針刺治療肩關(guān)節(jié)周圍炎研究進(jìn)展*

蘇毅，朱俊琛，賀業(yè)霖

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230061

肩關(guān)節(jié)周圍炎是一種臨床常見疾病，其主要以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，久病則出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵凝。本病又名“肩凝癥”“凍結(jié)肩”等，因本病好發(fā)、多發(fā)于50歲左右中老年群體，故又被稱為“五十肩”。目前肩周炎的治療仍以保守治療為主，如針刺、灸法、刺絡(luò)放血法、針刀療法、運(yùn)動(dòng)手法、中藥熏洗、穴位及關(guān)節(jié)腔注射療法等。針灸療法作為中醫(yī)特色療法之一，在肩周炎的治療中取得了顯著的療效，筆者整理近年來基于針刺治療肩周炎的相關(guān)方案的報(bào)道，現(xiàn)綜述如下，以期對(duì)臨床肩周炎的治療方案選擇提供相關(guān)參考。

單一針刺

臨床中單一針刺方式治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療方案，可以根據(jù)針刺取穴和針刺手法方式的不同來選擇。

1 針刺取穴

肩三針是針刺治療肩周炎較為常用的穴位選擇，但臨床上對(duì)于肩三針的具體穴位有所爭(zhēng)議，一般多選用肩髃、肩髎、肩貞三穴，亦有選用肩前、肩髃、肩髎者。王光輝[1]選用“肩前、肩髃、肩髎”為主穴深刺，經(jīng)過4周的治療后，患者VAS評(píng)分及肩關(guān)節(jié)Melle評(píng)分均顯著下降。劉敏[2]進(jìn)行相同的研究發(fā)現(xiàn)“肩三針”深刺治療能夠有效改善患肩沉重感、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畏風(fēng)畏寒等癥狀；顯著提高臨床總有效率（P＜0.05）。李珍珍[3]應(yīng)用極泉穴配合常規(guī)針刺與單純常規(guī)針刺對(duì)比，療程結(jié)束后，兩組組肩關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)分（NRS評(píng)分）及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分（melle評(píng)分）均較前改善，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組。吳薇薇等[4]將180例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為兩組，觀察組取健側(cè)“手六針”魚際、三間、合谷、后溪、八邪（尺側(cè)2穴）行針刺治療，對(duì)照組予布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，2次/d。治療后觀察組臨床總有效率（95.60%）高于對(duì)照組（86.70%）；兩組疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前好轉(zhuǎn)，炎癥因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、前列腺素E2（PGE2）含量明顯下降，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。邱曼麗等[5]納入108例氣血虛型肩周炎患者，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各54例，分別予針刺治療。觀察組針刺取穴以督脈為主，包括身柱、神道、至陽、天柱、大柱、患側(cè)第三、第五胸椎夾脊穴、肩三針，對(duì)照組取患側(cè)肩三針、后溪、外關(guān)、合谷、尺澤、足三里、氣海等穴；分別于治療1周、3周、5周后比較兩組疼痛評(píng)分及Constant-Murley Scale（CMS）肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果顯示，兩組對(duì)患者疼痛改善程度無明顯差異（P＞0.05），觀察組在治療3周及治療5周時(shí)CMS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2 針刺手法方式

