Oakland 評分系統在急性下消化道出血患者中的臨床應用研究

陳劍 唐帥 駱堅凱

急性下消化道出血是臨床急診常見疾病,占消化道出血的15%～20%［1］,一般為 Treitz 韌帶以下出血,臨床主要采取侵入性操作診斷評估患者病情,腸鏡檢查是確定患者出血原因的最佳方式［2,3］,多數患者出血雖可自行停止并預后良好,但對于老年合并癥患者來說發病率與死亡率仍然呈上升趨勢［4］。臨床治療中對患者病情進行評估以選擇合適治療方案避免治療進程延誤對預后有重要影響,如Rockall、Blatchford 和AIMS65 評分系統主要適用于急性上消化道出血患者風險評估中。急性下消化道出血不同于急性上消化道出血,在臨床中可用的評分預測系統較少,Oakland 評分系統是近年來新開發的一種評估工具,被逐漸應用于臨床,但國內相關研究報道較少。故本研究在急性下消化道出血患者中應用Oakland 評分系統以探討其應用價值,以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月～2020 年5 月本院收治的198 例急性下消化道出血者為研究對象,其中男123 例,女75 例；年齡20～80 歲,平均年齡(43.73±12.19)歲；病程3 h～3d,平均病程(1.18±0.61)d；腸炎59 例,大腸息肉55 例,大腸癌67 例,肛裂10 例,血管畸形2 例,其他5 例；初中及以下文化49 例,高中及中專文化93 例,大專及以上文化56 例。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①年齡＞18 歲；②經臨床相關檢查確診為急性下消化道出血,伴血便者且便血量＞1000 ml；③可正常溝通、交流者；④自愿參與并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①心、肝、腎等重要器官功能障礙者；②合并精神系統疾病者；③凝血功能障礙者；④腹腔、盆腔手術史者；⑤不能配合治療,拒絕參加此次研究者。

1.3 方法 所有患者入院后均接受抗感染、禁食、補液、維持水和電解質平衡、營養支持等常規治療,實時監測患者呼吸、脈搏、體溫、血壓等生命體征,同時對尿素氮、血紅蛋白含量指標進行檢查,并于患者病情穩定后立即行腸鏡檢查,根據患者病情采取對癥治療。所有患者均在Oakland 和Rockall 系統下對其危險積分及臨床轉歸情況進行評價。

1.4 觀察指標 ①比較患者不同臨床轉歸的Oakland、Rockall 評分,臨床轉歸情況包括：1 個月內再出血、死亡、輸血、再入院、再次內鏡或放射治療。②比較兩種評分系統的低危及非低危情況。③繪制受試者工作特征曲線(ROC)模型,計算AUC,評估兩個評分系統再出血和死亡的準確度,當AUC 越接近于1 提示其越具有臨床指導價值。

1.5 判定標準

1.5.1 Oakland 評分系統［5］主要對患者年齡、性別、急性下消化道出血治療史、直腸指檢情況、心率、收縮壓、血紅蛋白濃度進行評估：①年齡：0 分(≤39 歲),1 分(40～69 歲),2 分(≥70 歲)；②性別：0 分(女性),1 分(男性)；③急性下消化道出血治療史：0 分(無),1 分(有)；④直腸檢查出血：0 分(無),1 分(有)；⑤心率：0 分(≤69 次/min),1 分(70～89 次/min),2 分(90～109 次/min),3 分(≥110 次/min)；⑥收縮壓：0 分［≥160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］,2 分(130～159 mm Hg),3 分(120～129 mm Hg),4 分(90～119 mm Hg),5 分(50～89 mm Hg)；⑦血紅蛋白濃度：0 分(≥16.0 g/dl),4 分(13.0～15.9 g/dl),8 分(11.0～12.9 g/dl),13 分(9.0～10.9 g/dl),17 分(7.0～8.9 g/dl),22 分(3.6～6.9 g/dl)。分值0～35 分,分值越高代表危險性越高,評分≤8 分表示低危。

1.5.2 Rockall 評分系統［6］主要對患者年齡、休克情況、伴發病、內鏡診斷以及內鏡下出血征象進行評估：①年齡：0 分(＜60 歲),1 分(60～79 歲),2 分(≥80 歲)；②休克：0 分(無休克),1 分(心動過速),2 分(低血壓)；③伴發疾病：2 分(缺血性心臟病、心力衰竭及其他重要伴發癥),3 分(肝/腎衰竭,癌腫播散)；④內鏡診斷：0 分(不存在病變,或有賁門黏膜撕裂綜合征),1 分(其他病變,如潰瘍等),2 分(惡性上消化道疾病)；⑤內鏡下出血征象：0 分(無,或有黑斑),2 分(上消化道可見血管顯露/噴血、血流潴留、凝固的血塊)。分值0～7 分,分值越高代表危險性越高,評分≤2 分表示低危,評分3～4 分表示中危,評分≥5 分表示高危。

