23省“健康規劃綱要”中的老齡政策分析
——健康老齡化視域下的Nvivo質性研究

王 崢 許 超

江西財經大學人文學院 江西南昌 330013

1 研究背景

第七次全國人口普查結果顯示，我國60歲及以上人口為26 402萬人，占總人口的18.7%，比第六次人口普查結果上升了5.44%。[1]隨著老齡人口比例的增長，非健康老年人口的規模不斷擴大，老年醫療衛生服務需求持續增長。[2]在這一背景下，有關老年健康政策或老齡健康問題的研究也不斷涌現。改革開放以來的老年健康政策得到了有效整理[3- 5]，老齡健康公平問題得到了較為充分的討論[6-7]，積極老齡化和健康老齡化思想得到了廣泛重視，健康老齡視域下的老年人照護、醫養結合、精神健康等問題也備受學者們的關注[8-10]。

2016年10月25日，中共中央國務院印發并實施了《“健康中國2030”規劃綱要》，制定了截止到2030年的全民健康計劃與目標，旨在提高包括老年群體在內的全民健康水平。[11]在《“健康中國2030”規劃綱要》的指導下，各省(自治區、直轄市)結合本地區衛生健康實際情況，發布了“健康規劃綱要”(以下簡稱“規劃綱要”)。此后，有關《“健康中國2030”規劃綱要》的分析文章頻繁出現。一些研究從宏觀視角重新梳理了社會政策的健康內涵，呼吁以“健康中國”國家戰略的提出為契機構建嶄新的中國社會政策體系。[12]另一些研究則從微觀視角解讀了《“健康中國2030”規劃綱要》，明確了全民健身運動、群眾體育發展、醫體融合等問題的走向[13- 15]，部分文獻還在《“健康中國2030”規劃綱要》框架下對某一特定技術保障[16]或公民權利[17]進行了研究。還有研究分析了各省規劃綱要的特色與亮點，對比了各省規劃綱要與《“健康中國2030”規劃綱要》的異同點。[18]

以上研究強調了老齡健康政策的重要性，確立了積極老齡化和健康老齡化思想對我國老齡健康政策的指導作用，也開始對《“健康中國2030”規劃綱要》和各省“規劃綱要”進行詳細解讀和比較分析，這為本研究提供了充足的理論基礎和豐富的觀察視角。然而，各省“規劃綱要”中的老齡健康內容尚未得到充分的解讀，現有研究也尚未在積極老齡化或健康老齡化思想指導下對各省“規劃綱要”進行政策盲區發現，這給本文留下了較大的研究空間。因此，本文以健康老齡化思想為指導，借助Nvivo12軟件的質性研究功能，分析各省“規劃綱要”在解決老年人健康問題方面的政策要點和政策盲區，以求為我國今后老齡健康政策的制定提供科學的意見和建議。

2 研究設計

2.1 政策文件的來源與選擇

首先，本文在選取政策文件時遵循了權威性原則。本文選取的所有政策文本均為各省委、省政府頒布的正式文件，所有政策原文均可從中央政府、各省(自治區、直轄市)政府、衛健委、人社廳等部門的官網公開查閱。其次，本文在選取政策文件時遵循了全面性原則。收集政策文本的范圍覆蓋了34個省級行政區，除去11個無法從公開渠道獲取政策文件的省(自治區、直轄市)，本文最終匯總了2016年12月9日—2018年7月10日各省制定出臺的“規劃綱要”23份(表1)。

表1 各省在《“健康中國2030”規劃綱要》指導下制定的“規劃綱要”文本

續表1 各省在《“健康中國2030”規劃綱要》指導下制定的“規劃綱要”文本

2.2 研究工具及方法

本文主要運用Nvivo12軟件的詞頻分析、編碼分析和聚類分析功能對23份“規劃綱要”文本進行質性研究。其中，詞頻分析功能用于初步確立本研究的分析框架，編碼分析功能用于解讀政策內容結構，聚類分析功能用于發現政策盲區。

本文的編碼過程基于扎根理論研究方法進行。收集和導入政策文本后，按照由前到后的順序依次將所有涉及老年群體的政策內容都納入編碼中。一級編碼過程始終保持價值中立原則，以確保直觀呈現政策文本狀態。二級編碼過程對已經存在的編碼進行分析、歸納并發現它們之間的關聯。三級編碼過程進一步分析之前歸納的邏輯關系，形成幾個核心類屬，最終使核心類屬囊括全部編碼。每次編碼形成一個參考點，當某個政策文本中同一內容可歸納至多個子節點時，則進行多次編碼，形成相應次數的參考點數量。為了避免主觀判斷對編碼環節的干擾，編碼過程由兩名科研人員共同完成。在背對背完成第一輪三級編碼后，對兩人的編碼結果進行比對和修正，最終形成第二輪三級編碼結果。

