復(fù)方黃柏液涂劑置管沖洗治療非哺乳期乳腺炎臨床觀察*

任幾憑，易維真

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管乳腺外科 安徽合肥 230031

非哺乳期乳腺炎（Non-lactation mastitis，NLM）是一類慢性非特異性乳腺炎癥疾病，又稱為慢性乳腺炎，多發(fā)生于非哺乳期、非妊娠期女性，中醫(yī)上稱為粉刺性乳癰，臨床上最常見的類型為漿細(xì)胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎。近年來NLM的發(fā)病率顯著增高，患者通常以乳房疼痛和局部單一或多發(fā)的乳房腫塊為主要表現(xiàn)，腫塊常質(zhì)硬界不清，活動(dòng)度差，伴或不伴乳房膿腫，易反復(fù)發(fā)作且遷延難愈。目前非哺乳期乳腺炎常用的治療方式有抗生素治療、抗結(jié)核治療、激素治療等，但是單純口服藥物治療的效果有限，手術(shù)是能夠加速治愈、減少復(fù)發(fā)的有效手段[1]。傳統(tǒng)的膿腫切開引流術(shù)創(chuàng)面大，愈合緩慢，會(huì)影響到乳房的美觀，而膿腫切開引流聯(lián)合置管沖洗術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)的改良術(shù)式，在保證引流徹底的同時(shí)盡可能保持乳房美觀、縮短治療周期[2]，本研究將復(fù)方黃柏液涂劑應(yīng)用于該手術(shù)術(shù)后沖洗治療非哺乳期乳腺炎，取得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2016年中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)乳腺保健與乳腺疾病防治學(xué)組制定的《非哺乳期乳腺炎診治專家共識(shí)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擬定。①臨床主要表現(xiàn)為乳腺腫塊和乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液、乳腺疼痛；其中乳腺腫塊可繼發(fā)急性感染形成膿腫，終末期膿腫破潰可形成乳腺瘺管、竇道或者潰瘍，經(jīng)久不愈。②組織病理學(xué)檢查鏡下可見乳腺導(dǎo)管高度擴(kuò)張，囊腔內(nèi)充滿粉紅色顆粒狀濃稠物質(zhì)；擴(kuò)張導(dǎo)管周圍可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤。③乳腺超聲或乳腺X線攝影提示炎癥病變，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示白細(xì)胞總數(shù)和分類有變化。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合NLM診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)細(xì)針穿刺病理明確診斷為NLM；②非哺乳期、非妊娠期女性，年齡18～50歲；③乳腺超聲提示病灶處已有膿腫形成；④首次發(fā)病，來我院就診前未在他院進(jìn)行過手術(shù)治療；⑤在我院進(jìn)行全程治療，愿意接受病情隨訪及與疾病相關(guān)的問卷調(diào)查。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病，或?qū)Χ喾N藥物過敏者；③未按照規(guī)定的治療方案，或長期合并使用對(duì)乳腺炎癥有治療作用的其他藥物，療效無法判定者；④缺乏完整的臨床病歷資料記錄者。

3 一般資料

選擇2020年1月—2021年2月于安徽省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的56例非哺乳期乳腺炎膿腫期患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各28例。觀察組年齡 25～41歲，平均（33.0±8.0）歲；病程15～43d，中位病程24d；發(fā)病部位左側(cè)18例，右側(cè)10例；乳房 腫 塊 面 積25～54cm2，平 均 面 積（39.58±7.30）cm2。對(duì)照組年齡25～44歲，平均（34.5±9.0）歲；病程17～41d，中位病程29d；發(fā)病部位左側(cè)19例，右側(cè)9例；乳房腫塊面積22～49cm2，平均面積（42.16±6.76）cm2。2組患者的年齡、病程、發(fā)病部位、腫塊面積等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