向娜[6]關(guān)于針刺激痛點(diǎn)治療肩周炎，發(fā)現(xiàn)治療組對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)度改善程度優(yōu)于對(duì)照組的常規(guī)針刺組。平衡針是基于人體自我調(diào)節(jié)、修復(fù)能力提出的一種取穴方式，通過針刺健側(cè)特定穴位，刺激大腦調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，達(dá)到治療疾病的目的。肩周炎平衡針特定穴名為“肩痛穴”，位于腓骨小頭與外踝尖連線的中上1/3處。王筱鋒[7]對(duì)100例急性期肩周炎的研究中，觀察組采用平衡針療法針刺健側(cè)“肩痛穴”；與參考組口服布洛芬+潑尼松龍比較，療程結(jié)束后評(píng)價(jià)兩組VAS評(píng)分、CMS肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及日常生活質(zhì)量SF-36評(píng)分。研究發(fā)現(xiàn)肩痛穴針刺治療急性期肩周炎療效確切，能有效改善疼痛及肩關(guān)節(jié)功能，顯著提高患者日常生活質(zhì)量。巨刺法屬于“九刺”之一，《靈樞》所載：“巨刺者，左取右，右取左”。齊昌菊等[8]采用巨刺肩痛穴對(duì)比普通電針治療肩周炎，結(jié)果與李煜研究結(jié)果相符合。陳有國等[9]將符合標(biāo)準(zhǔn)的60例粘連期肩周炎患者分為兩組，對(duì)照組采用阿是穴灸法結(jié)合燒山火針刺合谷穴及刺絡(luò)拔罐，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用巨刺健側(cè)合谷穴至手臂麻木感后指導(dǎo)患肩間歇活動(dòng)，療程隔日1次，共10次，通過觀察治療前后肌肉水腫、關(guān)節(jié)囊厚度、滑囊積液等變化，檢測(cè)治療前后外周血ⅠL-6、ⅠL-10、TNF-α及β-內(nèi)啡肽（β-EP）含量，并評(píng)定臨床療效。結(jié)果顯示，治療后臨床痊愈率達(dá)93.33%，高于對(duì)照組3.33%（P＜0.01）。觀察組治療后肌腱水腫情況、滑囊積液情況均有所改善，且外周血中ⅠL-6、ⅠL-10、TNF-α較治療前含量均下降（P＜0.01），β-內(nèi)啡肽含量升高且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；該研究從影像學(xué)方面證實(shí)巨刺法對(duì)肩周炎的治療是確切有效的，并從血清學(xué)的角度分析其可能的作用機(jī)制。顧煜等[10]應(yīng)用蒼龜探穴針刺手法治療肩周炎的研究中發(fā)現(xiàn)，蒼龜探穴在對(duì)患肩疼痛的緩解及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效優(yōu)于常規(guī)針刺手法，且臨床有效率明顯高于常規(guī)刺法（P＜0.05）。浮針是基于皮下筋膜松解法，改善局部筋膜缺血缺氧情況，從而緩解肩部的疼痛的一種針法。何煜才等[11]在浮針治療肩周炎的研究中，經(jīng)浮針7次即1個(gè)療程治療后，患者肩關(guān)節(jié)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血清一氧化碳酶（NOS）、中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）均較前下降，各穴表面肌電值升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。吳罡等[12]取110例肩周炎患者作為研究對(duì)象，分別予浮針治療作為觀察組，對(duì)照組予痛點(diǎn)局部封閉治療。療程結(jié)束后，觀察組總有效率（98.18%）優(yōu)于對(duì)照組（78.18%），觀察組VAS評(píng)分及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。作者認(rèn)為浮針治療與封閉治療相比具有治療周期短，療效確切等優(yōu)勢(shì)。圓利針較常規(guī)針灸針而言長且粗，易于得氣，操作過程中通過患肩的活動(dòng)來確定損傷的軟組織，結(jié)合人體解剖及生物力學(xué)從而尋找針刺部位。王邦博等[13]予觀察組圓利針傘型刺加溫針療法，對(duì)照組采用齊刺溫針法治療各90例肩周炎患者，結(jié)果顯示觀察組除對(duì)患肩疼痛緩解程度高于對(duì)照組外，肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)旋、外展活動(dòng)度的提高明顯優(yōu)于對(duì)照組。

聯(lián)合療法

聯(lián)合治療中除常規(guī)針刺外，主要配合灸法、運(yùn)動(dòng)療法、刺絡(luò)放血療法、注射療法、針刀療法、中藥外用療法及肩關(guān)節(jié)松解療法進(jìn)行綜合治療。

