理氣化瘀方聯(lián)合針刺內(nèi)關(guān)穴治療氣滯血瘀型中重度癌性疼痛療效觀察*

張亦弛，孫佳蔚，莊賀

1 解放軍海軍第九七一醫(yī)院 山東青島 266001

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 山東濟(jì)南 250355

癌性疼痛簡(jiǎn)稱癌痛，是癌癥患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，約有25%的癌癥患者初診時(shí)已存在癌痛癥狀，約90%的晚期癌癥患者承受著中重度疼痛，常表現(xiàn)為銳痛、跳痛或電擊樣等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]，加重其心理負(fù)擔(dān)。目前臨床多以床多以世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦的“三階梯藥物止痛法”作為主要治療原則，嗎啡、鹽酸羥考酮緩釋片等阿片類藥物是主要治療藥物[2]，但有研究指出[4]，癌癥患者使用阿片類藥物容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)。近年來(lái)中醫(yī)治療癌痛逐漸凸顯其優(yōu)勢(shì)，對(duì)減輕阿片類藥物不良反應(yīng)具有良好效果，其中針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能的功效，廣泛應(yīng)用于多種疼痛治療中[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌痛的發(fā)生多與肝關(guān)系密切，基本證型主要分為氣血兩虛、氣滯血瘀、痰濕凝集等，其中氣滯血瘀證是臨床常見證型之一，治療宜調(diào)暢氣機(jī)、化瘀止痛[6]。本研究主要探討理氣化瘀方聯(lián)合針刺內(nèi)關(guān)穴治療氣滯血瘀型中重度癌痛的療效，具體報(bào)道如下。

資料與方法

1 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中相關(guān)內(nèi)容[7]，經(jīng)病理學(xué)檢查確診；癌性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》[8]中相關(guān)內(nèi)容。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行版）》[9]中氣滯血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者，預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月；中重度癌性疼痛，數(shù)字評(píng)分法（Numerical rating scale，NRS）得分≥4分；年齡18～75歲；KPS評(píng)分≥30分；意識(shí)清楚，可正確評(píng)估自身疼痛情況；自愿參與本次研究且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；基礎(chǔ)性疾病所致疼痛者；存在藥物濫用或成癮史者；妊娠期或哺乳期婦女；合并嚴(yán)重感染者；預(yù)計(jì)生存期＜3個(gè)月者；暈針者；對(duì)本研究所用方藥過敏者或嚴(yán)重過敏體質(zhì)；凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移者；精神障礙、認(rèn)知障礙者。

2 一般資料

選取2018年7月～2020年5月本院收治的氣滯血瘀型中重度癌性疼痛112例為研究對(duì)象，通過SPSS軟件采用傾向性評(píng)分法，根據(jù)患者的性別、年齡、病程、腫瘤類型、NRS評(píng)分，對(duì)行理氣化瘀方聯(lián)合針刺內(nèi)關(guān)穴治療的觀察組和行阿片類止痛藥治療的對(duì)照組的患者進(jìn)行1∶1匹配，最終納入觀察組和對(duì)照組各56例，兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較

3 治療方法

對(duì)照組患者根據(jù)《2016版NCCN 成人癌痛指南》[11]中相關(guān)內(nèi)容予以阿片類止痛藥物對(duì)癥治療，使用鹽酸羥考酮緩釋片（BARD PHARMACEUTⅠCALS LⅠMⅠTED，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140125，10mg），初初始劑量依據(jù) NRS 評(píng)分而定，每24h評(píng)估1次，按照患者疼痛程度予以適當(dāng)劑量，每日總量分兩次口服，每12h口服一次；予以鹽酸嗎啡片（青海制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H63020014，5mg）在患者疼痛控制不佳時(shí)予以解救劑量。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上理氣化瘀方聯(lián)合針刺內(nèi)關(guān)穴治療，具體為：①理氣化瘀方。方藥組成為延胡索、當(dāng)歸、白芍各30g，柴胡、陳皮、郁金、莪術(shù)各15g，枳殼、炙甘草各12g，川楝子9g，全蝎6g，蜈蚣2條，由本院煎藥室制備提供，水煎取汁200ml，分早晚2次飯后服用。②針刺內(nèi)關(guān)穴。選穴內(nèi)關(guān)、足三里、合谷，配穴根據(jù)原發(fā)臟腑和疼痛部位進(jìn)行辨病取穴，肺癌患者配以肺俞、阿是穴；胃癌配胃俞、阿是穴等。指導(dǎo)患者取仰臥位，常規(guī)取穴消毒后，使用一次性針灸針（0.25×40mm、蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）直刺合谷、內(nèi)關(guān)13～20mm，足三里直刺25～30mm，均采用平補(bǔ)平瀉法，留針30min，其間行針1次，日1次。兩組均以7d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后觀察指標(biāo)改善情況。