4 治療方法

4.1 觀察組 包括外科手術(shù)基礎(chǔ)治療方法和復(fù)方黃柏液涂劑置管沖洗治療。

4.1.1 膿腫切開引流聯(lián)合置管沖洗術(shù) 患者術(shù)前均須完善血常規(guī)、生化中套、免疫組合、心電圖、胸部CT、乳腺彩超等相關(guān)檢查，手術(shù)時(shí)選擇波動(dòng)感最明顯處進(jìn)行標(biāo)記，患者取平臥位，消毒、鋪無菌手術(shù)巾，沿標(biāo)記線切開皮膚及皮下各層組織，打開乳房?jī)?nèi)的各個(gè)膿腔，用吸引器抽吸出膿液，盡量切除乳房?jī)?nèi)的所有炎性組織，用無菌生理鹽水沖洗術(shù)腔，檢查無出血點(diǎn)后，在患者的術(shù)腔上方戳孔放置1根沖洗管，在術(shù)腔下方另戳孔放置1根引流管， 測(cè)試引流管通暢后連接負(fù)壓引流球，最后縫合切口，固定沖洗管和引流管。外用無菌紗布和棉墊覆蓋，并用腹帶加壓包扎固定，以防止出血。

4.1.2 術(shù)后治療 ①基礎(chǔ)治療：術(shù)后吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、禁食水6h，予以臨時(shí)靜滴護(hù)胃、止痛及營養(yǎng)支持的藥物，靜滴抗生素預(yù)防治療5～7d。患者自術(shù)后第2天開始沖洗治療，每次沖洗至沖洗液澄清，外用清潔敷料覆蓋包扎，術(shù)后5～10d后當(dāng)沖洗液無摻雜物時(shí)將沖洗管和引流管拔出。②復(fù)方黃柏液涂劑沖洗：復(fù)方黃柏液涂劑（山東漢方制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10950097，成分為連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣），每次沖洗量為200mL；濃度為原液，若病人有刺激不適，可以50%稀釋；溫度接近人體正常體溫（37～38℃）；滴注或緩慢輕柔沖洗（禁止過度用力、防止膿腔破潰，液體溢出到周圍組織；每2日沖洗1次，療程1周。

4.2 對(duì)照組 包括外科手術(shù)基礎(chǔ)治療方法和奧硝唑氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060399）置管沖洗治療。外科手術(shù)基礎(chǔ)治療方法和療程同觀察組。

5 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法

5.1 紅細(xì)胞沉降率（ESR）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平 分別于術(shù)前、術(shù)后4d患者晨起空腹時(shí)采集肘靜脈血2mL，檢測(cè)患者血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平。hs-CRP采用免疫比濁法常規(guī)檢測(cè)，ESR采用XC-A30A型全自動(dòng)血沉分析儀檢測(cè)。

5.2 術(shù)后拔管時(shí)間 患者手術(shù)結(jié)束至術(shù)后拔除沖洗管、引流管的時(shí)間。

5.3 治療效果[4-5]參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將患者治療效果的最終評(píng)定分為治愈、有效和無效。治愈：臨床癥狀消失，乳房腫塊明顯縮小，無膿腫，無竇道，未發(fā)現(xiàn)其他病灶；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，乳房腫塊縮小，膿腫消退，竇道大部分愈合；無效：臨床癥狀無緩解，或病情進(jìn)一步加重。

5.4 VAS疼痛評(píng)分[6]采用視覺模擬評(píng)分（VAS ）并結(jié)合臨床工作中實(shí)際情況，分別對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后4d、術(shù)后7d的疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，總分0～10分，其中0分為無痛；3分以下為存在輕微疼痛，可以忍受；4～6分為疼痛影響睡眠但尚能忍受；7～10分為強(qiáng)烈疼痛，難以忍受。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布時(shí)以（±s）表示，2組組內(nèi)治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間治療前后的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者血清ESR和hs-CRP水平比較

2組患者術(shù)前的血清紅細(xì)胞沉降率（ESR）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后4d，2組患者的血清ESR、hs-CRP水平與同組治療前相比均明顯降低，并且觀察組的指標(biāo)水平降低更明顯，與對(duì)照組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者治療前后血清 hs-CRP、ESR水平比較（±s）

表1 2組患者治療前后血清 hs-CRP、ESR水平比較（±s）

?

