自擬消腫續折湯配合PHⅠLOS鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效分析

錢道義，周正新

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230031

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

肱骨近端骨折包括肱骨頭、干骺端、大結節以及小結節這4個解剖部分的骨折，其發生率約為4%～5%，其中有近20%為移位性骨折[1]。隨著交通工具的日益繁榮、交通工具私有化日益增帶來交通事故日益頻繁，同時我國社會人口老齡化進程加快所帶來的骨質疏松人口數量的大量增加，肱骨近端骨折的發生率呈逐年增加趨勢[2]。其中Neer分型Ⅱ、Ⅲ型患者往往因骨折端粉碎、移位明顯或伴有軟組織嵌入而保守效果較差，通常情況下需要手術切開復位。目前PHⅠLOS鋼板內固定技術因具有較小的手術創傷、穩定的固定以及不易發生肩峰撞擊等并發癥的優勢被廣泛使用于肱骨近端骨折的治療，并取得良好療效[3]。雖然手術治療骨折具有顯著效果 ，但術后受多種因素的影響，骨折愈合緩慢，且治療后患肢活動受限時間長，血流緩慢，預后不佳。因此術后藥物輔助治療對骨折恢復十分必要。西醫常采用抗炎止痛、抗凝血、改善循環、預防感染等藥物輔助治療。本研究分析在西醫常規治療上加用自擬消腫續折湯內服治療，觀察該藥對骨折術后肩關節疼痛程度及早期功能活動的影響。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 對患者患肩行肩關節正位片+側位片，根據Neer分型：當4個解剖部位中，任何一個部位骨折移位＞1cm或骨折端成角＞45°，即認為發生移位；當其中1個解剖部位骨折并發生移位時為Ⅱ型；當其中2個解剖部位骨折并發生移位時為Ⅲ型[4]。1.1.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版）[5]和《中醫骨傷科學》（新世紀第4版）[6]之“骨傷病分類和病因病機”篇，擬定氣滯血瘀型的證候。

1.2 納入標準 ①根據X線及病史確診為新鮮閉合性肱骨近端骨折；②查體及輔助檢查提示無嚴重血管及神經損傷的患者；③符合Neer分型Ⅱ、Ⅲ型患者；④符合《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版）[5]和《中醫骨傷科學》（新世紀第4版）[6]之“骨傷病分類和病因病機”篇，擬定氣滯血瘀型的證候；⑤愿意接受手術治療及隨訪的患者[7]。

1.3 排除標準 ①陳舊性骨折；②合并多臟器損傷者；③合并心肺疾病或腎功能不全或其他急慢性疾病而不能耐受手術者；④凝血功能障礙者；⑤合并嚴重糖尿病者；⑥Neer分型Ⅰ、Ⅳ型患者；⑦因各種原因中斷治療與隨訪的患者。

2 一般資料

選取2019年9月—2021年2月我院收治的46例Neer分型Ⅱ、Ⅲ型閉合性肱骨近端骨折行PHⅠLOS鋼板內固定手術治療術后4周行常規治療與加之配合自擬消腫續折湯內服作為治療方法的患者作為研究對象，年齡31～68歲，平均（47.3±7.62）歲，其中男18例（46.56±7.88）歲，女28例（47.79±7.55）歲；隨機選取對照組20例（47.4±8.31）歲，觀察組28例（47.23±7.21）歲；兩組骨折分型及性別組成見下圖；對2組患者的性別、年齡、骨折分型進行統計學分析，差異均無統計學差異（P＞0.05），故具有可比性。

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3 治療方案

3.1 手術方式 使用頸叢麻醉或全麻，取beach chair體位，待患者麻醉滿意后，經三角肌-胸大肌入路，逐層分離，暴露肱骨頭及骨折塊。清理骨折斷端雜質，以肱二頭肌長腱及肱骨結節間溝作為骨折復位的標識，對骨折斷端及骨折片進行復位，先利用克氏針臨時固定各個骨折斷端，經C臂透視檢查，待復位滿意后，放置合適長度的鋼板，于鋼板遠端滑動孔中擰入1枚螺釘，調整至合適位置后再在肱骨頭端擰入1枚鎖定螺釘， 再依次擰入剩余螺釘，再經C臂透視，確認并調整螺釘長度。最后沖洗切口，放置引流，逐層縫合切口。