2.3 理論基礎及分析框架

本文借鑒孫鵑娟有關“健康老齡化內涵與要素的本土化探討”，強調健康老齡化思想的三方面指導作用。首先，健康老齡化思想重視老年人口內部的健康差異，建議從觀念上糾正“老年人體弱多病、依賴他人照料”的刻板印象，提倡發揮健康老年人在社會、家庭中的人力資源價值。其次，健康老齡化思想強調環境建設對老齡健康的重要意義，該環境既包括居住、交通等硬件環境，也包括文化觀念、制度政策等軟環境。再次，健康老齡化思想強調健康投入的效能，將公共衛生支出視為一種投資，重視預防保健、體育鍛煉等的積極作用。

本研究的分析框架根據Nvivo12的詞頻分析結果初步確立。為了突出研究主題、過濾干擾信息，本研究首先通過一級編碼選取了所有老年人健康相關的文本，在此基礎上再對所有父節點下的文本進行詞頻分析。兩類詞匯被列入停用列表：第一類是政策文本中經常和“老年人”并列出現的其他重點人群，如“婦女”“兒童”等；第二類是不能表達政策重點或不能指代具體政策內容的動詞、虛詞等，如“提高”“減少”“重大”“力度”“開展”“發展”等。詞頻分析的結果如表2所示。

表2 老年政策相關節點的詞頻分析結果

首先，表2中“健康”“服務”“醫療”“護理”“養老”“老年人”等詞匯出現的頻率較高。這說明在各省“規劃綱要”中，老年人的健康和養老問題得到了高度重視。這一結果也同時說明，本研究的一級編碼圍繞老年人健康展開是基本科學、可行的。其次，“慢性病”“高齡”“殘疾”等特殊年齡群體或特殊病患群體出現的頻率也較高，說明各省開始關注不同老年群體需求的差異性。再次，表2中“預防”“心理”“健身”“膳食”等詞匯出現的頻率也較高。這說明各省的“規劃綱要”開始重視老年人的疾病預防工作，開始關注老年人的心理健康問題，也開始認同老年人體育運動的重要性。最后，“基層”“設施”“環境”“建設”等詞匯開始高頻出現，“人才”“互聯網”“數據”“信息”“技術”等代表保障措施的詞匯開始頻繁出現。因此，根據詞頻分析的結果，本研究一方面重視老齡健康服務內容的多元化特征，另一方面兼顧不同老年群體和特殊老年群體的醫療和健康差異。研究將從對象群體、服務內容、環境建設與保障措施四個基本方面展開分析。

3 研究結果

在本研究的一級編碼過程中，課題組對23份政策文本進行了逐字、逐句的閱讀與分析，最終形成了1 107個參考點。二級編碼過程對所有的參考點進行總結歸納，進而形成了65個一級子節點和20個二級子節點。例如將“基本醫療保險”“大病保險”“護理保險”歸納為“社會保險”。三級編碼過程對各個二級子節點之間的聯系進行思考和分析，進而歸納形成“對象群體”“服務內容”“環境建設”和“保障措施”4個父節點。這些存在內在聯系的樹狀節點共同詮釋了各省“規劃綱要”的內容重點和層次結構。23份政策文本均對老齡健康工作的服務內容、環境建設和保障措施進行了描述，其中有21份文本對政策的對象群體進行了說明。4個父節點的參考點數量分別為對象群體93個、服務內容649個、環境建設218個、保障措施207個。

3.1 老齡健康政策實施對象的要點分析

表3顯示了各省“規劃綱要”中老齡健康政策實施對象的參考點分布情況。在23份政策文本中，有關對象群體的參考點共93個，具體包括失能老人、經濟困難老人、患有慢性病的老人、失智老人、高齡老人以及留守(空巢)老人等。這一人群劃分重視不同老人的不同健康及醫療需求，遵從了健康老齡化思想中“重視老年人口內部健康差異”的建議。在以上對象群體中，失能老人(19個)、經濟困難老人(18個)、高齡老人(18個)和老年慢性病患者(18個)的參考點數量較多。這說明，各個省份對這四類老人的健康問題都比較重視，原因可能包括失能老人及高齡老人普遍健康狀況不佳、經濟困難嚴重限制老人就醫、老年慢性病患者數量龐大等。值得一提的是，各省不僅從預防和治療兩方面關注慢性病患者，還對不同病癥的老年慢性病患者進行了分類。失智老人的參考點數量為14個，這類老人的健康問題尚未受到普遍關注，可能是因其發現、治療和護理困難等造成的。留守(空巢)老人(5個)的參考點數量極少，23個省份中只有5個省份關注了這一群體。

