胡玉荃治療先兆流產藥癥規律研究*

任妮，翟鳳霞，郭淼，孫建華，，王炎炎

1 河南中醫藥大學 河南鄭州 450046

2 廣州中醫藥大學第一附屬醫院 廣東廣州 510405

3 河南中醫藥大學第一附屬醫院 河南鄭州 450000

胡玉荃教授師從鄭頡云、林巧稚等名醫，臨證經驗頗豐，2008年當選為全國第4批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師之一，2016年國家中醫藥管理局批準成立“胡玉荃全國名老中醫藥專家傳承工作室”，從事臨床、教學、科研60余年，治療先兆流產積累了豐富經驗。

先兆流產對應中醫“胎漏”“胎動不安”等病名，胎漏是指妊娠期陰道少量出血，時出時止，或淋瀝不斷，而無腰酸、腹痛、小腹墜脹者，亦稱“胞漏”或“漏胎”；胎動不安是指妊娠期間出現腰酸、腹痛、小腹下墜，或伴有陰道少量出血者，又稱“胎氣不安”[1]。據統計，先兆流產發病率超過20%[2]。若未及時治療，可進展成難免流產[3]。故治療先兆流產刻不容緩。

資料與方法

1 診斷標準

1.1 中醫診斷標準 采用中華中醫藥學會2012年出版的《中醫婦科常見病診療指南》[5]中胎漏、胎動不安的中醫診斷標準。①病史：可有早孕反應。常有孕后不節房事史，人工流產、自然流產史，或素有癥瘕史。②癥狀：妊娠期間出現少量陰道流血，時下時止而無明顯的腰酸、腹痛者，可診斷為胎漏；妊娠期間出現腰酸、腹痛、下腹墜脹，或伴有少量陰道流血者，可診斷為胎動不安。③體征：婦科檢查示宮體大小與停經月份相符。④輔助檢查示血HCG檢查提示妊娠。⑤B型超聲提示宮內早孕，且與停經天數相符。

1.2 西醫診斷標準 參考《婦產科學》（第9版）[6]、《中西醫結合婦產科醫學》[7]中關于先兆流產診斷標準。妊娠28周前先出現陰道少量出血，血色暗紅或血性白帶，無妊娠物排出，隨后出現陣發性下腹痛或腰背痛。婦科檢查：子宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經周數相符。

2 入組標準

2.1 納入標準 均符合中醫、西醫診斷標準；病案信息完整：年齡、孕周、主訴、現病史、既往史、孕產史、方藥均完整；有復診病歷且顯示癥狀好轉，以上條件必須全部滿足。

2.2 排除標準 診斷不明確；合并嚴重心腦血管、腫瘤等疾病患者，以上條件符合1條即排除。

3 病例來源

從2014年1月—2019年8月就診于河南中醫藥大學第一附屬醫院胡玉荃門診的先兆流產病案112例，處方112首。

4 分析軟件

中醫傳承計算平臺（V3.0），由中國中醫科學院中醫研究所研發。

5 醫案錄入與核查

因臨床病案信息收集時過于口語化，且對于不同病人同一癥狀記錄時存在差異，為方便后續數據分析，參考《中醫婦科學》[1]、“十三五”規劃教材《中醫診斷學》[8]將四診信息統一規范化，如“小腹墜脹，疼痛”規范為“小腹墜痛”；“陰道少量褐色分泌物”“白帶內夾有血絲”等規范為“陰道少量出血”；“彩超示宮腔內見液性暗區，提示宮腔積血”規范為“宮腔積血”；“腰酸、腰痛”“腰部發酸、疼痛”規范為“腰酸痛”；“小便黃”規范為“小便短黃”；“便秘”規范為“大便秘結”等。中藥錄入時參照中國醫藥科技出版社出版的《中華人民共和國藥典》[9]，將中藥名稱規范化。如“黃芩片”改為“黃芩”；且將不同炮制方法統一命名，如“焦生地”改為“焦生地黃”“焦熟地”改為“焦熟地黃”“杜仲，鹽炒”改為“鹽杜仲”等。為保證信息錄入的準確性及完整性，按照中醫傳承計量平臺數據模板分別整理納入患者各項就診信息，將由雙人背對背錄制Microsoft Excel表格，第3者核查正確后批量上傳。