2 2組患者術(shù)后拔管時(shí)間比較

2組患者術(shù)后拔管時(shí)間比較，觀察組術(shù)后拔管時(shí)間為（164.50±10.14）h，對(duì)照組術(shù)后拔管時(shí)間為（186.32±13.20）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 2組患者治療效果比較

2組患者的治療效果比較，觀察組治愈率為57.14%，對(duì)照組治愈率為25.00%，2組治愈率相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較

4 2組患者VAS疼痛評(píng)分比較

2組患者術(shù)前的VAS疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4d、術(shù)后7d的VAS疼痛評(píng)分與同組治療前相比均降低，并且觀察組降低更明顯，與對(duì)照組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者VAS疼痛評(píng)分比較（±s，分）

表3 2組患者VAS疼痛評(píng)分比較（±s，分）

?

討 論

非哺乳期乳腺炎是一類全身癥狀不明顯的乳腺遷延性炎癥疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“粉刺性乳癰”范疇，其病程較長，臨床上又常分為腫塊期、膿腫期和潰后期。目前非哺乳期乳腺炎的發(fā)病原因尚不明確，有研究表明可能與自身免疫、厭氧菌感染、泌乳素分泌異常、吸煙、口服避孕藥等因素相關(guān)，其中局部炎癥刺激是影響其發(fā)病的重要原因[7]。由于本病是一種慢性炎癥性疾病，故臨床上常通過檢測(cè)炎癥指標(biāo)來反映患者的炎癥狀況，常用的敏感指標(biāo)有ESR、hs-CRP等，hs-CRP作為炎癥疾病或組織損傷的非特異性標(biāo)志物，主要是肝臟在炎癥遞質(zhì)刺激后合成分泌的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，ESR是指在一定條件下紅細(xì)胞的沉降速度，機(jī)體在出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)ESR會(huì)明顯加快[8]，故二者均與非哺乳期乳腺炎患者的病情發(fā)展密切相關(guān)，通過監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)的變化有助于及時(shí)了解和掌握患者的炎癥情況。