4 觀察指標(biāo)

①等效嗎啡消耗量：參照《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》中相關(guān)內(nèi)容，記錄兩組患者治療首日和全程等效嗎啡消耗量；②生活質(zhì)量：分別運(yùn)用癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ-C30）和KPS量表評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的生活質(zhì)量，其中QLQ-C30量表內(nèi)容包括身體、認(rèn)知、社會(huì)功能等維度，總分滿分為60分，得分越高提示生活質(zhì)量越好；KPS量表內(nèi)容包括病情、生活自理程度等維度，總分滿分100分，得分越高提示患者狀態(tài)越好；③不良反應(yīng)：記錄兩組眩暈、便秘、乏力等不良反應(yīng)發(fā)生情況并加以比較。

5 鎮(zhèn)痛療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》[12]中相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合NRS評(píng)分制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解：患者經(jīng)過治療后無(wú)疼痛癥狀，NRS評(píng)分改善率為91%～100%；部分緩解：患者經(jīng)過治療后疼痛癥狀明顯減輕，NRS評(píng)分改善率為61%～90%；輕度緩解：患者經(jīng)過治療后疼痛癥狀部分緩解，睡眠質(zhì)量受到影響，NRS評(píng)分改善率為31%～60%；無(wú)緩解：NRS評(píng)分改善率＜31%，疼痛癥狀未緩解。總有效率=（完全緩解+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)*100%。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0分析處理所得數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“±s”表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“例或%”表示，兩組比較采用c2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 等效嗎啡消耗量

兩組治療首日等效嗎啡消耗量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（t=0.578，P=0.564＞0.05）。觀察組全程等效嗎啡消耗量明顯低于對(duì)照組（t=16.868，P=0.000＜0.05），見表2。

表2 2組等效嗎啡消耗量比較（±s）

表2 2組等效嗎啡消耗量比較（±s）

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2 生活質(zhì)量

兩組治療前QLQ-C30得分和KPS得分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P＞0.05）。兩組治療后QLQ-C30得分和KPS得分較治療前明顯升高（t=10.366、7.015、9.792、5.578，P＜0.01），觀察組治療后QLQ-C30得分和KPS得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組治療前后生活質(zhì)量得分比較（±s ）

表3 2組治療前后生活質(zhì)量得分比較（±s ）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

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3 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（χ2=2.939，P=0.087＞0.05），見表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

