補腎活血法治療糖尿病腎臟疾病療效分析*

沈珊珊，胡順金，劉東，孫詠

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

DKD是因代謝異常引發的腎小球病變，是腎病科及內分泌科常見的代謝性疾病，也是糖尿病（diabetes mellitus，DM）的微血管并發癥之一。目前我國DM患者已超過1億，其中大約33%～40% 的1型DM患者和 20%～25%的2型DM患者并發DKD，因而有效控制DKD是臨床工作中的一大挑戰，也成為我國嚴重的公共衛生問題之一[1-4]。DKD的主要臨床表現為不同程度的蛋白尿及腎功能的進行性損傷，最終導致不可逆的腎功能衰竭，并可增加患者心腦血管及代謝性疾病的發生機率[5]。DKD隸屬于中醫學“消渴腎病”“水腫”等范疇。中醫消渴病多因先天稟賦不足、飲食失節、勞欲失度等，致使肺、胃、腎諸臟腑陰津耗損，燥熱偏盛。津液不足，而瘀從內生；臟腑俱損，最終及腎。方水林認為：DKD的基本病機是氣陰兩虛、瘀熱互結，治療應該從虛從瘀著手[6]。中醫辨證DKD具有一定的特色和優勢，其遵循整體辨證的思想，側重內分泌代謝紊亂、腎臟血流動力學異常等各種因素的相互影響，以達到延緩DKD進程、緩解臨床癥狀、提高患者生活水平的目的[7]。那么在常規西醫治療DKD的同時，給予中醫補腎、活血之法是否會比單純西醫治療更具一定優勢呢？因此，本研究在廣泛搜索得到的文獻基礎上進行meta分析，以客觀系統地評價補腎活血法在DKD治療中的作用，為臨床治療DKD提供更加客觀的真實依據。

資料與方法

1 文獻納入及排除標準

1.1 文獻納入標準 ①文獻時間：2015年1月至2020年9月；②研究類型：臨床隨機對照試驗；③研究對象：對于患者DKD的診斷符合2014年美國腎臟基金會腎臟病預后質量倡議（NKF-K/DOQⅠ）指南提出的診斷標準[8]；且符合國際認可的Mogensen DKD診斷分期標準[9]；同時不受年齡、性別、種族限制；④觀察指標：含臨床總有效率（包含治愈、顯效、有效及無效四種類別或其中幾項）、UAER、24hUTP中的任一項或一項以上；⑤治療措施：治療組：使用補腎活血方劑或具有補腎活血療效的中成藥（經方加減或專方專病，方中包含如熟地黃、山茱萸、菟絲子、川芎、桃仁等補腎活血藥物），聯合常規基礎治療（降壓、降糖、調脂等西醫治療）；對照組：只采用常規基礎治療；同時要求對患者服藥途徑、用藥療程有敘述。

1.2 文獻排除標準 ①重復發表的文章；②治療組除采用補腎活血方以及常規基礎治療外，采取了其他特殊治療措施；③無法提取有效數據信息；④觀察指標不含總有效率、UAER、24hUTP中的任一項。

2 文獻檢索

分別在PubMed、Embase、The Cochrane Library以及CNKⅠ、VⅠP、CBM、萬方數據庫中進行檢索。中文檢索：關鍵詞為“糖尿病腎病”、“糖尿病腎臟疾病”、“補腎活血”；英文檢索：關鍵詞為“diabetic nephropathy”、“invigorating the kidney”、“activating blood”。檢索時間皆為2015年1月至2020年9月。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

3 資料提取

2位資料研究人員對所檢索到的文獻獨立進行篩查、評定，篩選出符合納入標準的文獻，并交叉校對，如意見不統一，則交由第3位研究人員進行最終評定、或3人討論統一意見。

4 文獻質量評價

2位資料研究人員參照Cochrane軟件提供的風險評估工具對納入文獻進行最終質量評價，內容主要包括隨機方法是否恰當、是否運用隨機化隱藏、是否提及盲法的運用、數據結果是否完整、是否存在選擇性報告結果及是否存在其他偏倚風險。

5 統計學方法

采用Cochrane推薦使用的RevMan 5.4軟件進行數據統計。采用卡方檢驗進行異質性分析，若P≥0.1、且I2＜50%，則認為各研究間沒有異質性，采用固定效應模型；若P＜0.1和/或I2≥50%，則采用隨機效應模型，同時進行敏感性分析。對于二分類變量數據分析，采取相對危險系數（RR）和95%置信區間（CⅠ）表示效應量的大小；對于連續性變量數據分析，則采取標準差（SMD）和95%置信區間（CⅠ）表示效應量的大小。

結 果

1 納入文獻基本特征

初步檢索到文獻167篇，皆為中文文獻。經過查重、閱讀文獻并仔細篩選，最終納入符合標準的一共19篇[10-28]。納入研究文獻的基本特點如表1。

表1 納入研究文獻的基本特點

2 納入文獻的質量評價

納入的19項研究均采用了隨機分配原則，其中，8項研究[10-11，13，16-17，19，21，25]明確描述按照隨機數字表法分配，2項研究[20-28]明確描述按照隨機信封法分配，余9項研究[12，14-15，18，22-24，26-27]僅提及隨機分配而未明確提及隨機方式。19項研究均未提及盲法，全部研究均未描述選擇性報告研究結果，各項研究數據完整性均良好。納入文獻偏倚風險如圖2。