表3 各省“規劃綱要”中老齡健康政策對象的參考點分布情況

3.2 老齡健康服務內容的政策要點分析

表4顯示了各省“規劃綱要”中老齡健康服務內容的參考點分布情況。在23份政策文本中，與服務內容相關的參考點共有649個，具體包括醫療服務、醫療保險服務、預防保健服務、醫養結合服務、營養改善、心理健康與關懷服務、體育健身服務7個二級子節點。以上健康服務內容突破了以往“健康服務即醫療、醫治”的認知局限，體現了“強調健康投入效能，重視預防保健和體育鍛煉”的健康老齡化思想。在這些健康服務中，“醫療服務”(243個)、“醫療保險服務”(105個)、“預防保健服務”(104個)和“醫養結合服務”(95個)的參考點數量都較多。醫療服務具體包括提供慢性病護理服務、提供康復期管理服務、開展安寧療護、保障老年人用藥、基層醫療衛生服務、提供住院期治療服務、提供家庭醫生醫療巡診服務、開展老年人體檢服務等內容。老年人適用的醫療保險服務具體分為社會保險和商業保險。預防保健服務中不僅包括慢性病、傳染病和重點地方病的預防，還包括了殘疾預防和意外傷害預防。醫養結合服務主要從兩方面展開，一是促進醫療機構與養老機構相結合，二是提供社區(居家)養老護理服務。醫療機構與養老機構相結合具體可以包括醫療機構與養老機構設置轉診綠色通道、養老機構設定點醫療機構、養老機構與醫療機構康養協作、醫療機構探索養老服務等多種形式。“心理健康與關懷服務”(38個)、“營養改善”(33個)、“體育健身服務”(31個)等二級子節點的參考點數量并不多，但各省“規劃綱要”均對這三項內容提出了具體工作建議。

表4 各省“規劃綱要”中老齡健康服務內容的參考點分布情況

3.3 老齡健康環境建設的政策要點分析

表5顯示了各省“規劃綱要”中老齡健康環境建設內容的參考點分布情況。在23份政策文本中，與環境建設相關的參考點共有218個，具體包括醫療衛生環境建設、營造健康生活環境、適老化環境建設三個方面內容。以上內容很好地呼應了健康老齡化思想中環境建設對老齡健康的重要意義。23個省份的“規劃綱要”都提到了“醫療衛生環境建設(115個)”，該子節點的參考點數量也最多，該項內容具體包括醫療資源均等化配置、整合型醫療服務體系建設和中醫醫療服務網絡建設。其中，醫療資源的均等化配置既強調醫療資源在城鄉、地區之間的均衡，也強調醫療資源在不同人群之間的配置。代際之間的醫療資源均等化配置措施具體可包括建立老年人康復場所、加強老年病醫療機構建設等。建設整合型醫療衛生服務體系和中醫醫療服務網絡在提升整體醫療服務效率、節約醫療服務成本方面能夠起到巨大作用，也將為老年人就醫提供更多便利。老齡健康環境建設的第二個重要內容是“營造健康生活環境”(97個)，具體內容包括城鄉衛生環境建設、完善健身活動場所等。城鄉衛生環境建設的具體舉措包括控煙限酒、衛生治理等，完善健身活動場所的具體舉措包括建設全民健身場地設施、建設體育生活化社區等。“適老化環境建設”的材料來源數量(4個)和參考點數量(6個)最少，說明僅有個別省份意識到了適老化環境建設的重要性，大多數省份并未對適老化環境建設的方向和內容做出具體指示。

表5 各省“規劃綱要”中老齡健康環境建設的參考點分布情況

3.4 老齡健康保障措施的政策要點分析

表6顯示了各省“規劃綱要”中老齡健康保障措施的參考點分布情況。在23份政策文本中，與保障措施相關的參考點共有207個，具體包括人才培養、技術支持、老齡健康產業發展和地區間交流四個方面內容。所有省份均關注老齡健康工作的人才保障問題，“人才培養”子節點下的參考點有58個，具體的人才類別包括護理員、全科醫生、心理咨詢師、體育指導員、康復服務人員等。大部分省份都將“技術支持”(87個)寫入了“規劃綱要”，該子節點下的參考點數量最多，技術類別也非常豐富。20個省份提到了“老年人健康產業發展”(43個)問題，重點舉措包括支持社會力量興辦醫養結合機構、建設健康養老旅游基地、開發老年服務產品、培養養老服務企業、發展健康養老型公寓等。上海市還創新性地提出了要加強對老年人健康相關市場的監管。一部分省份意識到了“地區間合作交流”的重要性，該子節點下的參考點數量為19個，具體包括國際交流、省際交流以及內地與港澳臺地區之間的交流。