4 鎮(zhèn)痛療效

觀察組鎮(zhèn)痛總有效率為91.07%，明顯高于對(duì)照組的76.79%（χ2=4.236，P=0.040＜0.05），見表5。

表5 2組鎮(zhèn)痛療效比較

討 論

目前國(guó)際上多采用“三級(jí)階梯療法”治療癌性疼痛，其中嗎啡以其良好的鎮(zhèn)痛效果作為第三階梯的主要藥物，但容易產(chǎn)生天花板效應(yīng)、胃腸道不良反應(yīng)和成癮性等[13]。近年來(lái)隨著中醫(yī)學(xué)在治療癌痛方面的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，越來(lái)越多的研究將中醫(yī)治療與三級(jí)階梯療法聯(lián)合應(yīng)用于中重度癌性疼痛患者的治療中，對(duì)提高鎮(zhèn)痛療效、降低不良反應(yīng)具有顯著效果[14-15]。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“癌性疼痛”這一病名，根據(jù)其臨床癥狀和體征，可將其納入“癌病”“痛證”“癌瘤痛”等范疇，其病機(jī)主要在于邪毒內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)瘀阻，不通則痛。《醫(yī)醇媵義·諸痛》中指出：“人之一身，自頂至踵，俱有痛病。其始也，或因于風(fēng)，或因于寒，或因于火，或因于氣，病各不同，而其為氣凝血滯則一也。”可見氣滯血瘀是癌性疼痛發(fā)生的主要病理機(jī)制之一，因此治療應(yīng)遵循調(diào)暢氣機(jī)、化瘀止痛的原則。

本研究所用理氣化瘀方中延胡索性溫辛通散，可行氣活血止痛；柴胡性微寒，可行氣止痛，兩者合用為君藥，起行氣止痛之功效；白芍養(yǎng)肝止痛，當(dāng)歸活血止痛，兩者合用為臣藥，可增強(qiáng)君藥行氣止痛之功效；枳殼理氣消積，陳皮理氣健脾，郁金活血祛瘀止痛，莪術(shù)消積止痛，全蝎與蜈蚣均具有通絡(luò)止痛的功效，川楝子行氣止痛，上述藥材合用為佐藥，起理氣止痛、活血祛瘀之功效；甘草緩急止痛，可調(diào)和諸藥，共起理氣活血、化瘀止痛之功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，延胡索、柴胡均具有良好的鎮(zhèn)痛、抗炎、提高免疫力等作用[16]。白芍所含有效成分可抑制醋酸引發(fā)的扭體反應(yīng)進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[17]。當(dāng)歸具有良好的抗血栓形成、抑制炎癥反應(yīng)等作用[18]。既往研究指出[19-20]，癌性疼痛患者服用阿片類止痛藥物容易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)服用中藥方劑的依從性下降。為進(jìn)一步提高臨床療效，本研究在理氣化瘀方的口服基礎(chǔ)上了增用針刺療法，針刺具有操作方便、起效迅速、不良反應(yīng)較小等優(yōu)勢(shì)，所選穴位中內(nèi)關(guān)屬于被稱為“諸穴之冠”，足三里穴是臨床治療痛證的常用穴位之一，合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)之原穴，可通經(jīng)活絡(luò)、鎮(zhèn)痛安神，同時(shí)配以辨病取穴，共起理氣止痛之效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[21-22]，針刺能夠通過促進(jìn)患者體內(nèi)β-內(nèi)啡肽的合成和分泌，進(jìn)而與嗎啡競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合嗎啡受體，或通過抑制脊髓背角的神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白表達(dá)以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

本研究將理氣化瘀方與針刺內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合應(yīng)用于氣滯血瘀型中重度癌性疼痛患者的治療中，結(jié)果顯示：觀察組鎮(zhèn)痛總有效率為91.07%，明顯高于對(duì)照組的76.79%；觀察組全程等效嗎啡消耗量明顯低于對(duì)照組；治療后QLQ-C30得分和KPS得分明顯高于對(duì)照組，表明理氣化瘀方聯(lián)合針刺內(nèi)關(guān)穴治療氣滯血瘀型中重度癌性疼痛療效良好，可降低全程等效嗎啡消耗量，提高患者生活質(zhì)量。同時(shí)兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，進(jìn)一步證實(shí)了理氣化瘀方聯(lián)合針刺內(nèi)關(guān)穴在中重度癌性疼痛患者治療中的安全性良好。

綜上所述，理氣化瘀方聯(lián)合針刺內(nèi)關(guān)穴治療氣滯血瘀型中重度癌性疼痛療效良好，可降低全程等效嗎啡消耗量，提高患者生活質(zhì)量。本研究不足之處在于未進(jìn)行觀察時(shí)間較短、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較少等，有待進(jìn)行大樣本量的、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。