至無明顯臨床癥狀，極易漏診和誤診。本研究系統性回顧了近年來在我院診治的HIV陰性的癥狀性神經梅毒患者臨床資料，結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014 年3月至2019 年1月在北京佑安醫院皮膚科診治的神經梅毒患者71 例，男52例，女19例，年齡23～71歲，平均(47.2±11.4)歲。

1.2 納入與排除標準 目前神經梅毒診斷沒有統一的金標準，本研究參照2014年中國性傳播疾病指南[1]及2015年美國性傳播疾病指南[2]，制定了納入標準：①血清梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(treponema pallidum particle agglutination test，TPPA)陽性和RPR(快速血漿反應素環狀卡片試驗)陽性；②人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體檢測陰性；③有明顯精神、神經系統表現；④腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)白細胞計數>8×106/L，和/或蛋白濃度>500 mg/L。

排除標準：無神經系統癥狀或神經系統癥狀明確為其他病因所致。

1.3 方法 采用回顧分析方法，收集患者臨床及實驗室資料。根據患者癥狀、查體及影像學檢查結果確定神經梅毒臨床分型。收集整理患者的梅毒血清學檢查，腦脊液常規、生化及RPR。

1.3.1 血清學檢測 梅毒患者血清和腦脊液的梅毒螺旋體試驗采用RPR(上海榮盛生物技術有限公司)和TPPA試驗(日本富士公司)。所有患者HIV抗體初篩采用酶聯免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA，北京華大吉比愛GBI)。

1.3.2 腦脊液蛋白及白細胞檢測 采集約2 mL的腦脊液樣本置于普通無菌管，分別用Dimension EXL with LM全自動生化分析儀生化分析儀(德國西門子公司)和全自動血液體液分析儀XE5000(日本希森美康公司)進行腦脊液蛋白和腦脊液白細胞的檢測。

2 結果

2.1 不同臨床類型NS患者臨床資料 入組的71例患者中腦膜血管型39例，以偏癱、失語、頭痛、偏盲為主；腦膜炎型患者6例，表現頭痛、嘔吐、發熱、復視、畏光等；麻痹性癡呆患者23例，表現為癡呆、記憶力下降、精神行為異常等；脊髓癆患者3例，表現為步態不穩、雙下肢麻木、踩棉花感等。本組資料以腦血管型(54.9%)和麻痹性癡呆(32.4%)為主，而腦膜炎型神經梅毒(8.5%)和脊髓癆(4.2%)相對較少(表1)。

表1 不同臨床類型NS患者的臨床資料特點

2.2 不同臨床類型NS患者實驗室指標 四組血清RPR眾數分別為腦膜血管型1∶256，腦膜炎型1∶8，麻痹性癡呆1∶128，脊髓癆1∶1。

四組血清RPR滴度差異無統計學意義(χ2=2.296，P=0.513)。四組CSF白細胞計數差異無統計學意義(χ2=4.707，P=0.195)。

四組CSF蛋白含量差異有統計學意義(χ2=10.528，P<0.05)，組間多重比較結果示麻痹性癡呆組的CSF蛋白含量高于腦膜血管型(P=0.006)。

四組CSF-RPR陽性率差異有統計學意義(F=9.990，P=0.011<0.05)，組間多重比較結果示麻痹性癡呆組CSF-RPR陽性率高于腦膜血管型組(P=0.003)。見表2。

表2 不同臨床類型NS患者的實驗室指標檢測結果

2.3 不同血清RPR滴度組的實驗室指標 三組CSF白細胞計數異常率差異有統計學意義(F=5.770，P=0.046)，組間比較無明顯差異。

三組CSF蛋白含量異常率差異無統計學意義(χ2=3.095，P=0.213)。

三組CSF-RPR陽性率差異有統計學意義(χ2=13.173，P=0.001)，其中血清RPR滴度≤1∶4組CSF-RPR陽性率明顯低于血清RPR滴度≥1∶64組(χ2=12.55，P=0.001)。見表3。

表3 不同血清RPR滴度組NS患者的實驗室指標檢測結果 例(%)

3 討論

神經梅毒是由于梅毒螺旋體感染神經系統引起的可損害腦膜、血管、大腦、脊髓等部位的慢性中樞系統感染性疾病。因梅毒螺旋體感染后侵犯的部位不同及潛伏期時間長短不一，導致神經梅毒臨床表現復雜多變，臨床上容易漏診誤診，多被誤診為腦梗死、病毒性腦炎、躁狂癥或者阿爾茲海默病等[3]。在前抗生素時代，Merritt等[4]研究指出神經梅毒最常見的臨床類型為脊髓癆。但隨著抗生素的廣泛應用，神經梅毒的臨床模式已發生改變。既往報道神經梅毒以間質型為多，尤其是腦膜血管梅毒[5-7]。Drago等[8]統計了286例神經梅毒患者，其中49%為麻痹性癡呆。本研究71例神經梅毒患者中，腦膜血管型神經梅毒39例(54.9%)與麻痹性癡呆23例(32.4%)明顯高于腦膜炎型神經梅毒6例(8.5%)和脊髓癆3例(4.2%)。本研究首診誤診率71.8%，Liu等[9]對149例神經梅毒患者回顧性分析指出，14.09%患者以缺血性腦卒中作為首發癥狀，18例為腦膜血管型神經梅毒，誤診率高達80.95%。因此對初次出現的青年卒中、首次發生的精神癥狀、突發的認知功能改變等都應該詢問性生活史并進行梅毒血清學檢查。

比較不同臨床類型NS實驗室指標，結果示四組血RPR滴度、腦脊液蛋白含量無明顯統計學差異，提示了在臨床診療過程中血清RPR高低與神經梅毒癥狀類型無相關性，腦脊液白細胞貫穿神經梅毒各臨床類型發病過程。四組CSF蛋白含量有顯著差異，其中麻痹性癡呆型和腦膜血管型NS兩組CSF中平均蛋白含量均顯著升高，且前者明顯高于后者，推測麻痹性癡呆型較腦膜血管型NS的病情更重。既往研究[10]也表明神經梅毒CSF蛋白含量與病情加重和預后相關，并增加癥狀性NS發生風險，因此，在NS治療和隨訪中應密切關注CSF蛋白含量的變化。

比較不同臨床類型NS患者的CSF-RPR陽性率發現，四組NS的CSF-RPR陽性率有顯著差異，其中實質型陽性率高于間質型NS，麻痹性癡呆型陽性率最高。本組患者CSF-RPR陽性44例(62%)，27例CSF-RPR陰性患者均存在CSF白細胞計數或者蛋白含量異常，經驅梅治療后癥狀改善明顯，結合病史和臨床表現最終診斷NS。NS的診斷沒有金標準，不能僅憑一項或幾項試驗結果診斷或排除NS[12]。本研究比較不同血清RPR滴度與腦脊液RPR陽性率差異有統計學意義，且血清RPR滴度≤1∶4組CSF-RPR陽性率明顯低于血清RPR滴度≥1∶64組，因此對于臨床中血清RPR滴度低，腦脊液RPR陰性患者也不能除外NS。

綜上所述，NS起病隱襲，臨床表現多樣，誤診率高。建議對常規治療效果不好的腦炎患者、進行性加重的認知障礙患者或年輕腦梗死患者，加強問診及血清和腦脊液梅毒實驗室檢查。腦脊液RPR檢測對診斷NS意義重大，但RPR陰性也不能排除NS，需要綜合考慮流行病史、臨床癥狀、影像學資料及實驗室檢查結果全面分析，不能單靠某一項結果來確診，并且在治療和隨訪中應密切關注CSF蛋白含量的變化。