案例教學法在傳染病科臨床教學中的應用*

李艷，劉麗麗，張國梁

安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

隨著一些新發與復燃傳染病的不斷出現，比如：SARS、H7N9禽流感、甲型H1N1流感、AⅠDS、新型布尼亞病毒感染等，傳染病防治工作受到政府、醫療機構、社區衛生服務中心等前所未有的重視。傳染病學課程體系建設改革以及臨床帶教師資水平提升工程工作，現已被正式納入住院醫師規范化培訓和臨床醫學繼續教育的內容[1]。傳染病學是臨床醫學課程中系統性和實踐性極強的一門學科，是醫學本科生教育的重要內容，但由于病種特殊，疾病譜更新速度較快，教學內容繁瑣，日常學時少，臨床中被安排在傳染病科門診及病房的時間有限，導致臨床接診病人的機會較少，往往形成課堂所學理論和臨床診療的脫節。如何在實施教育過程中讓在校生、實習生、規培生等掌握傳染病學的理論知識和臨床操作技術規范，并建立良好的臨床思維習慣是老師帶教的主要職責之一，也是近年來研究的熱點、重點、難點?；谝陨系难芯勘尘凹按嬖诘膯栴}，筆者與學生協作圍繞某一疾病與真實案例相結合的案例式教學方法指導教學與帶教，旨在共同提高師生診療水平。

調動能動性

傳授基礎知識和基本理論是教學中一重要環節。教育領域已與互聯網信息技術實現了具有一定深度的融合，促使醫學院校在已開展的各種課程教學中尋找結合點來不斷優化及改革教學質量，正是在這種境況下，涌現了一些較新的教學方法和教學研究示范。這種繼承與創新，是把傳統的老師單調式授課的教學方法與現代網絡的信息化技術或平臺有機融合，發揮各自的優勢，以期拓寬老師教和學生學的思路[2]。

課前教師通過導入式教學方法給學生輸入所要講內容的簡要知識，鼓勵學生通過教師所講的重點內容去查閱資料、發現難點，尤其是可以帶著需要解決的問題有目的的查閱資料；課上教學中教師基于學生通過查閱資料后掌握的一般知識的基礎上列舉臨床實例，提出問題，帶領學生進行分析、互動，以期學生對查閱資料所得知識與對病案分析所得知識進一步比較、總結、凝練，準確理解知識點的內涵與外延，從而提高學生的主動學習性，掌握基于臨床病例完整的學科特點；課后鼓勵學生通過分析教師的引導輸入、案例式的教學、思考題等這一連貫的教學模式，靈活掌握知識點間的關聯，將零散的知識點形成點、線、面不同層次的系統，實現課前、課中、課后等教學環節的無縫對接及有效融會貫通[3]。

激發興趣性

具有廣泛的流行性、地方性、季節性和外來性是傳染病發病的主要特征之一，其中對于局限于某季特發在某地較少見的病種，即使授課老師有多提及也會影響學生對該病認識的不深刻[4]，這與老師可能也沒有遇到這樣的病例或者無法提供良好的案例有一定的關系。教師占據主導地位只管灌輸、學生一味地聽卻不能對難點進行提問等是傳統 “填鴨式”教學方法的缺點。在課題教學過程中老師與學生間缺乏良性的互動、溝通、理解，往往會造成課堂教學氣氛沉悶或枯燥乏味，學生學習的主動性嚴重受挫，導致學習效果及其不佳，達不到培養、訓練學生的臨床診療思維能力和與患者的溝通技巧，從而影響青年醫生的創新能力，這與培養現代卓越的臨床醫學專業人才的目標還有較大的距離，尤其是無法滿足當今患者要求較高水平的診療需求[5]。因此，在課堂教學及帶教過程中引入了案例教學法，這是一種以臨床資料較為完整、治療過程較為規范、治療效果較為理想的真實案例為基礎的教學方法，使學生能結合具體的病案，對傳染病有了感性的認識[6]。

案例教學法的實施可以全面的、系統的展現出某一傳染性疾病的病因和發病機制、病理、臨床表現、實驗室檢查、并發癥、診斷與鑒別診斷、治療原則及方法等學習內容，基于臨床真實世界的研究方法為不同人群制定合理個性化治療措施，體現中醫的三因制宜，力求提高診療水平。同時教會學生了解疾病的預防措施，知道疾病的演變規律，預估疾病的預后轉歸等，確保學生對這一疾病能夠樹立直觀、立體、全方位的認識[7]。

