探討早期康復護理對重癥顱腦損傷患者的康復影響

陳美榕，張曦

福建省立醫院護理部，福建福州 350001

重癥顱腦損傷患者病情普遍復雜，疾病具有較高的發生率、致殘率及病死率，常并發機體損傷及其他并發癥，加大患者痛苦，治療工作難度上升[1]。雖然積極的治療干預能夠改善患者顱腦功能，但是容易影響其神經功能或遺留后遺癥，對其后期功能恢復造成嚴重影響[2-3]。重癥顱腦損傷常規護理中，采取功能鍛煉是在相關治療完成后進行，若時機選擇不恰當，則康復鍛煉效果不理想。因此，治療的同時需要盡早展開康復護理，以提高患者四肢肌力，促進神經功能恢復的同時提高生活自理能力[4-5]。鑒于此，該次研究重點分析2018年6月—2020年1月該院收治的60例重癥顱腦損傷患者的早期康復護理模式干預的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的60例重癥顱腦損傷患者作為研究對象，前瞻性隨機數表法將其分為兩組，每組30例。納入標準：①臨床表現，頭顱CT、MRI、GCS評分≤8分符合重型顱腦損傷診斷；②患者及其親屬知情同意該次研究并簽署知情同意文件。排除標準：①惡性腫瘤、凝血功能障礙、血液循環系統疾病者；②心肝腎等器官嚴重性功能異常者；③精神智力異常，溝通交流障礙，基礎資料不全，研究中途死亡或退出者。對照組中男19例，女11例；年齡50～79歲，平均（65.43±1.40）歲。研究組中男20例，女10例；年齡50～80歲，平均（65.35±1.50）歲。兩組患者資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究已經院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組接受常規護理。患者入院后，醫護人員要密切監測其生命體征變化情況，建立靜脈通道，遵照醫囑要求為其使用相關藥物，做好防墜床護理、降溫干預等。

研究組常規護理內容同對照組一致，早期康復護理如下。

（1）早期環境干預：醫護人員要為患者提供安靜舒適且干凈的治療環境，病房每天定時通風換氣，按時消毒殺菌，合理調控室內溫度與濕度。

（2）早期亞低溫干預：針對高熱患者，指導其使用安眠藥物，在其睡眠狀態中進行亞低溫干預，溫度初始調控在36～37℃,每小時下調1℃，調控水溫在15～20℃，每小時下調5℃，2～4 h內體溫維持在33～34℃,保持水溫4～10℃。根據患者實際情況對藥物使用速率進行調整，正常情況為10 mL/h。嚴密監測患者顱內壓力、生命體征等情況，提前做好體溫評估與控制準備工作。

（3）早期鎮痛鎮靜干預：①建立鎮痛鎮靜小組，成員包括主治醫師與責任護士，根據患者實際情況為其制訂適宜的鎮靜鎮痛方案，使用NRS評分、RASS評分對鎮痛鎮靜情況進行評價，根據評估結果，鎮靜鎮痛藥物泵入速度進行合理調整，保證鎮痛鎮靜效果均在設定的數值范圍內。②每天上午7∶00-8∶00，小組停止患者藥物泵入，患者若清醒，則展開相應的心理干預，詳細向患者講解其當前疾病情況等，協助患者進行放松鍛煉，以緩解其焦躁不安情緒；完成上述干預操作后，根據患者評分情況、精神意識等，合理調整泵入藥物的使用劑量，嚴密監測患者呼吸狀況、生命體征變化情況；患者機體逐步恢復后，展開相應的靶向性健康教育，進一步提高其疾病認知度與依從性，使其能夠主動配合后續護理工作開展。

