理氣化瘀方聯合針刺內關穴治療氣滯血瘀型中重度癌性疼痛療效觀察*

張亦弛，孫佳蔚，莊賀

1 解放軍海軍第九七一醫院 山東青島 266001

2 山東中醫藥大學康復醫學院 山東濟南 250355

癌性疼痛簡稱癌痛，是癌癥患者常見的嚴重并發癥之一。據不完全統計，約有25%的癌癥患者初診時已存在癌痛癥狀，約90%的晚期癌癥患者承受著中重度疼痛，常表現為銳痛、跳痛或電擊樣等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[1-2]，加重其心理負擔。目前臨床多以床多以世界衛生組織（World Health Organization，WHO）推薦的“三階梯藥物止痛法”作為主要治療原則，嗎啡、鹽酸羥考酮緩釋片等阿片類藥物是主要治療藥物[2]，但有研究指出[4]，癌癥患者使用阿片類藥物容易出現惡心、嘔吐、便秘等不良反應。近年來中醫治療癌痛逐漸凸顯其優勢，對減輕阿片類藥物不良反應具有良好效果，其中針刺具有疏通經絡、調節臟腑功能的功效，廣泛應用于多種疼痛治療中[5]。中醫學認為癌痛的發生多與肝關系密切，基本證型主要分為氣血兩虛、氣滯血瘀、痰濕凝集等，其中氣滯血瘀證是臨床常見證型之一，治療宜調暢氣機、化瘀止痛[6]。本研究主要探討理氣化瘀方聯合針刺內關穴治療氣滯血瘀型中重度癌痛的療效，具體報道如下。

資料與方法

1 入選標準

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 惡性腫瘤診斷標準參照《新編常見惡性腫瘤診治規范》中相關內容[7]，經病理學檢查確診；癌性疼痛診斷標準參照《癌癥疼痛診療規范（2018年版）》[8]中相關內容。

1.1.2 中醫診斷標準 符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行版）》[9]中氣滯血瘀證的辨證標準。

1.2 納入標準 符合診斷標準者，預計生存期＞3個月；中重度癌性疼痛，數字評分法（Numerical rating scale，NRS）得分≥4分；年齡18～75歲；KPS評分≥30分；意識清楚，可正確評估自身疼痛情況；自愿參與本次研究且簽署知情同意書。

1.3 排除標準 合并嚴重肝腎功能障礙；基礎性疾病所致疼痛者；存在藥物濫用或成癮史者；妊娠期或哺乳期婦女；合并嚴重感染者；預計生存期＜3個月者；暈針者；對本研究所用方藥過敏者或嚴重過敏體質；凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤腦轉移者；精神障礙、認知障礙者。

2 一般資料

選取2018年7月～2020年5月本院收治的氣滯血瘀型中重度癌性疼痛112例為研究對象，通過SPSS軟件采用傾向性評分法，根據患者的性別、年齡、病程、腫瘤類型、NRS評分，對行理氣化瘀方聯合針刺內關穴治療的觀察組和行阿片類止痛藥治療的對照組的患者進行1∶1匹配，最終納入觀察組和對照組各56例，兩組一般資料比較無統計學差別（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較

3 治療方法

對照組患者根據《2016版NCCN 成人癌痛指南》[11]中相關內容予以阿片類止痛藥物對癥治療，使用鹽酸羥考酮緩釋片（BARD PHARMACEUTⅠCALS LⅠMⅠTED，國藥準字J20140125，10mg），初初始劑量依據 NRS 評分而定，每24h評估1次，按照患者疼痛程度予以適當劑量，每日總量分兩次口服，每12h口服一次；予以鹽酸嗎啡片（青海制藥廠有限公司，國藥準字H63020014，5mg）在患者疼痛控制不佳時予以解救劑量。觀察組患者在對照組治療基礎上理氣化瘀方聯合針刺內關穴治療，具體為：①理氣化瘀方。方藥組成為延胡索、當歸、白芍各30g，柴胡、陳皮、郁金、莪術各15g，枳殼、炙甘草各12g，川楝子9g，全蝎6g，蜈蚣2條，由本院煎藥室制備提供，水煎取汁200ml，分早晚2次飯后服用。②針刺內關穴。選穴內關、足三里、合谷，配穴根據原發臟腑和疼痛部位進行辨病取穴，肺癌患者配以肺俞、阿是穴；胃癌配胃俞、阿是穴等。指導患者取仰臥位，常規取穴消毒后，使用一次性針灸針（0.25×40mm、蘇州醫療用品廠有限公司）直刺合谷、內關13～20mm，足三里直刺25～30mm，均采用平補平瀉法，留針30min，其間行針1次，日1次。兩組均以7d為1個療程，治療2個療程后觀察指標改善情況。

4 觀察指標

①等效嗎啡消耗量：參照《癌癥疼痛診療規范（2018年版）》中相關內容，記錄兩組患者治療首日和全程等效嗎啡消耗量；②生活質量：分別運用癌癥患者生活質量測定量表（QLQ-C30）和KPS量表評分評價兩組患者治療前后的生活質量，其中QLQ-C30量表內容包括身體、認知、社會功能等維度，總分滿分為60分，得分越高提示生活質量越好；KPS量表內容包括病情、生活自理程度等維度，總分滿分100分，得分越高提示患者狀態越好；③不良反應：記錄兩組眩暈、便秘、乏力等不良反應發生情況并加以比較。