1 聯(lián)合灸法治療

周亞鋒等[14]將174例肩周炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組予肩三針針刺治療，觀察組予肩三針溫針灸治療；1次/d，5d為1療程，共2療程。療程結(jié)束后，分析兩組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)功能及臨床療效。結(jié)果顯示，肩三針溫針灸治療組在改善肩關(guān)節(jié)疼痛（Mcgill疼痛量表）、肩功能（Neer評(píng)分）均優(yōu)于肩三針常規(guī)針刺組，總體療效上，觀察組總有效率90.8%高于對(duì)照組74.7%（P＜0.05）。孫飛[15]采用與周亞鋒同樣的方式對(duì)比肩三針普通針刺與肩三針溫針灸對(duì)肩周炎的臨床癥狀改善情況。研究顯示，觀察組總有效率90.67%高于對(duì)照組72.00%（P＜0.05），溫針灸組對(duì)肩關(guān)節(jié)癥狀的改善情況與周亞鋒等人的研究結(jié)果相似；且能夠降低血清中炎性指標(biāo)CRP的含量，作者得出結(jié)論溫針灸療法對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍炎癥具有緩解或消除作用。顏承鳳等[16]根據(jù)馬兆勤主任醫(yī)師獨(dú)創(chuàng)的運(yùn)動(dòng)灸法，隨機(jī)將60例肩周炎患者分為觀察組與對(duì)照組，觀察組予肩三針傍刺配合運(yùn)動(dòng)灸法，對(duì)照組予肩三針傍刺刺法治療，觀察治療前后及3個(gè)月隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛（VAS）、活動(dòng)范圍（ROM）、日常生活能力變化（ADL）。觀察組采用直刺法針刺肩髃、肩髎、肩貞后在直刺針的旁側(cè)20mm處斜刺，使針尖至直刺針尖附近；而后將自制藥液（紅花、片姜黃、絲瓜絡(luò)各9克，陳醋浸泡30min）浸潤過的紅棉布包裹艾條，在上述腧穴上行灸法并配合手法摩揉按推，反復(fù)施灸至皮膚溫?zé)帷⒓t暈、脹麻為佳。療程結(jié)束后觀察組總有效率93.3%高于對(duì)照組83.3%；觀察組在3個(gè)月隨訪時(shí)VAS、ROM、ADL評(píng)分較治療后無明顯變化（P＞0.05），對(duì)照組上述評(píng)分均有所升高（P＜0.05），表明肩三針傍刺結(jié)合運(yùn)動(dòng)灸法遠(yuǎn)期療效優(yōu)于肩三針傍刺刺法治療。熱敏灸法即先于病變部位經(jīng)穴、阿是穴、硬結(jié)等處施灸，尋找出現(xiàn)有氣至感的部位，此處即為熱敏穴，在于此處試行灸法。馮趙慧子等[17]比較針刺結(jié)合熱敏灸與溫針灸治療肩周炎療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合熱敏灸組在對(duì)肩周炎的治療總有效率為100%，優(yōu)于溫針灸組92.86%；通過分析肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、日常生活能力發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合熱敏灸組改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及提高患者日常生活能力（ADL）上優(yōu)于溫針灸組。

2 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療

曾彤等[18]通過研究觀察列缺穴“繆刺”配合運(yùn)動(dòng)療法治療肩周炎，能夠起到協(xié)同增效的作用，觀察組有效率76.7%。石文英等[19]的研究中將90例凍結(jié)期肩周炎患者隨分為3組，對(duì)照1組采用溫針灸治療，對(duì)照2組予瑜伽體位法治療，觀察組采用溫針灸聯(lián)合瑜伽體位法治療。瑜伽體位治療具體方法包括：靠壁肩立、雙手相握夾背式、手背夾背式、點(diǎn)頭式、擦背式、上提式、狒狒式。研究結(jié)果顯示，三組疼痛改善情況觀察組優(yōu)于其他兩組（P＜0.05），對(duì)照1組與對(duì)照2組之間無顯著差異；觀察組與對(duì)照2組對(duì)肩關(guān)節(jié)功能改善均優(yōu)于對(duì)照1組（P＜0.05），而觀察組與對(duì)照2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組有效率86.7%優(yōu)于對(duì)照1組70.0%，對(duì)照2組76.7%。