1.6 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；繪制ROC 曲線模型,計算AUC。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同臨床轉歸的Oakland、Rockall 評分比較1 個月內再出血、死亡、輸血、再入院、再次內鏡或放射治療患者的Oakland 評分和Rockall 評分均高于未出現癥狀者,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩種評分系統的低危及非低危情況比較Oakland 評分、Rockall 評分的低危及非低危比例比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 198 例患者不同臨床轉歸的Oakland、Rockall 評分比較(,分)

表1 198 例患者不同臨床轉歸的Oakland、Rockall 評分比較(,分)

注：與未出現癥狀者比較,aP＜0.05

表2 兩種評分系統的低危及非低危情況比較［n(%),n=198］

2.3 兩種評分系統再出血和死亡的準確度比較Oakland 評分系統預測再出血的AUC 為0.692［95%CI=(0.66,0.75),P＜0.05］,預測死亡的AUC 為0.741［95%CI=(0.69,0.81),P＜0.05)］。Rockall 評分系統預測再出血的AUC 為0.701［95%CI=(0.67,0.78),P＜0.05］,預測死亡的AUC 為0.752 ［95%CI=(0.68,0.79),P＜0.05］。

3 討論

下消化道出血是常見的消化系統急重癥,起病急驟,病情進展快,不利于患者生命安全,臨床應盡早監測生命體征,進行出血量初步判斷,并快速補充血容量和糾正水電解質紊亂,以穩定患者生命體征,進行腸鏡檢查并相關治療［7-9］。對于中老年人其出血主要原因可能與消化道腫瘤化生有關,由于中老年人對待疾病應激反應隨年齡增加而下降,出現便血、黑便、腹痛等明顯癥狀時疾病已發展至中晚期可能已耽誤最佳治療時機,因此對于中老年患者應在診治過程中多加以關注。而年輕患者出血主要原因可能是炎癥性腸病、息肉引起,當炎癥反應發生后患者腸管被血腫充滿并伴有淺表潰瘍,隨著腸壁毛細血管滲透性提高致使小血管發生破裂引起出血；息肉引起的出血是由于食糜、糞便對消化道黏膜表面息肉進行機械性刺激導致破潰出血［10-12］。患者治療后其預后情況直接影響患者生存質量,在診治過程中對患者病情轉歸進行有效預測有利于臨床提升診治率促進患者恢復。

Rockall 評分系統多用于急性上消化道出血患者評估中,臨床價值已經得到廣泛肯定。而Oakland 評分系統是Vipul Jairath 博士及其團隊在2015 年對英國143家醫院患者數據進行收集、處理后開發的一個評估工具,其主要目的是為判斷急性下消化道出血患者是否可以安全作為門診患者進行管理以減少住院患者人數。在Sengupta 等［13］研究中也指出,Oakland 評分系統可為一線臨床醫生提供有效、真實數據從而將下消化道出血患者進行風險分層對于節省醫療保健開支具有重要意義。本研究結果顯示,Oakland 評分、Rockall評分的低危及非低危比例比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。關于再出血和死亡率預的AUC 值,Oakland評分系統為0.692 和0.741,而Rockall 評分系統為0.701和0.752。提示Oakland 評分系統與Rockall 評分系統的臨床指導價值一致。且考慮Oakland 評分系統可能對低危患者更具指導價值,為求證該論點,作者將進一步加大樣本進行臨床考察。另外,本研究還顯示,1 個月內再出血、死亡、輸血、再入院、再次內鏡或放射治療患者的Oakland 評分和Rockall 評分均高于未出現癥狀者,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。提示Oakland 評分越高,患者出血、死亡、再入院等風險性越大,可根據評分結果及時調整治療方案對患者進行針對性治療及預防,提高患者安全出院率。

綜上所述,急性下消化道出血患者利用Oakland評分系統及Rockall 評分系統均可幫助臨床制定有效治療方案,促進臨床資源利用率提高。由于本研究樣本含量有限,Oakland 評分系統在急性下消化道出血中具體應用價值有待于更多大樣本研究驗證。