通過案例啟發學生主動對常見、多發疾病的認識的興趣，便于對如上每一個知識點的記憶、理解及掌握，提高學生綜合分析疾病資料，從而作出疾病診斷和疾病治療的能力[8]。教師依托于所選的臨床案例，提出相關問題并建議學生對某些參考資料進行閱讀學習，結合啟發式的教學方法有效培養學生獨立思考問題及解決問題的能力，從而培養學生的創新能力。尤其是在學習的過程中，通過案例式的啟發鍛煉學生提出擬解決的臨床問題，通過查閱資料或向老師請教應用所學的知識來解決問題，具備“知其然”也“知其所以然”的良好素質[9]。此外，案例教學法是將課本上的理論知識與臨床診療中的實踐能力相結合，通過真實的具有代表性的案例分析，增加學生對傳染病知識的理解和掌握，幫助學生能夠將所學的書本知識進行橫向、縱深的聯系，與臨床診療過程和醫生診療經驗相融合，提高學生的診療水平及思維能力[10-11]。

理論知識系統化

學生在以往課堂所學習的理論知識基礎上，通過再次復習已存儲在大腦的原有知識，并對臨床診療中所獲取新的知識點用心去分析、總結及靈活應用，找出這些知識點之間存在潛在的規律、關系，進行系統性、層次性的消化吸收，從而掌握知識，并能舉一反三[12]。如對傳染病治療方法，教師系統講授傳染病的病原體、流行病學特征、臨床表現及實驗室檢查并確立治療原則的方法。學生在老師的指導下通過分析，在掌握某一疾病的發病規律、臨床特征、治療原則等普遍規律的基礎上，尋找這一患者的病因病機、臨床表現、實驗室檢查等的不同來歸納其特殊性，以便適應中醫的辨證論治及個體化的治療?；谘C證據及臨床實踐經驗的學習，獲得較為完整的、系統化的傳染病知識，對今后思維的塑造、臨床的診療起到事半功倍的效果[13]。

塑造臨床思維

授人以魚不如授人以漁，在傳染病學的臨床教學或帶教過程中，通過多種途徑有意識地引導學生培養臨床診療疾病的思維，基于患者的病情，提高解決患者所關注臨床問題的本領，這種在已建立臨證思維的指導下，開展臨床實踐活動對臨床醫生的培養至關重要[14]。無論是病案式的引導教學，還是多媒體的課堂教學，只是想促使學生對臨床患者有一定基于真實世界的認識。但臨床醫生受課時數的限制，不能充分將內容展開及發揮，這樣有可能影響教學效果。所以在病房或門診中的臨床實習、規培等對于學生或初級醫生就是真刀真槍的實踐演習，這將對今后一生的臨床打下基石，彌足珍貴[15]。

在實習帶教中，教師對初步診斷為典型的傳染病病例，可以鼓勵學生通過親自對所接診的患者詢問主訴、現病史、既往史、體格檢查、實驗室檢查等，結合自己在課堂學習階段所掌握的知識迅速分析、思考，主動總結、歸納該患者的臨床病歷特點，篩選符合某疾病的診斷依據，作出疾病的初步診斷，并進行疾病鑒別診斷的思考，擬定初步診療計劃，根據疾病病情，預判疾病的預后及轉歸等一系列問題。最后，由帶教教師針對臨床診療思維的每一個環節給予補充、點評，從而提高診治本病的實踐能力及理論水平[16-17]。

在傳染病診治中，發熱是臨床診療中一個極其常見、普遍的臨床問題，當新一批學員遇到一個“ 發熱”原因不明的患者，讓學生根據搜集的診療信息及以往的學習內容，列出支持某一疾病的診斷依據后做出初步診斷。臨床帶教老師逐一分析每位學員所提出的內容，在分析過程中講解與本病有關的知識點，這樣會結合病案讓學生對所學知識得到很好的應用。同時，發現所某知識掌握的不足，尋找差距，不斷提升。再如在學生對患者進行體格檢查中發現腋窩下有個焦痂，那么首先考慮到該患者可能為“ 恙蟲病”，然后需要進一步的檢查以明確診斷。這樣不僅豐富了專業知識，更塑造了臨床思維能力，同時學生也會對教學效果給予極高評價[18]。

討 論

作為一名優秀的醫學生必須熟悉必修課中的傳染病學，其對醫學生在搭建傳染病學知識框架和培養傳染病學診療技術等方面是至關重要的。要成為一名優秀教師，除要有扎實的專業知識外，更需要掌握教學方法的結合，把知識盡可能傳授給學生。因此，作為傳染病學臨床教學環節的醫務工作者，擔負著重大的責任，一定要在思想上加以重視，在教學中通過應用案例教學法可調動能動性、激發興趣性、理論知識系統化、塑造臨床思維等，學生反映教學效果良好，是一種適合傳染病學課程的教學方法，旨在探索提高傳染病學教學質量，可為相關專業臨床教學提供參考。此外，一種教學方法不能解決臨床診療中的全部問題，還需要進一步的探索，尤其是多種方法的聯合應用，不斷優化教學方法，共同提升。從而迎接不斷出現的新的挑戰[19-20]。