3 聯(lián)合刺絡(luò)放血療法治療

鄺盈妍等[20]將60肩周炎患者隨機(jī)分為兩組，治療組選取肩周阿是穴或痛點(diǎn)處點(diǎn)刺拔罐放血后行常規(guī)針刺治療，對(duì)照組常規(guī)針刺聯(lián)合微波治療。療程結(jié)束后，兩組VAS評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度量表（Melle）評(píng)分均較治療前降低，且治療組均低于對(duì)照組；兩組總體療效上，治療組90.00%亦優(yōu)于對(duì)照組80.00%（P＜0.05）。作者認(rèn)為刺絡(luò)放血能夠使淤血去而新血生，促進(jìn)關(guān)節(jié)炎癥的修復(fù)。孫華堂等[21]通過對(duì)比電針聯(lián)合患肩點(diǎn)刺減壓放血與電針聯(lián)合口服布洛芬緩釋膠囊治療急性期肩周炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后NRS疼痛等級(jí)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)均較前改善，且電針點(diǎn)刺減壓放血組優(yōu)于電針口服布洛芬組，整體有效率前者更高。作者分別于第1次、第3次減壓點(diǎn)刺放血后，對(duì)兩次放出的血液中5-羥色胺及前列腺素E2含量進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第3次放出的血液中兩者的含量均降低，作者認(rèn)為電針聯(lián)合點(diǎn)刺減壓放血治療療效優(yōu)于電針聯(lián)合布洛芬的可能機(jī)制是減壓放學(xué)后組織內(nèi)壓力降低，且部分炎性因子隨血液排除，加速無菌性炎癥的修復(fù)。黃建梅等[22]、王承惠[23]均進(jìn)行了針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血治療肩周炎的研究，結(jié)論均體現(xiàn)了針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血對(duì)肩周炎患者臨床癥狀緩解、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)改善、提高愈顯率效果顯著。

4 聯(lián)合注射療法治療

彭俊良[24]關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉配合針刺治療肩周炎，在改善患肩疼痛、日常生活能力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度上優(yōu)于單純關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療，但兩組對(duì)三角肌肌力恢復(fù)情況無明顯差異；兩組血清炎癥指標(biāo)激活蛋白-1（AP-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均較治療前下降。穆靜等[25]采用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉配合針刺治療肩周炎，在改善患肩疼痛、日常生活能力、關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展活動(dòng)度及血清炎癥指標(biāo)白介素6（ⅠL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）下降程度上優(yōu)于單純關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療。陳榮莊等[26]在關(guān)節(jié)腔注射曲安奈德+利多卡因混合液后行溫針灸治療早期肩周炎患者30例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)溫針灸聯(lián)合關(guān)節(jié)腔封閉對(duì)早期肩周炎患者的疼痛改善、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍增加具有顯著的療效。

5 聯(lián)合針刀療法治療

王會(huì)麗等[27]在針刺治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行弧刃針治療肩周炎患者，對(duì)比單純針刺療法效果，結(jié)果兩組總有效率分別為95.45%、74.42%，兩種治療方式對(duì)肩關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度、肌力均較前改善，且針刺聯(lián)合弧刃針療法各方面改善均優(yōu)于單純針刺治療。陶根等[28]觀察針刀療法配合陰陵泉深刺對(duì)肩周炎活動(dòng)功能改善的影響的研究中發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合針刀療法對(duì)肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、外旋、內(nèi)收等療效顯著。何麗等[29]通過針刀松解聯(lián)合電針治療肩周炎的研究中論述了針刺聯(lián)合針刀療法作為肩周炎治療方案的可行性。

6 聯(lián)合中藥外用療法治療

高曦等[30]取肩三針針刺后配合骨科洗劑外敷治療31例肩周炎患者，療程結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)治療組有效率87.1%優(yōu)于對(duì)照組70.97%，治療組對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、患者日常生活能力改善療效確切，具備操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，且相比于中藥內(nèi)服，洗劑外敷能使藥物直達(dá)病所，起效更快，亦能避免胃腸道的副作用。談芳芳[31]、朱德友等[32]同樣進(jìn)行針刺結(jié)合中藥外用對(duì)肩周炎癥狀改善的研究，均取得了相似的研究結(jié)果。

