經胸入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺結節的療效及術后引流液的性質與成分分析

楊昌毅

福建省南安市醫院普外科，福建泉州 362300

甲狀腺結節（thyroid nodule，TNS）是一種甲狀腺細胞異常增生的疾病，大部分為良性，可通過外科手術進行治療[1]。TNS一般可通過觸診發現，可通過影像學方法觀察結節的組織結構、邊界等。流行病學調查顯示TNS的發病率為5%～7%，多見于成年女性，尤其是具有家族史、放射暴露史的女性[2-4]。既往手術治療TNS多從胸骨上方入路，存在切口大、恢復慢，手術切口靠近頸部對容貌美觀影響較大等問題，給患者術后康復及預后帶來較大負面影響[5-6]。近年來內鏡腔鏡手術的發展，給甲狀腺結節的切除提供新的入路方式。該術式在患者胸部作切口入路，不僅縮小手術切口，減少出血，并且恢復時間也更短[7-9]。同時相較于傳統入路方式其美觀度也更高，因而受到患者的青睞[10]。該研究以該院2019年6月—2021年3月收治的92例甲狀腺結節患者為研究對象，分析經胸入路腔鏡下甲狀腺手術的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院92例甲狀腺結節患者，且該研究取得醫學倫理委員會批準。將患者隨機分成兩組，各46例。對照組：男9例，女37例；年齡22～66歲，平均（46.82±14.38）歲；病程1～7年，平均（3.43±1.37）年；結節直徑13～38 mm，平均（25.68±7.63）mm。觀察組：男8例，女38例；年齡21～65歲，平均（46.71±14.28）歲；病程1～8年，平均（3.65±1.43）年；結節直徑14～39 mm，平均（25.77±7.65）mm。兩組患者的一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：觸診、CT診斷為TNS[11]，術后病理活檢檢查為良性；年齡≥18歲；既往無甲狀腺及周圍（頸部）手術史；患者知情且自愿參與到研究中。排除標準：術后病理活檢診斷為甲狀腺癌；手術禁忌證；合并心肝腎肺等主要器官組織功能障礙；合并嚴重心理疾病；妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

對照組：以傳統甲狀腺切除術進行治療，消毒鋪巾后麻醉采用頸叢阻滯麻醉，患者取平臥位，可墊高頸部使頭稍向后仰。在患者頸部胸鎖關節上20 mm作50～70 mm的橫切口或弧形切口，切開皮膚、皮下筋膜、頸闊肌、頸前肌，充分暴露甲狀腺，直視下對甲狀腺結節病灶進行清掃，具體的清掃方式包括：一側腺葉切除；雙側腺葉+峽部切除+中央區清掃；一側腺葉+峽部切除+中央區清掃；一側腺葉近全切除術。依據術中觀察情況和手術快速病理活檢檢測決定清除清掃方式。術后常規放置引流，逐層縫合切口，縫合方式為上皮膚皮內縫合。

觀察組：采用經胸入路腔鏡甲狀腺手術治療，消毒鋪巾后器官插管全身麻醉，患者取仰臥位并分開大腿，呈“大”字，墊高頸部使頭稍向后仰。在患者兩乳頭胸骨前正中偏左或右側作10～20 mm橫切口作為觀察孔，以注射器注入200～300 mL生理鹽水+0.4～0.5 mg腎上腺素配制的“膨脹液”，以特制無損傷分離棒經觀察孔進入建立皮下間隙，之后刺入10 mm套筒針，荷包縫合后充入6～8 mmHg的CO2氣體，放置腔鏡。在雙側乳暈上緣作5 mm弧形切口，穿刺并置入5 mm套筒針。通過腔鏡顯示器觀察，在腔鏡的監視下以超聲刀、無損傷鉗分離皮下腔隙，上達到甲狀腺軟骨，兩側達到胸鎖乳突肌外側，腔鏡監視下以超聲刀切開頸白線、甲狀腺真被膜，暴露甲狀腺。依據實際情況對甲狀腺峽部、下動靜脈進行離斷，再以超聲刀對甲狀腺組織實施部分、全切。術中注意避免損傷喉返神經、甲狀旁腺及血管。切除組織后送病理科快速檢查。止血后以生理鹽水進行沖洗，觀察無活動性出血后，以3-0可吸收線對頸前肌群縫合，放置引流管從乳暈穿刺孔引出，縫合切口。

1.3 觀察指標

①統計患者手術關鍵性指標：切口長度、術中出血量、手術時間、住院時間、拔管時間。

②統計患者術后并發癥發生情況：吞咽不適、頸部麻木、喉返神經損傷、切口感染。

③以視覺模擬評分（VAS）對患者術后疼痛程度進行描述，該評分將疼痛分為11級，其中無痛計0分，劇痛計10分。

④收集患者的術后1 d時的引流液，對其性狀、成分進行分析。記錄引流液的透明度、酸堿值（pH值）、甲狀旁腺激素（PTH）水平。其中透明度分為：透明、微混、渾濁、血性。

⑤采集患者術前、術后1 d的靜脈血，以全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特AU5800）進行生化分析，檢測內容包括：白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNFα）、C反應蛋白（CRP）。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組手術指標對比