圖2 納入文獻偏倚風險結果

3 結果分析

3.1 總有效率 納入研究的19篇文獻均提及治療后兩組總有效率（包括治愈、顯效、有效），異質性檢驗，統計分析結果得出P=0.64、I2=0%，故表明納入的文獻不存在異質性，采用固定效應模型，RR=1.26、95%CⅠ=（1.20，1.33），Z=9.12且P＜0.05，說明差異具有統計學意義，治療組總有效率高于對照組。如圖3。

圖3 補腎活血法治療DKD總有效率的森林圖

3.2 無效率 納入研究的19篇文獻均提及治療后兩組無效率，無效率異質性檢驗，統計分析結果得出P=0.67、I2=0%，故表明納入的文獻沒有異質性，采用固定效應模型，RR=0.34、95%CⅠ=（0.27，0.43），Z=8.70且P＜0.05，說明差異具有統計學意義，治療組無效率低于對照組。如圖4。

圖4 補腎活血法治療DKD無效率的森林圖

3.3 UAER 共8篇 文 獻[10，12-13，15-16，20，24，26]記 錄 了UAER值，異質性檢驗，結果顯示P＜0.1且I2=92%，表明此8項研究間存在高度異質性，見圖5a；采用“單項去除法”進行敏感性分析，找尋異質性原因，去除4篇文獻[10，12，16，24]后發現各研究間沒有異質性：P=0.12、I2=49%，采用固定效應模型，Z=5.94且P＜0.05，說明T/C兩組患者UAER值差異具有統計學意義，表示異質性主要源于文獻的篩選，治療組降低UAER優于對照組，如圖5b。

圖5 兩組患者UAER值的森林圖

3.4 24hUTP 共 有11篇 文 獻[11，12，14，17-19，22-23，26-28]記錄了24hUTP，異質性檢驗，結果顯示P＜0.1且I2=71%，表明此11項研究間存在高度異質性，采用隨機效應模型，見圖6a；采用“單項去除法”進行敏感性分析，找尋異質性原因，去除3篇文獻[16，19，20]后發現各研究間沒有異質性：P=0.10、I2=41%，說明異質性主要來自文獻，采用固定效應模型，Z=9.19且P＜0.05，說明T/C兩組患者 24h尿蛋白總量值差異存在統計學意義，治療組降低24hUTP優于對照組，如圖6b。

圖6 兩組患者24UTP的森林圖

3.5 偏倚性評估 根據納入的19篇文獻的總有效率，借助Light等人[29]推薦的漏斗圖得出兩組數據的偏倚性結果。由圖得出，19篇文獻在漏斗圖內分布不完全對稱，表示具有一定程度上的發表偏移；但是納入文獻大部分集中在漏斗圖上端，說明納入文獻質量尚可，高質量文獻占大部分。如圖7。

圖7 漏斗圖

3.6 不良反應分析 納入研究中共有5篇文獻[23，26，27，28，30]提及不良反應，其中3篇[21，24，25]具體描述了治療期間兩組患者出現不良反應（消化系統、血液系統等）的數據分析，2篇[26，28]未做相關數據收集；余研究文獻未提及不良反應的問題，故本次系統評價未進行安全性檢測相關分析。

討 論

DKD是一種病情漸進發展的疾病，中醫藥治療已具有了較豐富的臨床經驗，并得到了較為廣泛的認可。該病主要為消渴病后期所并發，消渴病遷延不愈，損傷臟腑，病及于腎而致腎虛。DKD患者津液代謝失調，痰濕瘀血內生，阻滯氣機，妨礙精血生成[30，31]，以致先天失于充養，從而加重了腎氣虧損。《讀醫隨筆》中記載：“陽虛血必凝，陰虛血必滯”，DKD病機則多表現為陰精虛損、由虛致瘀。由此可見，腎虛血瘀證是DKD臨證中較為常見的證候。而腎虛與血瘀并不是孤立存在的，二者互為因果，在疾病發展過程中形成了一個惡性循環。補腎活血法兼有補腎和祛瘀，使腎得補，瘀得去，腎為真陰真陽之本，腎氣得補，則其他臟腑功能也得以規律運行，使邪去正安，機體陰陽調和。

本研究納入文獻以補腎活血為基本治法，采用補腎及活血作用的方劑和中藥。其中補腎法包括溫補腎陽之品，如山萸肉、杜仲、淫羊藿、補骨脂等；或滋補腎陰之品，如熟地、山藥等。結果表明，以補腎活血法聯合常規基礎治療為干預措施的治療組在提高患者臨床總有效率上優于僅以常規基礎治療為干預措施的對照組；同時，治療組能夠降低患者尿蛋白，一定程度上減輕了腎臟的損害，這也驗證了補腎活血法在治療DKD過程中具有較好的療效，為其在臨床運用提供了可靠的客觀依據。

此次研究中納入的19篇文獻中，僅小部分研究提及分配方案的隱藏，從而使得選擇性偏倚難以避免，但是由于各臨床研究均強調了入組患者的基線特征具有可比性，因此在一定程度上保證了研究的穩定性。而且Meta分析匯總了多項研究大大地增加了樣本量，能夠在一定程度上克服單項研究因樣本偏少而帶來的偏倚，這種綜合合并效應具有更高的參考價值。由于此次納入的文獻中僅少數幾篇提及不良反應具體內容，故本研究未對安全性進行相關數據分析。從本次Meta分析研究中可以看出，中醫藥臨床研究存在研究設計不甚合理，觀察療程較短，缺乏長期隨訪，樣本量偏少等不足。因此，需要探究更多高質量、長療程、大樣本的隨機對照研究，進一步評價補腎活血法治療DKD的安全性及有效性。