3.2 對照組 PHⅠLOS鋼板內固定術后2周予以常規抗炎止痛、抗凝血、改善循壞、預防感染等治療。我科常規治療方案為：術后予以0.9%Nacl+氟比洛芬脂注射液（規格：5mL：50mg，生產廠家：武漢大安制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20183054）5mL靜滴 qd、低分子肝素鈣（規格：4100U：0.4mL，生產廠家：河北常山生化藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20063909）4100U 皮下注射 qd、注射用七葉皂苷鈉（規格：10mg，生產廠家：山東綠葉制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20003240）20mg靜滴 qd、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉（規格：1.0g（頭孢哌酮0.5g-舒巴坦0.5g），生產廠家：輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10960113）2g 靜滴 qd。

3.3 觀察組 自術后第2天開始，在對照組基礎上結合自擬消腫續折湯加減內服治療4周。原方中藥組成為：當歸15g，熟地15g，桂枝、桃仁、紅花、丹參、陳皮、蘇木、骨碎補各10g，牡丹皮8g，自然銅6g，血竭2g。原方治療2周后，在其基礎上加用續斷15g、懷牛膝12g，繼續服用2周。服用方法：水煎服，1劑/d，早晚分服。

4 療效觀察指標

術前、術后1個月、術后2個月、術后3個月復查X平片，并采用Constant-Murley評分表、VAS評分表對骨折恢復狀況進行評估。

5 統計學方法

采用SPSS23.0統計學軟件對數據資料進行分析處理，其中所有符合正態分布的計量資料數據均使用±s表示，實驗組與對照組數據結果采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05認定差異具有統計學意義。

結 果

1 肩關節疼痛程度比較

手術之前觀察組與對照組VAS評分相比較，其差異無統計學意義（P＞0.05）；治療2周后、1個月后、2個月后以及3個月后，觀察組的VAS評分低于對照組，其差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同時期VAS評分比較（±s）

表1 不同時期VAS評分比較（±s）

注：與同組術前比較，△P＜0.05；與對照組同時期比較，▲P＜0.05

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2 肩關節活動程度比較：

手術前觀察組與對照組Constant-Murley評分相比較，其差異無統計學意義；治療2周后、1個月后、2個月后以及3個月后，觀察組Constant-Murley評分均低于對照組，其差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同時期Constant-Murley評分比較（±s）

