江一平應用“消水重在脾”理論治療肝硬化腹水的數據挖掘研究*

袁名鈺，李龍華，許嵩，徐如龍，熊雯雯，王木蘭，江一平

1 江西中醫藥大學研究生院 江西南昌 330004

2 江西中醫藥大學附屬醫院 江西南昌 330006

3 江西省南昌市第九醫院 江西南昌 330002

4 江西中醫藥大學 江西南昌 330004

5 江西中醫消化臨床研究基地 江西南昌 330006

肝硬化腹水是肝硬化失代償期常見的并發癥之一，是肝源性腹水的主要類型[1]。流行病學資料顯示，對比無腹水的肝硬化患者，肝硬化腹水患者總體、1年內的死亡率顯著增高[2]。針對肝硬化腹水，西醫多采取利尿劑、腹腔穿刺放腹水及補充白蛋白等對癥治療手段，無法有效防止腹水的復發，且存在電解質紊亂、穿刺操作感染及腎損傷的潛在風險。研究[3， 4]表明，中醫藥治療手段無創、安全、有效，在減少肝硬化腹水量、改善癥狀及降低復發率上存在一定的干預優勢。

江一平教授（以下稱江教授）系國家級名老中醫，第六批全國名老中醫藥專家經驗傳承指導老師，江西省脾胃肝膽病重點專科學科帶頭人，從醫40余載，創新性地提出了“消水重在脾”理論，其常用驗方對肝源性腹水療效顯著[5-8]。目前，已有學者對江教授診治肝源性腹水的臨證經驗進行個體化的總結，但卻缺乏可量化的客觀數據支撐，致使“消水重在脾”理論未得到充分闡釋。有鑒于此，筆者以肝硬化腹水為切入點，采取數據挖掘技術探究江教授治療肝硬化腹水的方藥規律，闡釋江教授“消水重在脾”理論的應用要點，以期更好地繼承、發揚江教授診治肝源性腹水的學術思想和臨證經驗。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 參照2017年《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》[9]中肝硬化腹水診斷標準：①肝硬化患者近期出現乏力、食欲減退等或原有癥狀加重，或新近出現腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現；②體格檢查提示腹水可能，如查體見腹壁靜脈曲張及腹部膨隆等；③腹部超聲、CT等影像學檢查支持腹水診斷。

1.2 納入標準 ①符合肝硬化腹水的診斷標準；②臨床資料記錄完整；③口服中醫湯劑的患者；④記錄復診或隨訪信息，療效明確。

1.3 排除標準 ①排除病案信息記錄不完整；②排除復診或隨訪信息顯示無效或加重的醫案。③排除結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔惡性腫瘤等其他疾病引起的腹水。

2 一般資料

本數據來源于江西中醫藥大學附屬醫院HⅠS系統中記錄的江教授診治肝硬化腹水患者的初診處方（自2014年11月至2019年12月），共計121則。

3 數據處理與分析

3.1 數據錄入 將收集的病案信息統一錄入Excel 2019，包括一般信息資料（姓名、性別、年齡）、臨床診療記錄（中、西醫診斷、影像學檢查、舌脈象、處方藥物組成及用量），采用雙人錄入、第三方審核的模式確保錄入數據準確性及真實性，建立江教授診治肝硬化腹水醫案數據庫。

3.2 數據處理 參考2020版《中華人民共和國藥典》[10]和《中華本草》[11]對所錄入的中藥名稱進行規范化處理，如“七葉一枝花”改為“重樓”，“白蘚皮”改為“白鮮皮”等，并補充中藥性味歸經及功效。

3.3 數據分析 應用Excel 2019對江教授診治肝硬化腹水醫案數據庫的藥物性味、歸經及使用頻次進行統計分析。使用ⅠBM SPSS Statistics 26.0軟件對高頻藥物進行系統聚類分析，使用ⅠBM SPSS Modeler 18.0軟件對藥物進行關聯規則分析，采用 CytoScape 3.7.2軟件行可視化展示。

結 果

1 治療肝硬化腹水的中藥藥物頻次統計

在治療肝硬化腹水的121則處方中共收錄中藥170味，總頻次1236次。其中使用頻次≥20的中藥有15味，見表1。其中排名前五的分別是茯苓、白術、豬苓、大腹皮、澤瀉。