6 數據分析

使用V3.0版中醫傳承計量平臺中數據分析中統計分析模塊，對錄入的數據進行癥狀、舌脈、四氣、五味、歸經等分析，包括藥物使用頻次統計、組方規律、新方研究等。

結 果

1 癥狀及舌脈統計分析

在癥狀、舌象、脈象分析模塊中，112個胡玉荃診治的先兆流產病案中，孕早期發生先兆流產幾率較大，見表1；最常見的癥狀依次是陰道少量出血、小腹墜痛、腰酸痛，見表2；最多見的舌象、脈象是舌質紅，苔黃，脈滑數，見表3。

經過反復多次試驗，發現上述關閉點火開關后儀表無法斷電的故障現象并不是時刻存在的。當故障不出現時，測量15號繼電器觸點輸出端，在關閉點火開關時電壓為1.7V。此時儀表盤上顯示關閉點火開關可以正常斷電，并且啟動機在啟動時可以正常工作，也可以通過關閉點火開關來熄滅發動機。

表1 發生先兆流產時孕周頻次

表2 先兆流產癥狀、舌脈頻次

表3 先兆流產脈舌象、脈象頻次

2 藥物一般信息

2.1 藥物使用頻次、四氣、五味及歸經統計分析 經統計學分析，112首處方中共包含33味中藥，其中常用藥物情況見表4。對藥物的四氣、五味、歸經統計發現胡教授多用溫、寒性藥物，五味多用甘、苦，所用藥物依次多歸腎、肝、脾、胃經，相應雷達圖見圖1。

表4 治療先兆流產常用單味藥物（頻數＞100次）

圖1 治療先兆流產用藥的四氣、五味、歸經情況

2.2 藥物功效統計分析 在功效統計分析模塊中，112首方劑中功效是以補虛類最為多見，中藥功效分布柱狀圖結果見圖2。

圖2 治療先兆流產功效統計

2.3 藥物關聯規則分析 將處方藥物進行關聯規則分析，設置支持度個數為106，置信度設置為1，可得到9866條關聯規則，說明胡玉荃教授治療先兆流產有固定方，核心組合網絡展示見圖3。

圖3 治療先兆流產核心組合網絡展示

2.4 藥物聚類結果 基于K均值（K-means）算法聚類將112首方劑分為3類，得到3個新方組合，見表5；運用中醫傳承計算平臺繪制K-均值聚類算法與回歸模擬的展示圖直觀展示聚類結果。圖示中不同的顏色代表不同新方組合，不同顏色點數的多少代表新方出現數量多少。越接近回歸曲線，表示與此類別的核心藥物越接近，反之越偏離，如下圖的分組1相對比較集中，分組2、3比較分散，離散度較大，見圖4。

圖4 K-均值聚類算法及回歸模擬

表5 新方組合藥物聚類

討 論

1 腎精充盛故有胎孕，經養周足胎元得安

《素問·上古天真論》[10]中“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。”故妊娠之道需“男精壯而女精調”，其中“天癸至”標志男女生殖之精成熟，而《傅青主女科》[11]中論“經水出諸腎”，腎主生殖，為諸臟之本，受五臟六腑之精而藏之，腎氣盛，氣血足，沖任二脈調暢，胞宮按時蓄溢盈滿，女方月經正常，按時排卵，男方性功能、精子質量良好，雙方適時把握氤氳的候交媾后方能有子。正如《婦人大全良方》[12]中“夫陽施陰化，故得有胎。營衛調和，則經養周足，故胎得安”，可見經血調暢不僅關乎能否正常妊娠，亦關乎胎元能否正常生長發育，反之“若血氣虛弱者，子臟為風寒所苦，則氣血不足，故不能養胎，所以數墮胎也。”孕后胞宮氣血充足，腎陽溫煦，胞中和暖，胎元得養，《醫學衷中參西錄》中記載“胎在母腹，若果善吸其母之氣化，自無下墜之虞。男女生育，皆賴腎臟作強”，加之胞脈系于腎，腎虛胞脈失養，沖任血虛不固，胎元妄動，遂至胎漏、胎動不安，嚴重者可發展為墮胎。

