《張聿青醫案》治肝用藥規律研究*

過憶，彭健，2，陶國水，2

1 江蘇省無錫市中醫醫院 江蘇無錫 214071

2 江蘇無錫市龍砂醫學流派研究院 江蘇無錫 214071

張乃修，字蓮葆，又字聿青，是清末著名龍砂醫家，其理論功底深厚，臨床經驗豐富，雖未留下系統的學術著作，但從《張聿青醫案》中可領略其學術風采。該書充分體現了張氏的學術見解、臨證經驗及組方用藥特點，具有較高的研究價值[1]。筆者以中國中醫藥出版社2019年出版的《張聿青醫著大成》中整理的《張聿青醫案》為材料，在繪制頻數表的基礎上，對其所載肝火肝陽、肝風、胸脅痛三篇共計49個病案93首方劑進行統計分析，并歸納出張聿青治肝用藥規律。

資料與方法

1 數據來源及篩選

以《張聿青醫案》第八卷肝火肝陽、肝風，第九卷胸脅痛三章作為研究資料，共篩選出93張處方（包括初診方與復診方）。其中有方無藥、成藥直接入藥或藥物無從考察不計入此次分析之列。

2 數據規范及審定

處方錄入后由雙人負責核查核對藥物信息的準確性。藥物名稱參考 2010 年版《中國藥典》[2]進行規范，如“炒於術”規范為“白術” “川雅連”規范為“黃連”“廣皮” “橘皮”規范為“陳皮”等。若藥物相同，部位不同，如“歸須”“歸身”，規范為“當歸”。中藥經炮制后功效相似者仍用標準名，如“炒麥冬”規范為“麥冬”等等。

3 數據整理及挖掘方法

將病案及處方分頻次錄入Microsoft Excel 2010中，在程序中完成中藥名的規范并按照中醫傳承計算平臺所要求的格式進行編輯、校正，通過中醫傳承計算平臺中“數據分析”“方劑分析”等模塊分析用藥規律。

結 果

1 用藥頻次統計

統計93張處方中，共使用中藥174味，其中用藥頻次在10次以上的共計31味藥，使用頻數及排序見表1，用藥歸經及性味見表2-表5。

表1 高頻藥物頻次分布

表2 藥物藥性頻次分布

表5 藥物功效頻次分布

2 高頻藥物關聯分析結果

將數據導入中醫傳承計算平臺，設置納入個數為6，置信度為0.5，運行算法后最終得出20組核心用藥規律見表6，并用網絡視圖清晰展示，見圖1。

圖1 核心藥物關系圖

表3 藥味頻次分布

表4 藥物歸經頻次分布

表6 核心用藥關聯規則分析結果

3 所有藥物聚類分析統計結果

在中醫傳承計算平臺對所有藥物進行聚類分析，提取出四種核心組合詳見表7，并以網絡圖呈現，見圖2。

圖2 方劑類聚分析圖

表7 基于聚類分析得出的核心藥物組合

討 論

1 欲制肝火，急救陰血

張聿青在醫案中用藥頻次較多的藥物中，藥性以寒、平為主，藥味多以甘者居多。藥物功效以補虛類為甚，可見張氏多用甘寒補虛之品。通過核心藥物頻次不難發現，在高頻藥物中，以滋陰養血類居多，如生地黃、阿膠等等。甘寒育陰，酸苦瀉熱，在核心藥物的關聯規則中則進一步發現，以生地黃、阿膠、白芍三者相配，或者兩兩相伍頻次甚多。由此可以看出張氏在治肝之時中尤其重視顧護陰血。在肝火、肝陽篇中，張聿青提到“以救厥少二陰之陰，而瀉厥少二陰之火”，張氏認為“火之不降，在于水之不升，水之不升，在于水之不足”，故在氣火升浮之時，當壯水不足以制火。而其中核心藥物便是阿膠、白芍與生地黃。通常三者之間，更以生地黃用量最大。國醫大師顏正華也常用生地黃配伍白芍、生牡蠣補腎平肝，育陰潛陽，治療腎陰不足，肝陽上亢型高血壓[3]。但張聿青在急救肝火、肝陽時很少直接以礦石類、介殼類藥物鎮而潛之，而是以養肝血、滋腎水之品先救肝腎之陰，如白芍、生地黃、黑豆衣等。

而阿膠一味更是滋養肝血之品。龍砂醫家華岫云在《臨證指南醫案.肝風》篇中提出“肝體陰用陽”之說，肝藏血屬陰為體，肝氣疏泄屬陽為用。肝體為肝用之物質基礎，而肝用則是肝體的功能表現[4]。張氏所用阿膠，與之殊途同歸。張聿青還認為補益陰血之品大多又有滋膩之嫌，固在此基礎上可參化痰、利濕之品如半夏、茯苓、竹茹之類。