表1 治療肝硬化腹水使用頻次≥20的中藥

2 治療肝硬化腹水的中藥藥物性味及歸經

對170味中藥四氣、五味、歸經進行統計，見圖1、圖2、圖3。結果顯示寒性藥物出現最多，其次是溫性藥和平性藥；藥味統計結果示頻次前三位依次為：甘、苦、辛；在中藥歸經中，脾、肺、肝、胃占比靠前。

圖1 治療肝硬化腹水中藥藥味雷達圖

圖2 治療肝硬化腹水中藥藥性雷達圖

圖3 治療肝硬化腹水中藥歸經雷達圖

3 治療肝硬化腹水高頻藥物關聯規則分析

借助ⅠBM SPSS Modeler18.0統計軟件中Apriori算法，對中藥進行關聯規則分析，設置最小支持度為20%，最小置信度為90%，最大前項為2，共得到11條藥物組合，見表2、表3。高頻藥物（≥15次）關聯規則網絡圖可視化，見圖4。

表2 治療肝硬化腹水2味中藥藥物關聯規則

表3 治療肝硬化腹水3味中藥藥物關聯規則

圖4 治療肝硬化腹水高頻藥物關聯分析網絡圖

4 治療肝硬化腹水組方高頻藥物聚類分析

對使用頻次≥15的高頻藥物進行系統聚類分析，獲得5組聚類，見表4。聚類方法設為組間連接，根據皮爾遜相關性生成聚類系譜圖，見圖5。

表4 治療肝硬化腹水高頻藥物聚類組成

圖5 治療肝硬化腹水高頻藥物系統聚類系譜圖

討 論

中醫無肝硬化腹水的明確病名記載，現代醫家依據其臨床表現將其歸屬于“臌脹”的中醫內科病證范疇，多由蟲毒感染、酒食不節及失治誤治等因素導致。《素問》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。” 脾胃為全身氣機升降樞紐，脾虛則氣機升降失常，飲食水谷難以布散、運化，留滯中焦，轉化成水濕，洶盛外溢，腹水乃成；健運失司，燥濕失宜，水濕由生，阻滯氣機，可見腹脹；脾虛濕盛，日久化熱，煎熬陰津，形成瘀血，瘀阻水留，腹水日盛。江教授認為肝源性腹水的基本病機是脾虛濕盛，臨證強調“消水重在脾”，常采用健脾、利濕、活血、行氣等法施治。

1 肝硬化腹水的病機

江教授認為腹水是一個慢性進行性的并發癥，處于肝硬化失代償階段，變證蜂起，病位、病機都會出現明顯轉變，臨證結合腹水量大致將該病分為病變初期、中期、晚期。

1.1 病變初期 五行生克制化，肝木不舒，戕伐脾土，致使脾氣虧虛，水濕難化，泛溢于外，可見腹水。臨證多表現為腹脹、食少納呆、情緒抑郁或急躁易怒，舌苔白膩或膩，脈弦細，伴少量或無腹水。此階段主要病位在肝、脾，核心病機為肝郁脾虛。

1.2 病變中期 病程遷延，脾胃之氣日衰，健運失司，無法及時運化飲食水谷，再加肝氣郁滯，氣機升降失權，水谷難化、難布散，轉成水濕，困遏脾胃，進一步加重腹水的程度。臨證以腹大脹滿、按之如囊裹水、全身乏力、食欲不振，舌苔白膩，脈細滑，伴中量腹水為表現。此階段主要病位在脾，核心病機為脾虛濕盛。

1.3 病變晚期 濕為有形之邪，易礙脾胃氣機升降，再加肝郁不舒，氣機阻滯，水濕留聚，難以運化、布散，久郁化熱，煎熬陰津，脈道失濡，血行艱澀，形成瘀血，日久濕熱、瘀血相互絞纏蘊結，聚留癌變。臨床表現為腹大脹滿、或見腹壁青筋暴露，小便短赤，舌質紅，苔黃膩，可見瘀點瘀斑，脈弦滑或細澀，伴大量腹水。此階段主要病位在脾，核心病機為濕熱瘀阻。