（4）早期康復干預：①腦水腫階段。患者若處于昏迷狀態，要幫其維持肢體、關節功能，并做好相應保護。協助患者維持正常睡眠姿勢，將其肩關節擺放出“敬禮”姿勢，屈伸肘關節到90°，屈伸腕關節在30～40°，伸直髖關節避免發生外旋，踝關節后伸至90°。醫護人員要為患者進行被動的關節運動。②病情穩定階段。該階段內，主動訓練主要為床上運動，使患者能夠獨立自主翻身、可以獨自在床上坐起、使用便器等。叮囑患者使用健康側手臂帶動患側進行運動，指導其雙手交叉，患側手拇指放于健側上，通過健側帶動患側做內收、外展、不同方向拉伸動作，運動時間10 min/次以為宜。練習翻身時，主要進行橋式運動，患者取平臥體位，屈曲雙膝后由其親屬扶住膝關節，要求患者將臀部抬高，同時指導其正確使用便器。叮囑患者翻身時選擇側臥體位，其身體要使用健康側前臂來支撐，使雙腳能夠延伸到床沿位置，下肢采取側臥體位，告知患者親屬在壓患者骨盆時動作要輕，幫助患者逐步練習坐立姿勢。③疾病恢復階段。該階段中，醫護人員要幫助患者實現獨立站立、行走、轉移床椅等操作，并輔助以日常生活能力訓練，進行上肢訓練，例如提、拿、抓取物品等，而后向下肢訓練過渡，如簡單站立、行走、上下樓梯等。根據患者疾病實際情況，從被動運動鍛煉向主動運動鍛煉逐步過渡，但注意好運動時間及強度，以便使其機體運動功能等得到逐步恢復。

（5）心理康復干預：重癥顱腦損傷患者生活自理能力普遍較差，該階段內，患者心理上會出現焦慮、抑郁等負性情緒，對治療及預后質量會造成嚴重影響。因此醫護人員要對患者進行心理干預，主動同患者進行溝通，認真耐心向患者講解重癥顱腦疾病相關知識、治療方法、治療情況及相關需要注意的事項等內容，提高患者認知度，并幫其建立治療信心，從而有效提高依從性。醫護人員還要結合患者實際情況為其制訂科學合理的心理疏導方案，幫其平復情緒波動，從而使其能夠主動參與治療與護理工作。

1.3 觀察指標

①對比患者肌力情況。護理后通過肌力分級法對患者肌力情況展開評價對比。肌力分級Ⅰ級、Ⅱ級代表肌力恢復效果不理想，日常生活會受到相關限制；肌力Ⅲ級及以上代表肌力恢復情況理想，可以獨立自主生活。

②借助數字評估分量表 (numerical rating scale NRS)在護理前與護理第7天、護理第14天對兩組患者疼痛情況進行評價，該量表以0～10分評價，10分為疼痛劇烈，0分為無疼痛感覺。1～3分疼痛輕度，4～7分疼痛中度，8～10分疼痛劇烈。鎮靜程度評估表（RASS）評分：昏迷，對聲音及身體刺激無反應為-5分；重度鎮靜，對身體刺激有反應為-4分；中度鎮靜，對聲音有反應為-3分；輕度鎮靜，清醒時間≤10 s為-2分；昏昏欲睡，未完全清醒，可保持清醒時間＞10 s為-1分；清醒平靜為0分；不安焦慮，身體輕微移動為1分；躁動焦慮，劇烈移動，無法配合呼吸機為2分；躁動，試著將呼吸管、靜脈點滴或胃管拔出為3分；有暴力行為為4分。

③對比患者神經功能與生活自理能力。護理前后，借助GCS量表、Barthel指數對患者神經功能缺損情況、生活自理能力展開評價。GCS量表評分3～15分，評分越低代表神經功能缺損越嚴重；Barthel指數評分0～100分，評分越高代表生活自理能力越高。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肌力情況對比

護理后，研究組上肢肌力、下肢肌力Ⅲ級及以上數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肌力情況對比[n(%)]

2.2 兩組患者鎮痛鎮靜效果對比

兩組患者護理前NRS、RASS評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后研究組NRS評分、RASS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者鎮痛鎮靜效果對比[（±s），分]

表2 兩組患者鎮痛鎮靜效果對比[（±s），分]

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2.3 兩組患者神經功能、生活自理能力對比

兩組患者護理前GCS評分、Barthel指數評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后研究組GCS評分、Barthel指數評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經功能、生活自理能力對比[（±s），分]

表3 兩組患者神經功能、生活自理能力對比[（±s），分]

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3 討論

重癥顱腦損傷在臨床上屬于一種常見的外傷性重癥疾病，具有較高的發病率、致殘率及病死率[6-7]。相關研究顯示，重癥顱腦損傷患者在接受手術治療后約有7成患者會出現肢體功能障礙，其中肢體偏癱最為常見[8]。肢體偏癱會嚴重影響患者生活質量，患者生活自理能力被剝奪，會對其康復效益造成間接影響[9-10]。有研究提出，治療的同時盡早展開科學系統的護理干預，能夠有效促進患者康復[11-13]。