7 聯(lián)合肩關(guān)節(jié)松解療法治療

唐春林等[33]的研究中，對(duì)照組40例患者采用電針聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)療法，觀察組41例患者常規(guī)電針治療后，于患側(cè)肩胛岡中外1/3上方1～2cm處進(jìn)針至肩胛切跡，注射復(fù)方倍他米松、利多卡因混合液，隨后于患肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射液壓松解藥物混合液，（復(fù)方倍他米松注射液3.5 mg，神經(jīng)妥樂平注射液3.6單位，2%鹽酸利多卡因注射液1mL、生理鹽水5mL）及20mg玻璃酸鈉注射液，注射完成后隨即將患肩緩慢前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)，當(dāng)活動(dòng)時(shí)阻力消失或聽到關(guān)機(jī)粘連處輕微撕裂音時(shí)即停止，松解治療每周1次，共治療5次。療程結(jié)束后，觀察組CMS評(píng)分量表中疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、ADL評(píng)分均較治療前好轉(zhuǎn)，且優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組肌力變化無明顯差異（P＞0.05）。

結(jié)語和展望

綜上所述，肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、關(guān)節(jié)囊、滑囊等局部或廣泛的慢性無菌性炎癥是導(dǎo)致組織粘連、肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限的主要病理因素。臨床上根據(jù)肩周炎的病理過程將其分為急性期、粘連期、緩解期。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“肩痹”的范疇，關(guān)于本病的描述最早見于《內(nèi)經(jīng)》，時(shí)并未提出相應(yīng)的病名；《針灸甲乙經(jīng)》提到“肩痛不可舉，引缼盆痛…”，并提出“肩胛周痹”之病名。早期由于風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，筋脈拘急；筋脈損傷，故易發(fā)關(guān)節(jié)疼痛。病程纏綿日久，加之老年患者肝腎漸虧，氣血不足、氣血瘀閉，筋骨失養(yǎng)更甚，筋脈痹阻而致筋結(jié)肩凝，久則僵硬、活動(dòng)不利，不榮則痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的治療主要為口服非甾體類抗炎藥、封閉療法及手術(shù)等方式，口服藥物及封閉治療迅速有效的緩解患者的疼痛，但對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的改善療效欠佳，且遠(yuǎn)期療效一般，易反復(fù)。手術(shù)治療創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，患者不易接受。基于針刺療法的肩周炎綜合治療方案在臨床治療效果明確，但有關(guān)治療方案的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及作用機(jī)制的闡述較少。針對(duì)不同患者選擇更加優(yōu)化的治療方案達(dá)到花錢少、療效好及患者滿意度高是治療的根本。如何更深一步的發(fā)掘現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)中肩關(guān)節(jié)解剖理論（如肌肉起止點(diǎn)）與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中針灸知識(shí)（如經(jīng)絡(luò)循序、經(jīng)筋理論等）之間有效聯(lián)系，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)治療[34]、臂叢神經(jīng)麻醉下肩關(guān)節(jié)松解治療[35]及超聲引導(dǎo)下對(duì)肩關(guān)節(jié)炎的治療[36]等方式與傳統(tǒng)針灸取穴治療相互融合，從而期望達(dá)到在治療本病各證型及分期階段中，能夠篩選出優(yōu)化的分期診療方案并指導(dǎo)治療。通過不斷探索和實(shí)踐更多的操作方式，使治療更加精準(zhǔn)與規(guī)范，以求達(dá)到“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”之功，幫助患者早日康復(fù)。同時(shí)期望能夠以肩關(guān)節(jié)周圍炎重點(diǎn)專病為基礎(chǔ)，不斷優(yōu)化診療方案并加以推廣，建立區(qū)域化診療中心，將是中醫(yī)藥治療肩凝癥進(jìn)一步深入研究的方向。