2 腎虛血弱為本，血熱為標

應用中醫傳承計算平臺進行數據統計后發現，胎漏、胎動不安易于孕早期出現，因孕早期胎盤尚未形成，胚胎易于隕墮。早期先兆流產是流產結局發生的初始階段，同時也是保胎關鍵時機，若陰道流血不止或腹痛加劇會演變為流產，不利于胎兒的發育[13]。針對于此，胡教授強調早期治療甚為重要，且平臺統計發現本病癥狀以“陰道少量出血、小腹墜痛、腰酸、宮腔積血”多見。因腎主骨生髓，髓生肝，腎氣虛肝血不足，筋骨、腰膝失于滋養，故酸軟無力，甚者腰痛如折，且女子本“有余于氣，不足于血”，加之孕后腎水不足，虛火上炎、擾動心神導致眠淺多夢，暗耗陰血，均可致肝血虛，早孕期患者多有嘔吐等反應，五行之中，腎為肝之母，孕后腎水無暇潤其子臟，致肝火逆犯于上，遂致嘔吐，孕婦食量減少，加之氣血皆聚胞宮育養胎元，中焦脾胃氣血稍虧，隨妊娠周期延長，胎兒漸長，解剖位置改變，阻礙脾胃運化，故胡教授認為胎漏、胎動不安病位之本在腎，與肝、脾兩臟密切相關。結合舌苔、脈象統計分析得知本病多兼熱象。孕后較為敏感，稍有不慎患者多抑郁寡歡，長期肝氣不舒則郁而化火；孕后多睡少動，進補滋膩，易致食積化火，諸多因素均可導致血熱之象，孕后出現周身燥熱、心煩口干、手足心熱、小便黃赤等血熱癥狀可加以佐證[14]。“產前一盆火”即是對本癥較好的概括。熱迫血行，灼傷血絡，遂致陰道出血或見宮腔積血，胡教授通讀經典，中醫理論基礎扎實，結合多年臨床經驗總結得出本病是以“腎虛血弱為本，血熱為標”。

3 胡教授治療胎漏、胎動不安核心驗方分析

結合中醫傳承計算平臺統計得知，胡教授治療胎漏、胎動不安多是以“溫、寒”性藥，功效以“補虛”類藥物為主，主歸“腎、肝、脾”經。基于腎虛血弱為本病機，胡教授臨癥時多選用溫補之劑，肝脾腎三臟同補，直達病所，其次選用苦寒性藥物瀉熱以治血熱之標，遵循《黃帝內經》中“有故無隕，亦無隕也”，補瀉并用，標本兼顧，對于“黃芩、生地黃、墨旱蓮等”寒涼之品，胡教授選藥時強調炮制之法，存其藥性稍減寒涼以防滯血。五味中“甘、苦”味藥多見，“甘”味藥能“補、和、緩”，胎漏、胎動不安時患者多有小腹墜痛，故甘緩腹痛，亦可“甘、溫”除熱。藥物頻次統計及藥物關聯規則網絡展示圖發現胡教授治療先兆流產常用藥物為“砂仁、藕節炭、黃芩炭、鹽菟絲子，桑寄生、鹽杜仲、續斷、白芍、白術、墨旱蓮、阿膠珠、甘草、焦熟地黃、焦生地黃”，與胡教授溝通后得知胡教授臨證治療先兆流產均是在此核心驗方上加減。其中“菟絲子、桑寄生、續斷、阿膠”是壽胎丸原方，出自于張錫純的《醫學衷中參西錄》[15]，已被《中醫婦科學》[1]、《中西醫結合婦科醫學》[6]收錄為腎虛型“胎漏、胎動不安”主治方劑，療效確切，“生地黃、熟地黃、白芍、續斷、黃芩、甘草”是由《景岳全書》中保陰煎化裁而來，同樣也被《中西醫結合婦科醫學》[6]收錄為血熱型“胎漏、胎動不安”主治方劑，滋陰清熱兼補血養血以安胎；“黃芩，白術”乃“安胎圣藥”，胡教授學貫古今，傳承前人經驗，將壽胎丸、保陰煎及安胎圣藥共用，符合治療腎虛血弱為本，血熱為標的基本認識。