相關研究提示，過往常規護理，是在患者完成治療后進行顱腦功能鍛煉，選擇鍛煉的時機較晚，而且該階段中患者已經出現偏癱癥狀，如果想進行糾正或者改善難度倍增[14-16]。所以盡早展開康復護理干預極為重要[17-18]。早期康復護理模式是康復醫學模式中關于神經重組方面干預理念的具體體現，早期科學全面的為重癥顱腦損傷患者提供靶向性康復護理干預，能夠有效改善其神經缺損情況[19]。改善血液循環的同時，能夠促使神經側肢的循環系統、神經軸突等達成更加緊密銜接，從而保證對側大腦半球代償功能，特別是在治療后30 d內開展早期康復護理，能夠及時有效的預防功能障礙等發生發展。

該次研究數據顯示，護理后，研究組上肢肌力、下肢肌力Ⅲ級及以上例數高于對照組（P＜0.05），分析認為早期康復護理干預，通過早期心理干預、調整姿勢、被動運動鍛煉、主動運動鍛煉等措施干預，達到循序漸進康復鍛煉的目的，是提高患者康復效果的關鍵。亞低溫干預對高熱患者的顱腦組織具有一定的保護作用，降低不良反應發生率，能夠改善神經功能缺損癥狀，安全有效，應用廣泛。趙明[20]在研究中證實，經過康復護理之后，A組患者上肢肌力≤Ⅱ級和≥Ⅲ級的患者分別有9例和15例，下肢肌力≤Ⅱ級和≥Ⅲ級的患者分別有8例和16例；B組患者上肢肌力≤Ⅱ級和≥Ⅲ級的患者分別有1例和23例，下肢肌力≤Ⅱ級和≥Ⅲ級的患者分別有2例和22例，B組患者的肌力改善情況優于A組（P＜0.05）。針對重癥顱腦損傷患者開展早期康復護理能改善患者肌力情況,從而提高患者生存質量，與該次研究結果一致。

該次研究數據顯示，患者護理前NRS、RASS評分差異無統計學意義（P＞0.05），護理后研究組NRS評分、RASS評分低于對照組（P＜0.05），分析發現，成立由主治醫師與責任護士組成的鎮痛鎮靜小組，將小組作為護理工作開展的主導力量，根據患者實際情況，為其制訂適宜的鎮痛鎮靜護理方案與目標，根據NRS評分、RASS評分結果合理調整鎮痛鎮靜藥物泵入速度，達到良好的鎮痛鎮靜效果，同時還能有效保證患者用藥安全性，避免不良事件的發生，例如發生不可逆性神經損傷，利于促進患者恢復；設定干預目標，而后設置相關干預參數，如此能夠有效減少藥物蓄積鎮靜過度情況發生，減輕疼痛的同時，保證鎮靜效果[21]。

該次研究數據顯示，患者護理前GCS評分、Barthel指數評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），護理后研究組GCS評分、Barthel指數評分高于對照組（P＜0.05），研究發現康復護理中，及時調整患者姿勢，較早的幫助患者進行被動運動鍛煉，提高其機體耐受性，為后續康復運動鍛煉打下良好基礎；康復干預環節，分3個階段進行，為患者每個階段提供不同的靶向性干預措施，從被動運動鍛煉向主動運動鍛煉過渡，患者適應性強，能夠主動進行運動鍛煉，增強肢體肌力，為生活自理能力的恢復奠定良好基礎。心理康復干預，能夠幫助患者緩解負性情緒對康復護理工作帶來的影響，提高依從性，使其以最佳身心狀態配合后續康復護理工作的開展。蔣燕萍等[22]經過研究證實，早期康復護理干預組治療后認知功能評分（29.6±2.8）分明顯高于常規治療組（23.9±2.5）分（P＜0.05），得出結論腦卒中患者實施早期康復護理干預，患者神經缺損癥狀得到較好改善，生活自理能力明顯提高，與該次研究結果一致。應用早期康復護理干預，能夠有效提高四肢肌力，改善神經功能缺損情況，提高生活自理能力。但該次研究選擇患者例數相對較小，未能展開更加深入的分析，尚有一定不足之處，其他學者在后續研究中可深入探討。

綜上所述，重癥顱腦損傷患者接受早期康復護理，在有效緩解疼痛的同時改善鎮靜效果，可有效提升其上下肢肌力與生活自理能力，改善神經缺損癥狀，該模式具有積極推廣意義。