2 欲疏肝氣，必從脾肺

張聿青認為，“肝木偏亢，上升則為風為火，下行則為郁為氣”，肝系疾病在病情發展過程中與肺脾關系密切。在藥物歸經上，可見除肝以外，肺居第二。張氏認為，肺主氣，肝主疏泄，肝肺之間的關系在于氣的運動關系。一則肝疏泄不利則易導致氣郁，氣郁可以化火，火熄之后則又會還于氣。二則肝木之火，多

逆犯肺金，消灼津液。三則氣火不平，挾痰上逆，肺為華蓋之府，適當其沖。且肺為腎之母，正所謂虛則補其母，治療肝陽、肝火之時亦可在益水之源的同時參以清泄氣火。

肝與脾的關系也十分密切。從臟腑生克而言，肝屬東方之木，脾為中央之土，肝脾之間存在木克土的關系，肝臟受損之后可侵害脾胃，且脾運化不利則生痰濕，若“痰濕氣三者互聚，脾肺之道路阻隔不通，以致流行之氣，欲升不能，欲降不得”，故使氣郁。在藥物核心規則中可以發現其中有兩個組合可分治肺脾。核心組合1可以川貝、枇杷葉、瓜蔞皮等清肺化痰，核心組合3可以半夏、橘紅、茯苓、白蒺藜化脾濕而理肝氣，從而達到“痰氣之郁漸開，則脈絡自和”的病愈效果。

3 欲平肝風，先降膽胃

膽為肝之府，張聿青在案中提到“肝膽表里相應，肝上升化為心營，膽下降化為相火”，且膽為肝之外府，為陰陽開合之樞紐，肝病之后亦會導致少陽甲木開合失常。肝膽臟腑表里之間的關系在于臟腑氣機的左右升降。張聿青認為“肝，臟也，本主左升，膽者，腑也，本主右降，升者太過，則化火化風；降者太過，則生淪陷諸疾”。

而氣之降，更是膽胃之間的協同做功，若胃土不降則亦會出現肝氣逆而化火之癥。如張聿青在案中說：“胃居于中，為升降之中道，膽宜降，胃亦宜降；今胃中為痰氣所阻，胃氣不能通降，膽木之氣不能獨向下行”。因此在治肝上逆之癥，諸如肝火、肝風之時，治療原則當遵循“欲平其肝，當降其膽；欲降其膽，當降其胃；欲降其胃，當化其痰”的原則，清降膽胃以平肝之逆。在藥物統計時從性味中亦不難發現，藥性以寒性居多，寒本趨下，有清降之功。而在案中亦可發現張氏以化痰之品為主，酌加降逆、重鎮之品，如生牡蠣、旋復花、磁朱丸等。

小 結

醫案又稱診籍、病案、脈案，是醫生臨床診治患者的記錄，是醫學思想、理論水平、技術能力乃至醫德醫風的體現。中醫醫案具有文獻學、方法學和理論等多方面的意義。龍砂醫家十分重視中醫教育與學術傳承，在傳承教學中，注重醫案的撰寫和整理并以此作為教學載體[5]。章巨膺指出“中醫書刊浩如煙海，但最有價值的資料，能理論聯系實際的首推醫案?！贬t案的整理和研究對于揣摩名醫臨床思維規律、借鑒名醫的學術思想與經驗，用藥風格等，均有重要的意義?！稄堩睬噌t案》是龍砂醫案中的精品。本次研究分析發現張聿青治肝多以肝風、肝火、肝氣為綱，用藥時多以寒性、平性為主，輔以溫熱之品，這與張聿青“欲平肝風，先降其膽；欲降其膽，當降其胃”的思想不無關系。同時在治療肝陽、肝火的疾病之時，張聿青多在救肝之陰血的同時輔以清熱之品，其“水之不足致水之不升，水之不升致火之不降”的學術特點可見一般。對于肝氣之病，張聿青則從五臟生克關系深度闡釋了肝與肺脾的關系，在治療時則多以化痰之品中參以理氣。

總之，《張聿青醫案》中涉及肝系疾病眾多，但以病性命名者僅有肝風、肝火肝陽兩篇，同時脅痛篇又多與肝臟相關，故選取此三篇淺窺張聿青治肝之法與用藥規律。研究發現張聿青在治肝用藥方面，處方不拘一格，靈活多變，擅長臟腑生克角度協同治療，其學術特色鮮明，值得進一步學習與研究。