臨床上關(guān)于非哺乳期乳腺炎的常用治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要包括中藥內(nèi)服或外敷、抗生素、激素、抗結(jié)核治療等，手術(shù)治療則能夠?qū)⒉p有效切除，但單一的手術(shù)治療會(huì)存在復(fù)發(fā)性，因此需聯(lián)合其他藥物治療。如常用的抗生素類藥物奧硝唑，具有殺菌、抑菌的作用，能夠縮小病損范圍，降低炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度，有效抑制乳腺炎癥的蔓延[9]，但奧硝唑作為第三代硝基咪唑類衍生物，臨床上容易引發(fā)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等不良反應(yīng)[10]，影響了患者治療的依從性，且長期使用抗生素效果有限，容易增加病癥的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，難以徹底治愈疾病。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，粉刺性乳癰主要是由于素體乳頭凹陷畸形，加上情志抑郁不暢，肝郁氣滯，營氣不從，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血瘀滯，聚結(jié)成塊，蒸釀肉腐形成膿腫，潰后而形成瘺。在潰后期，常會(huì)形成難愈性瘺管或竇道，多由于正氣虛損，邪毒留戀，釀腐成膿，膿腐留滯，或醞久成痰，形成纖維洞壁，日久不愈，或新肉不生所致。虛、毒、瘀、腐、膿的存在是該病難愈的根本原因，故本病潰后期具有瘡面紅腫、肉芽暗淡壞死、膿腐淋漓不盡等特點(diǎn)[11]，治療時(shí)應(yīng)將清熱解毒、消腫排膿和祛腐生肌止痛有機(jī)結(jié)合起來。復(fù)方黃柏液涂劑是治療陽證瘡瘍的常用藥劑，由連翹、黃柏、金銀花、蒲公英和蜈蚣五味藥組成，黃柏與連翹相須為用，共為君藥。黃柏清熱燥濕，瀉火解毒療瘡，可應(yīng)用于局部紅腫熱痛及潰后膿液稠厚者，正符合“除瘍余熱而火自滅，燥瘍之濕而膿自減”；連翹具有清熱解毒、消腫散結(jié)、化瘀排膿的作用，被稱為“十二經(jīng)瘡家圣藥”，有廣譜抗菌以及抗炎的作用；金銀花除清熱解毒之外，還可以散癰消腫、涼散風(fēng)熱，為治熱毒所致的一切癰瘡疔癤之要藥，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，金銀花水及酒浸液對(duì)諸多致病菌以及病原微生物均有抑制作用；蒲公英善清熱解毒、消癰散結(jié)，入肝、胃二經(jīng)，兼能解郁通乳，臨床上常應(yīng)用于乳癰腫痛者，據(jù)《本草綱目》記載，其性平，甘微苦，具有催乳的作用，對(duì)治療乳癰十分有效，無論是內(nèi)服還是外敷，皆有較好的療效，且對(duì)多種細(xì)菌均有殺滅作用，對(duì)真菌和病毒也有一定的抑制作用，因此在一定程度上可代替抗生素使用；蜈蚣通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)，通絡(luò)逐瘀，可治瘡瘍腫毒、瘰疬、結(jié)核等證，為佐藥。其中，金銀花與連翹共用既能透熱達(dá)表，又能清里熱、解瘡毒；金銀花與蒲公英相須為用，可增強(qiáng)解毒消腫、散瘀排膿之功效，二者共為臣藥；諸藥合用，共奏清熱解毒，消腫排膿，祛腐生肌止痛之效，使病損處毒去腐脫，經(jīng)脈疏通，新肉自生。相關(guān)研究表明，復(fù)方黃柏液涂劑可通過對(duì)炎癥介質(zhì)的釋放進(jìn)行干預(yù)，從而降低炎癥反應(yīng)發(fā)生的程度[12]，并且還可以迅速消退切口處紅腫，減少創(chuàng)腔分泌物，加快其愈合作用，同時(shí)可清除局部致病菌，控制并預(yù)防切口護(hù)理不當(dāng)引起的繼發(fā)感染，促進(jìn)壞死組織自溶。另外，本研究采取的置管引流技術(shù)可使創(chuàng)腔產(chǎn)生負(fù)壓，及時(shí)排出創(chuàng)腔內(nèi)分泌物及壞死組織，為肉芽組織的生長創(chuàng)造一個(gè)清潔的環(huán)境，減輕創(chuàng)傷組織的水腫，改善周圍血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞增殖及肉芽組織的生長，并借助引流管的封閉，隔絕創(chuàng)腔與周圍環(huán)境接觸，有效的避免病原微生物的感染，促進(jìn)酶類和相關(guān)生長因子的表達(dá)[13]。

本研究采用復(fù)方黃柏液涂劑對(duì)非哺乳期乳腺炎置管術(shù)后的患者進(jìn)行沖洗治療，從而發(fā)揮其清熱解毒、消腫排膿、祛腐生肌止痛的功效，達(dá)到降低炎癥程度、減輕術(shù)后疼痛的作用。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治愈率明顯高于對(duì)照組，治療后血清hs-CRP、ESR水平均低于對(duì)照組，并且拔管時(shí)間也少于對(duì)照組，病程中疼痛程度也較輕，2組進(jìn)行比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，復(fù)方黃柏液涂劑置管沖洗治療非哺乳期乳腺炎的臨床療效確切，可顯著改善患者的臨床癥狀，是臨床有效可行的方法。