胡教授以菟絲子、桑寄生、續斷、阿膠、熟地黃、杜仲、墨旱蓮肝腎同補，以補腎填精，養血調肝為主；白術健脾益氣，以助脾胃運化；白芍斂陰柔肝，平抑肝陽，減輕小腹墜痛之感，聯合百合寧心安神，緩解眠淺之虞；生地黃、黃芩、百合滋陰清熱，血熱之標得解；諸味炭劑增加止血之功；藕節炭止血兼化瘀，使瘀去新生。胡教授考慮妊娠這一特殊生理時期孕婦對藥石氣味較為敏感，故避免諸多補益之劑堆砌，選藥極為精當，一藥多用，減少藥味，加入甘草改善湯藥口感，亦調和諸藥。

4 現代藥理學研究

針對核心方劑現代藥理學研究得知，壽胎丸主要活性成分可通過多條信號通路來治療先兆流產[16]。能明顯改善先兆流產患者陰道流血、腰酸、腹痛等臨床癥狀，促進血清β-HCG、孕酮、雌二醇含量，降低血清ⅠL-17、ⅠL-10及TNF-α水平[17]。動物實驗表明：黃芩、白術可以提高小鼠胚胎著床數[18]。黃芩提取物能增加子宮內膜白細胞介素的分泌，降低γ干擾素的活性，從而起到安胎和抗流產作用[19]，《素問 病機氣宜保命集》中“治懷孕胎漏，二黃散。生地黃 熟地黃（各等分）”，胡教授綜前人之驗將生熟地同用，研究表明氧化應激破壞人體抗氧化系統而導致氧化損傷，而地黃具有體內外抗氧化活性[20]，從而提高母體抗氧化能力，提高胚胎成活率，杜仲補腎益精的同時聯合白芍起到止痛效果，已有研究證明，杜仲多糖具有增強免疫功能的作用[21]。全方共奏補腎填精，養血止血調肝，滋陰清熱以安胎。

5 胡玉荃教授治療先兆流產的加減用藥經驗探討

在臨證應用上，胡玉荃教授謹遵《傷寒論》中條文所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之則，結合患者兼夾癥狀臨證加減。若頭暈耳鳴、夜尿頻伴精神不振等癥狀較重時，可將續斷、杜仲、菟絲子等補腎精，強腰膝之品加重用量，若陰道出血色鮮紅、量多，除將白芍炒炭，亦可加用仙鶴草、海螵蛸等增強止血之功，若僅為陰道少量褐色分泌物，可適當減少炭劑，若小腹下墜感較為明顯，可少佐西洋參、黃芪等補氣升提類藥物，若伴腹部脹痛，可借紫蘇梗、陳皮理氣健脾之效以安胎，若脾虛較重而致腹瀉時，可加重白術用量，亦可加入黨參、山藥等，若心煩失眠，可加入酸棗仁養心安胎，若性情急躁，平素易怒，可加用焦梔子通瀉三焦之火，若大便干結難結，加入柏子仁、決明子等養血潤腸以通便，若舌質較為紫暗，身現瘀斑，血生化示高凝狀態時，可加入丹參、川芎、益母草等活血之品，改善胎盤微循環，提高胚胎成活率，隨證加減，不可拘泥。

體 會

中醫傳承輔助平臺可以在繁雜而浩瀚的病案信息中發現用藥規律，對于名老中醫經驗傳承具有重要意義，但是也有不足之處，例如對于獲得的3個新方和根據藥物頻次統計獲得的常用經驗方之間的矛盾。基于方劑聚類分析得到3個新方均是在“藕節炭、黃芩炭”的基礎上合用其它中藥，分組1合用焦熟地黃、鹽杜仲、續斷以補腎填精，養血調肝；分組2合用白芍、墨旱蓮及鹽菟絲子能補腎柔肝，涼血止血；分組3合用白術、百合、焦熟地黃以健脾養心，補血填精，3方均以止血安胎為基礎方，各有所側重，不能全面診療本病，故基于此，雖然可以運用各種全新的算法研究名老中醫經驗，仍需要根據疾病臨床病機及名老中醫本人經驗去下定論，切不可一味依靠數據。