5 鎮痛療效判定標準

參照《臨床腫瘤內科手冊》[12]中相關內容，結合NRS評分制定療效評價標準，完全緩解：患者經過治療后無疼痛癥狀，NRS評分改善率為91%～100%；部分緩解：患者經過治療后疼痛癥狀明顯減輕，NRS評分改善率為61%～90%；輕度緩解：患者經過治療后疼痛癥狀部分緩解，睡眠質量受到影響，NRS評分改善率為31%～60%；無緩解：NRS評分改善率＜31%，疼痛癥狀未緩解。總有效率=（完全緩解+部分緩解例數）/總例數*100%。

6 統計學方法

采用SPSS23.0分析處理所得數據，符合正態分布的計量資料以“±s”表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以“例或%”表示，兩組比較采用c2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 等效嗎啡消耗量

兩組治療首日等效嗎啡消耗量比較無統計學差別（t=0.578，P=0.564＞0.05）。觀察組全程等效嗎啡消耗量明顯低于對照組（t=16.868，P=0.000＜0.05），見表2。

表2 2組等效嗎啡消耗量比較（±s）

表2 2組等效嗎啡消耗量比較（±s）

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2 生活質量

兩組治療前QLQ-C30得分和KPS得分比較無統計學差別（P＞0.05）。兩組治療后QLQ-C30得分和KPS得分較治療前明顯升高（t=10.366、7.015、9.792、5.578，P＜0.01），觀察組治療后QLQ-C30得分和KPS得分明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組治療前后生活質量得分比較（±s ）

表3 2組治療前后生活質量得分比較（±s ）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

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3 不良反應

兩組不良反應總發生率比較無統計學差別（χ2=2.939，P=0.087＞0.05），見表4。

表4 2組不良反應發生率比較

4 鎮痛療效

觀察組鎮痛總有效率為91.07%，明顯高于對照組的76.79%（χ2=4.236，P=0.040＜0.05），見表5。

表5 2組鎮痛療效比較

討 論

目前國際上多采用“三級階梯療法”治療癌性疼痛，其中嗎啡以其良好的鎮痛效果作為第三階梯的主要藥物，但容易產生天花板效應、胃腸道不良反應和成癮性等[13]。近年來隨著中醫學在治療癌痛方面的優勢逐漸凸顯，越來越多的研究將中醫治療與三級階梯療法聯合應用于中重度癌性疼痛患者的治療中，對提高鎮痛療效、降低不良反應具有顯著效果[14-15]。中醫學中并無“癌性疼痛”這一病名，根據其臨床癥狀和體征，可將其納入“癌病”“痛證”“癌瘤痛”等范疇，其病機主要在于邪毒內蘊，氣滯血瘀，經絡瘀阻，不通則痛。《醫醇媵義·諸痛》中指出：“人之一身，自頂至踵，俱有痛病。其始也，或因于風，或因于寒，或因于火，或因于氣，病各不同，而其為氣凝血滯則一也。”可見氣滯血瘀是癌性疼痛發生的主要病理機制之一，因此治療應遵循調暢氣機、化瘀止痛的原則。

本研究所用理氣化瘀方中延胡索性溫辛通散，可行氣活血止痛；柴胡性微寒，可行氣止痛，兩者合用為君藥，起行氣止痛之功效；白芍養肝止痛，當歸活血止痛，兩者合用為臣藥，可增強君藥行氣止痛之功效；枳殼理氣消積，陳皮理氣健脾，郁金活血祛瘀止痛，莪術消積止痛，全蝎與蜈蚣均具有通絡止痛的功效，川楝子行氣止痛，上述藥材合用為佐藥，起理氣止痛、活血祛瘀之功效；甘草緩急止痛，可調和諸藥，共起理氣活血、化瘀止痛之功效。現代藥理研究發現，延胡索、柴胡均具有良好的鎮痛、抗炎、提高免疫力等作用[16]。白芍所含有效成分可抑制醋酸引發的扭體反應進而發揮鎮痛作用[17]。當歸具有良好的抗血栓形成、抑制炎癥反應等作用[18]。既往研究指出[19-20]，癌性疼痛患者服用阿片類止痛藥物容易出現胃腸道不良反應，進而對服用中藥方劑的依從性下降。為進一步提高臨床療效，本研究在理氣化瘀方的口服基礎上了增用針刺療法，針刺具有操作方便、起效迅速、不良反應較小等優勢，所選穴位中內關屬于被稱為“諸穴之冠”，足三里穴是臨床治療痛證的常用穴位之一，合谷為手陽明大腸經之原穴，可通經活絡、鎮痛安神，同時配以辨病取穴，共起理氣止痛之效。現代醫學研究發現[21-22]，針刺能夠通過促進患者體內β-內啡肽的合成和分泌，進而與嗎啡競爭性結合嗎啡受體，或通過抑制脊髓背角的神經膠質纖維酸性蛋白表達以發揮鎮痛作用。

本研究將理氣化瘀方與針刺內關穴聯合應用于氣滯血瘀型中重度癌性疼痛患者的治療中，結果顯示：觀察組鎮痛總有效率為91.07%，明顯高于對照組的76.79%；觀察組全程等效嗎啡消耗量明顯低于對照組；治療后QLQ-C30得分和KPS得分明顯高于對照組，表明理氣化瘀方聯合針刺內關穴治療氣滯血瘀型中重度癌性疼痛療效良好，可降低全程等效嗎啡消耗量，提高患者生活質量。同時兩組不良反應總發生率比較無統計學差別，進一步證實了理氣化瘀方聯合針刺內關穴在中重度癌性疼痛患者治療中的安全性良好。

綜上所述，理氣化瘀方聯合針刺內關穴治療氣滯血瘀型中重度癌性疼痛療效良好，可降低全程等效嗎啡消耗量，提高患者生活質量。本研究不足之處在于未進行觀察時間較短、實驗室指標較少等，有待進行大樣本量的、多中心的隨機對照研究。