表6 各省“規劃綱要”中老齡健康保障措施的參考點分布情況

4 各省“規劃綱要”的老齡健康政策盲區

圖1 基于編碼相似性的聚類分析結果

本研究的政策盲區分析基于兩個側面展開。一方面，通過Nvivo12的聚類分析結果對“規劃綱要”文本的編碼節點進行觀察，從而發現政策中的薄弱環節。另一方面，將以上編碼框架與健康老齡化思想進行比對，進而發現現有政策中的盲區。本文以Jaccard相關系數為度量方式對4個父節點“對象群體”“服務內容”“環境建設”以及“保障措施”下的二級子節點進行聚類分析。當編碼相似性在0.5～1之間時，得到了能夠清晰體現政策盲區的聚類分析結果(圖1)。圖1中，編碼之間的相似性通過連線的粗細來表示，線越粗說明編碼之間的相似性越強，反之則說明編碼之間缺乏相似性；政策重點和政策盲區通過線條的密集程度來表示，線條越密集說明該區域的編碼在政策文本越得到重視，線條越稀疏說明該區域的編碼在政策文本中越被忽視。

4.1 對空巢(留守)老人健康的關注度不足

如圖2所示，空巢(留守)老人與其他節點的聯系并不密切，可能是目前各省“規劃綱要”的薄弱環節。在政策的對象群體中，老年慢性病患者和經濟困難老人得到了高度關注，高齡老人也在各省政策中被普遍提及，這三種類型的老年人與其他節點的聯系都較為密切，但空巢(留守)老人的關注度卻非常低。通過前期編碼結果可知，只有黑龍江、內蒙古、河南等5省份提出要加強對空巢(留守)老人的關愛，幫助他們建立健康的生活方式，其余省份均并未提及該群體。空巢(留守)老人健康問題未得到廣泛關注的原因可能是多方面的，例如空巢(留守)老人中包括一定比例的低齡健康老人，識別空巢(留守)老人群體存在難度以及空巢(留守)老人群體人數過多難于施政等。

4.2 對適老化環境建設的重視程度不夠

如圖1所示，適老化環境建設與其他節點的聯系并不密切，可能是目前政策的第二個薄弱環節。在環境建設方面，醫療衛生環境建設和營造健康生活環境與其他節點的聯系都較為密切，在各省政策中被提及的頻率較高，但適老化環境建設卻未引起廣泛重視。從編碼結果可以看出，目前提出適老化環境建設的省份只有4個(北京、上海、廣西、河南)，節點數僅有6個。其中，北京、上海、廣西3個省(直轄市)側重推進無障礙設施建設，以保障老年人出行安全；河南省側重引導涉老機構開設體育和健康養生課程、舉辦公益性大學等。除上述省份外，其余省份均未在“規劃綱要”中明確提出有關適老化環境建設的建議與具體措施，這說明當前各省對于適老化環境建設的重視程度不夠。

4.3 尚未強調低齡健康老年群體的優勢

健康老齡化思想倡導從觀念上糾正“老年人體弱多病、依賴他人照料”的刻板印象，建議發揮健康老年人在社會、家庭中的人力資源價值。然而，23份“規劃綱要”文本的觀察和編碼結果顯示，絕大多數省份將老年人整體列為特殊人群進行關注，但并未強調低齡健康老年群體的優勢，這可能是目前多省“規劃綱要”的政策盲區。在23份“規劃綱要”中，只有四川省提出了“要創造老年人發揮個人知識、技能、經驗等作用的條件，在服務社會中提高老年人生活質量、生命質量”，其余省份均未出臺具體措施幫助老年人發揮自身價值。固有印象和偏見是造成此政策盲區的主要原因。健康老齡化思想尚未在我國得到全面推廣和普及，目前各地政策仍將老年人口視為單純的負擔和弱勢群體，對低齡或健康老年人的角色定位存在一定偏差，我國老齡人力資源也未得到有效的開發和利用。