觀察組切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標對比（±s）

表1 兩組手術指標對比（±s）

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2.2 兩組術后并發癥發生情況對比

觀察組術后吞咽不適等并發癥發生率為10.87%，對照組發生率為32.61%，兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況對比[n(%)]

2.3 兩組疼痛情況對比

術后觀察組VAS低于對照組，且鎮痛藥物使用率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VAS與鎮痛藥物使用率情況對比

2.4 兩組引流液情況對比

觀察組引流液透明度對比中透明、微混高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組引流液pH值、PTH低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4、表5。

表4 兩組引流液性狀對比[n(%)]

表5 兩組引流液pH值、PTH水平對比（±s）

表5 兩組引流液pH值、PTH水平對比（±s）

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2.5 兩組血清炎性因子水平對比

兩組患者術前血清炎性因子指標IL-6、TNF-α、CRP對比差異無統計學意義（P＞0.05）；術后觀察組IL-6、TNF-α指標分別低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組血清炎性因子水平對比（±s）

表6 兩組血清炎性因子水平對比（±s）

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3 討論

臨床一般認為超過直徑1.5 cm或生長速度較快的TNS需要采用手術治療，而直徑較小且生長活動不顯著的結節一般不需要進行手術治療，只需要定期隨訪觀察[12]。傳統外科手術在治療TNS后由于切開大，恢復較慢，并發癥風險高；且易遺留不美觀的瘢痕，難以適應患者對醫療服務的更高要求[13-15]。加之TNS患者多為女性，因而如何改進TNS外科手術方案成為臨床面臨的難題。該研究旨在改進甲狀腺結節的外科術式，對經胸入路甲狀腺結節切除術在臨床的應用進行分析。

近年隨著微創手術的全面發展，在治療甲狀腺結節中也誕生相應的術式。治療甲狀腺結節中入路方式包括經頸、經腋窩、經胸等，相較于傳統甲狀腺結節切除術，其切口小，恢復快、瘢痕不明顯[16]。并且以腔鏡對TNS治療中術野更好，有助于降低手術操作難度，減少對甲狀腺及周邊組織的醫源性損傷，改善患者的預后[17]。該次研究采用經胸入路腔鏡甲狀腺切除術治療，該術式是治療TNS的常用微創術式，適應證廣，可同時處理甲狀腺兩側病灶，術后不會遺留明顯的瘢痕。

該研究將經胸入路腔鏡甲狀腺切除術應用于TNS的治療中，總體上取得較理想的效果。對比兩組手術指標，觀察組切口長度（20.03±6.20）mm短于對照組，術中出血量（35.20±11.30）mL少于對照組，住院時間（6.50±1.82）d短于對照組（P＜0.05），提示采用經胸入路腔鏡甲狀腺手術治療可縮短切口，減少出血和康復時間。切口長度直接關系到手術創傷程度，并且由于經胸入路腔鏡下手術可進行更為精確的操作，對喉返神經、甲狀腺組織及周邊組織的損傷更小，因而出血也更少，醫源性創傷也更少，為縮短患者住院時間奠定理想條件[18]。徐淑芠等[19]的研究中也以經胸入路腔鏡甲狀腺切除術治療TNS，其研究顯示切口長度、術中出血量、住院時間分別為（2.58±1.47）cm、（38.49±6.27）mL、（6.13±1.07）d，均 優 于 對 照 組 的 （6.54±1.23）cm、（68.27±10.47）mL、（7.26±1.32）d，與該次研究結論保持一致。

該次研究還對比患者術后并發癥情況，結果顯示觀察組并發癥發生率為10.87%，顯著低于對照組（P＜0.05），這表明以經胸入路腔鏡手術治療TNS能降低并發癥的風險，盡可能減少術后并發癥對術后康復的影響。其原因在于腔鏡具有放大系數，因而醫師在進行手術操作中可更精確完成相關操作，減少對甲狀腺及周邊組織的損傷，繼而有效降低并發癥風險[20]。也由于此，觀察組術后疼痛VAS評分低于對照組（P＜0.05），鎮痛藥物使用率低于對照組（P＜0.05）。在引流液的對比中觀察組患者的引流液更多表現為透明、微混，并且pH值、PTH低于對照組（P＜0.05），這說明觀察組采用的手術術式對甲狀旁腺、周圍組織的損傷較小，而傳統術式手術創傷更大，導致毛細血管通透性增加，使甲狀旁腺分離的PTH更多釋放到組織液被引流管引出，造成渾濁引流液和血性引流液[21-22]。該次研究還對比兩組患者血清炎性因子，從兩組變化來看手術后均高于手術前，但觀察組手術后指標水平低于對照組（P＜0.05），已知IL-6、TNF-α水平與炎性反應呈正相關，因而觀察組術后的炎性反應烈度也低于對照組。

綜上所述，經胸入路腔鏡甲狀腺手術治療TNS具有較好效果，可有效減少手術創傷和并發癥的發生，繼而有效縮短康復時間，降低疼痛程度和炎性反應。