2 單味藥分析

本研究共收集處方121則，共中藥170味。結果顯示，單味藥使用頻數最多的5味藥分別為茯苓、白術、豬苓、大腹皮、澤瀉；歸經多以脾經、肺經、肝經、胃經為主，與心經、腎經、大腸經、小腸經相關。有學者提出[12]，疾病各有其所屬歸經，特定歸經藥物可靶向調治所屬歸經的疾病。江教授臨床常用單味藥的歸經屬性與主要歸經結果基本一致，多為具有健脾益胃，利水滲濕功效的脾胃經藥物，可引諸藥循入脾胃，直搗病灶。從藥物寒、溫、平性多見而熱、大寒少見的分布情況可知，江教授認為肝硬化腹水的標實病邪非純粹的水濕陰邪，多為濕、熱夾雜，符合“濕郁化熱”的病機轉變認識。遣方用藥多寒熱并舉，在選用澤瀉、茵陳等寒性藥清熱利濕的同時，亦用白術、黃芪等溫性藥健運脾胃；組方配伍強調中正平和，少用甘遂、大戟、芫花等峻猛逐水之品，多用黨參、茯苓等平性藥固護脾胃，其意在防止藥毒蓄積，對脾胃造成二次損傷。《內經》云：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之。”甘味和苦味是江教授辨治肝硬化腹水的常見藥味，其或用升麻、黃芪等味甘之品健脾升清，運化水濕；或用厚樸、大黃下氣降濁，行氣利水，甘苦并行，升降相因，脾胃氣機升降乃調。

3 配伍思路

對藥可有機結合2種藥物間的性味、功效，具有增強療效、降低毒副作用的協同獲益[13]，江教授臨證多用對藥調治。根據關聯規則結果可知，江教授臨床多選以具有健脾利濕功效的茯苓為核心的對藥進行臨床辨治，符合江教授對肝硬化腹水脾虛濕盛的病機認識。其中，茯苓-白術是其最常用的對藥，同類相須，補益脾氣，運化水濕。藥理學研究表明[14]，對比單用茯苓或白術，茯苓-白術更能調節機體的水液代謝。其他對藥各有其配伍原則和臨床功用，如茯苓-澤瀉，異類相使，清熱利濕，江教授辨治濕熱型肝硬化腹水患者時澤瀉多用至30g。茯苓-黃芪，歸經配伍，肺脾同治，通調水道，多用于中、大量腹水的患者；茯苓-白芍，氣味配伍，甘益脾土，酸柔肝體，肝脾同養，調補主要病變臟腑。

《內經》“一君二臣， 奇之制也。”角藥是3味藥物的組成配伍方案，具有相輔相成、減毒消副及增強療效的作用[15]。從角藥解析藥物關聯規則結果可知，江教授的角藥多是在茯苓-白術這一組對藥上的加用方案，其或加“性之最利者”豬苓分利水濕，另開支河；或加柴胡疏肝解郁，調養肝體；或加大腹皮寬中行氣，利水消腫；或加黃芪歸經配伍，肺脾腎同調，通利三焦。此外，江教授認為濕熱型肝硬化腹水患者預后不良，臨證應速祛病邪，常用茯苓-澤瀉-豬苓，健脾清熱利濕。有學者發現[16]，濕熱證是肝硬化腹水患者的獨立危險因素，預后不良。

4 潛在新方

通過對高頻藥物系統聚類分析得到5組江教授臨床辨治肝硬化腹水的處方藥物組合，其中聚類1、2均有清熱利濕活血的主治功效，然臨床應用各有側重，聚類1中含黨參、黃芪、白術等健補脾氣之品，攻補兼施，病機兼顧，為辨治該病的基礎方；聚類2中用大黃、葫蘆等利水消腫之品，宜用于腹水明顯者，脾虛便溏者應審度利弊。聚類3、4、5雖均有行氣的功效，但其所對應的病機略有不同。聚類3中大腹皮和車前子相使為用，清熱利水消腫，宜用于腹水明顯的濕熱證患者。聚類4為四逆散化裁，柴胡疏肝解郁，白芍養血柔肝，二藥相合，補肝血，舒肝氣，恰合肝體陰用陽的特性，輔用炙甘草益脾和中，宜用于病變初期肝郁脾虛的患者。聚類5中不僅用厚樸、陳皮等理氣健脾之品，更用黃芩清熱燥濕，濕熱一除，氣機流轉，水液布散，脾胃燥濕復衡，氣機升降自調，諸癥漸消。

喻嘉言云：“單腹脹之塞，而清者不升，濁者不降……實因脾胃之衰微所致。”《金匱要略》曰：“四季脾旺不受邪。”江教授認為肝硬化腹水是典型的“肝病傳脾”，脾虛濕盛是其病機關鍵，臨證應用“消水重在脾”理論辨治該病時強調健益脾氣，強壯后天之本，益其不足；清熱利濕，祛除病理要素，伐其有余；行氣活血，防止留聚癌變，阻其病進。