5 政策建議

5.1 積極關注空巢(留守)老人的健康問題

家庭空巢化仍是農村地區未來一段時間的發展趨勢，許多研究也顯示空巢(留守)老人的生活自理能力、認知能力以及心理健康水平較低[19]，具有患病率高、護理需求高、健康教育需求較為迫切等特點[20]。這一群體的健康問題應從以下幾個方面加以重視。首先，應加強對空巢(留守)老人的分類識別和有效應對。一方面對空巢(留守)老人中的高齡、貧困、患病群體進行日常監測和定期走訪，一方面對其中的低齡健康老人進行健康知識普及。同時，要著手建立空巢(留守)老人緊急救護、陪同就醫和住院陪護機制。其次，要構建空巢(留守)老人的社會支持網絡，向老人提供工具性支持和情感性支持，使老年人能夠從家庭網絡、社區網絡以及社會網絡中獲取物質和精神支持。工具性支持主要是對老年人物質或醫療照護需求的支持，情感性支持是對老年人各種情感需求提供的社交支持、心事傾訴、情緒宣泄等精神支持。再次，應完善空巢(留守)老人的醫療服務系統，提高空巢(留守)老人的醫療資源可及性。例如，引導家庭醫生優先與空巢(留守)老人簽約，使其享受到優質的醫療衛生服務。再如，通過開展免費體檢等方式，幫助空巢(留守)老人了解自身健康狀況。又如，大力發展智慧醫療，利用智能設備實時監測老年人的健康狀況。

5.2 因地制宜進行適老化環境建設

適老化環境建設主要包括三個方面內容，分別是居住環境的適老化建設(改造)、公共場所適老化環境建設和人文環境的適老化建設。在居住環境方面，可以結合農村危房改造工作，對納入特困供養、建檔立卡范圍的高齡、失能、殘疾老年人家庭實施住房適老化改造。對空間布局、地面、扶手、廚房設備、如廁洗浴設備、緊急呼叫設備等進行適老化改造和維修，可以降低老年人發生意外的風險，提高老年人的身體健康水平。公共場所適老化環境建設包含諸多方面，例如社區、交通、商業、醫療服務、科技服務等。社區方面，可以從老年人群需求出發，在坡道、樓梯、電梯等通行區域或休息場所增設扶手和標識信息；交通方面，要加強城市道路、公共交通工具等無障礙建設和改造；商業方面，要廣泛使用慢速電梯、大字標簽、輕量化購物車，構建無障礙購物環境；醫療服務方面，要嘗試改良電梯設計、合理調整扶梯速度、放大醫院內標識等方式構建無障礙就醫環境；科技方面，要著重考慮老年人的特殊需求，開發適合老年人使用的智能工具，不斷填補代際間的“數字鴻溝”。在人文環境方面，應為老年人創造良好的社會氛圍，使其更加便利地獲取醫療衛生知識，更加獨立和自主地實現就醫。如可以在醫院環境中改善老年人的就醫體驗、簡化老年人就醫流程、為老年人提供友善助醫或導醫服務；通過開設老年大學等方式幫助其學習醫療衛生知識，增進溝通與交流，減少老年人生理和心理疾病的發生。

5.3 重視低齡健康老年群體的優勢與能動性

第七次人口普查數據顯示，我國60～69歲的低齡老年人占全體老年人比例的55.8%，其中，擁有高中及以上文化程度的有3 669萬人。隨著時間的推移，低齡老年人中受教育水平較高者所占的比例還將不斷提高。低齡老年人健康狀況大多良好，具有發揮余熱和作用的潛力，應該在醫療和衛生工作中重視這一群體的優勢與能動性。一方面，應進一步倡導健康老齡化思想，扭轉當前政策內容將老年人口視為單純負擔和弱勢群體的局面，積極探索低齡老年人的人力資源功能。如可以鼓勵低齡健康老人憑借其豐富的工作經驗與相關知識，對周圍老年群體進行疾病以及健康知識宣講，倡導健康生活；鼓勵低齡健康老年人參與到照顧高齡、失能等老年人的工作中，這樣不僅可以緩解當前我國照護人員緊缺的問題，還能讓低齡老年人提前對高齡生活形成一定的認知。另一方面，要加強社會工作者和志愿者隊伍的建設，進而促進低齡健康老年人的社會參與。利用志愿者服務提升低齡老人的智慧生活能力，具體內容可包括利用智能手機獲取健康信息、利用智能手機記錄健康狀況、使用可穿戴設備進行健康監測、利用自助設備就醫繳費等。目前我國低齡健康老年人參與志愿服務的意愿較高[21]，也可以通過組建低齡健康老年志愿者團隊的方式實現“老老互助”。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。