表2 不同時期Constant-Murley評分比較（±s）

注：與同組術前比較，△P＜0.05；與對照組同時期比較，▲P＜0.05

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討 論

肱骨近端骨折與骨質疏松有一定關系，老年人骨折中發病率很高，對于老年患者，僅僅輕到中度的暴力即可發生，年輕人則受暴力較大。其分型通常使用由Neer在1970年提出的根據骨折塊多少和移位情況進行分類的Neer分型。在Neer分型中，80%至85%為Ⅰ型骨折，無移位或移位較輕，一般采取保守治療配合積極功能鍛煉就可取得較好療效。對于NeerⅣ型骨折，若行手術治療其預后往往較其他類型差，術后肱骨頭塌陷、壞死的風險較高[8]，尤其是對于伴有骨質疏松的老年人，故此類型患者一般采取人工肱骨頭置換手術[9]。對于NeerⅡ、Ⅲ型骨折患者，骨折移位明顯，不穩定，或有軟組織嵌入，保守治療效果難以令人滿意，往往采取手術治療以求堅強的支撐固定及力求達到解剖復位，從而使患者能夠盡早開始功能鍛煉，恢復肩關節的功能活動[8]。肱骨近端骨折部位一般在松質骨、皮質骨交界處，因此螺釘對骨質的把持力會有所下降，故術后容易出現螺釘松動、骨折移位或者不愈合等現象。因而內固定方式的選擇存在較多的爭議[9-11]。內固定方式種類繁多，包括閉合復位經皮穿針或螺釘內固定、切開復位鋼板內固定、髓內釘內固定，其中切開復位內固定又包含經皮微創鋼板內固定、鎖定鋼板內固定（常用PHⅠLOS鎖定加壓鋼板）。閉合復位內固定具有創傷小、血供破壞少的優點[8]，適用于年紀較輕、骨質良好的簡單骨折，而對復雜的不穩定骨折無能為力。髓內釘內固定手術切口較小，對皮膚、筋膜、肌肉等軟組織的破壞較小以及術中出血較少，而且能很好的抗彎曲、抗旋轉，適用于肱骨近端環狀結構較完整而肱骨頭復合體較不穩定的骨折。而髓內針必須通過頭側的肩袖置入，因此，一旦手術操作不當則容易導致肩袖的損傷[9]。經皮微創鋼板內固定具有微創的優勢，但在肱骨近端缺乏內側堅強有效的支撐[12]，僅限于復雜性肱骨近端骨折的治療[10]，對術者技術要求很高。PHⅠLOS鎖定加壓鋼板是具有很好的靜態抗扭轉性[10]及成角穩定性；根據解剖設計無需預折彎，且無需完全貼合骨面，能較好的避免損傷骨膜血運以及降低肩峰撞擊[13-15]等并發癥；重要的是鋼板個體化性能強，釘孔多，可依據骨折情況有較大的個體化方案選擇空間，有利于從多角度對骨折塊多、骨量丟失多的骨折進行螺釘固定[16-17][18]。除上述優點外PHⅠLOS鋼板內固定技術難度相對小，因此此技術得到廣泛的應用。

然而手術操作過程中會不可避免的破壞骨折斷端周圍骨膜、血管及軟組織等，從而在一定程度上破壞骨血供，對機體產生創傷，并且骨折恢復初期，局部血流不暢及炎癥反應都會抑制骨細胞活性[19]，因此術后恢復需得到重視。西醫術后常采用抗炎止痛、抗凝血、改善循環、預防感染等藥物輔助治療，確有其效果。

中醫認為肱骨近端骨折屬于中醫骨折病之范疇，骨折之初，筋骨脈絡受損而致血溢于外，瘀而不散，而血能載氣，血瘀則氣不行，故使氣血凝滯，而經脈循行受阻[20]，故宜活血化瘀、止痛消腫。待肢體腫脹漸消、骨痂生長之時，宜以續筋骨、補肝腎之品助骨折恢復[21]。目前肱骨近端骨折發病年齡隨著人口老齡化而增長，故很多患者同時兼有骨質疏松[22]，實為肝腎虧虛所致。本研究所采用的自擬消腫續折湯功活血化瘀，通經止痛，治療2周后，加入續筋接骨、補養肝腎之品繼續治療2周，從而使骨痂得以生長、骨折得以愈合。本方是本科室對于骨折治療的經驗方，方中當歸、桃仁、紅花、蘇木、牡丹皮有活血消腫、通經活絡之用，桂枝、丹參、自然銅合用破瘀通經、消腫止痛，骨碎補活血止血兼補肝腎，血竭止血活血，再入陳皮理氣化滯，諸藥合用，共奏消腫化瘀、止痛活絡之效用。而續斷、懷牛膝皆有補益肝腎，強健筋骨之功，與上藥合用，共同促進骨折愈合[23]。研究顯示，于術后1個月、2個月、3個月后患者觀察組VAS評分、Constant-Murley評分均低于對照組。

綜上所述，自擬消腫續折湯內服配合PHⅠLOS鋼板內固定治療肱骨近端骨折能有效緩解疼痛及促進肩關節早期功能恢復，獲得比較滿意的臨床療效。