我國DRG政策的文本量化分析
——基于政策目標、政策工具和政策力度的三維框架

李 浩 戴 遙 陶紅兵

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

疾病診斷相關組(Diagnosis Related Group，DRG)實質上是一種病例組合分類方案[1]，是用于衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的重要工具。[2]DRG的推行力求實現醫、保、患三方共贏，一是規范醫療行為，促使醫院內部運行動力機制由擴張式向內涵式發展轉變；二是促進醫療服務公開透明，將以往臨床醫療服務“不可比”變為“可比”，為醫保付費、群眾就醫提供透明公開的平臺；三是提升群眾就醫滿意度，壓縮檢查和治療中的水分，減少不必要的醫療支出。2019年5月，國家醫保局召開DRG付費國家試點工作啟動視頻會議并公布了DRG付費國家30個試點城市名單，DRG付費工作正式在我國啟動。2021年11月，國家醫保局按照《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出的“建立管用高效的醫保支付機制”的要求，制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，計劃中明確要求從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫保高質量發展。當前我國正通過醫保支付方式改革撬動公立醫院綜合改革，以進一步提升醫院高質量發展效能，促進醫院建立回歸公益性的運行新機制，提高群眾就醫的可及性和公平性。[3]

DRG的順利推進離不開政策文件的落實與實踐。政策工具作為明確規范政策主、客體連接的紐帶，是政府治理經濟社會的有效方法，在推動政策客體發展時發揮戰略性導向作用。[4]因此，選擇有效且適宜的政策工具并最大化其效能，才能使政策結果與目標趨同。[5]圍繞DRG相關領域，國內學者的研究聚焦在國內外DRG政策比較與借鑒啟示、DRG改革試點實踐與成效評估、DRG工具優化與改進、DRG改革頂層設計與實現路徑探討等方面。[6-12]一方面，當前以政策工具為核心的政策文本量化分析已經滲透到多個健康相關政策領域，如醫聯體[13]、分級診療[14]、健康與養老產業[15-17]、基本藥物與合理用藥[18-19]、突發公共衛生事件應對[20]、衛生信息化建設[21]等，但缺乏從政策體系視角分析我國DRG政策的研究。另一方面，近年來我國出臺了大量圍繞DRG為核心的醫保支付方式改革政策，現階段推行的DRG政策存在演進過程多階段、管理目標范圍廣、配套舉措多、協同關系復雜、政策效力參差等特點[22]，政策的內容梳理、工具分布特征、政策目標間的協同性和高效使用等問題都需要理清脈絡。綜上所述，本研究基于政策工具視角，從政策目標、工具和力度方面出發構建一個三維分析框架，對DRG政策內容進行梳理、歸納、編碼、工具擬合和內容分析。深入探討政策在不同維度上的分布與使用差別，分析現有DRG政策的特點和構成，從而發現我國DRG政策的不足，為健全我國DRG政策提供借鑒和參考。

1 數據來源與研究方法

1.1 數據來源

2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺，并且配套了一系列政策措施，就此拉開新醫改序幕。因此，本研究選取2009年以來涉及到DRG內容的政策文本作為研究樣本，檢索截止時間為2021年12月1日。

政策文本數據主要來源于“北大法律信息網”(http://www.pkulaw.cn)中的“法律法規數據庫”，同時選取政府官方網站公布的政策文本作為補充，以防遺漏。為保證政策文本選取的準確性和代表性，確立了以下篩選原則：一是選擇國家層面DRG改革政策，即發文單位為全國人大及其常委會、國務院及各部委等單獨或聯合頒布的DRG相關改革政策；二是政策文本內容與疾病診斷分組(DRG)密切相關，一方面以“疾病診斷分組”和“DRG”作為關鍵詞，在北大法律信息網數據庫中進行檢索，另一方面利用政策間的關聯性，通過已檢索到的政策文本進行回溯檢索；三是主要選取法律法規、規范、規劃、意見、通知、辦法等能夠充分詮釋政府政策的文件，剔除了目錄類、技術標準類等政策工具過于單一的政策文件。在排除了重復和不相關政策后共收集到有效政策樣本共74份，部分DRG政策文本如表1所示。

1.2 研究方法

本研究主要基于政策工具視角，運用內容分析法，對中國2009—2021年間出臺的DRG相關改革政策工具進行分析與比較。一是確立了DRG改革政策工具的分析框架；二是構建了研究樣本的分析單元及類目，并對每項DRG改革政策文本中的政策工具內容進行編碼和信度評估；三是將符合要求的政策分析單元導入分析框架中并進行量化分析，最終得出結論。

1.3 政策工具編碼規范

對納入的政策文件通過“政策編號—章號—節號—條目號”形式的編碼和摘錄，將政策文件中非結構化的資料轉換成定量資料，并基于政策工具分類，構建分析框架對內容進行定量分析。

表1 部分DRG相關政策文本

表2 部分DRG政策文件內容編碼情況

1.4 編碼信度檢驗

一是計算兩位編碼員間的同意度；二是計算所有編碼信度。

(1)

(2)

公式(1)中M為兩位編碼員完全同意數目，N1為第一位編碼員同意數目，N2表示第二位編碼員同意數目；公式(2)中n表示編碼員人數，A是兩位編碼員的同意度。本研究中同意度A為0.908，信度R為0.952，高于0.8。因此，本研究編碼信度符合既定標準。內容分析過程如下，兩名編碼員同時按照編碼框架對政策文本逐條編碼，出現不一致時由第三位獨立編碼員介入討論并協調，最終達成一致編碼意見。

2 DRG政策分析框架的構建

王洛忠等[23]認為政策協同主要包括政策目標適度、政策工具的協調與組合以及政策制定主體之間的協調。在測量政策協同度方面，政策目標、政策工具及政策力度這3個維度被廣泛地運用，但是在這類基于三維分析框架的研究中，往往大多聚焦于科技自主創新[24]、政府數據開放與信息公開[25]等領域。政策工具分析框架并非首次應用于健康相關政策領域，但政策三維分析框架卻少有涉及?；诖耍狙芯繃L試將政策目標、工具和力度分別作為政策文本內容分析的3個維度，與DRG政策發展演變過程有機地結合起來并進行交叉分析，嘗試在新的維度及交叉分析結果上發現問題。本研究將政策工具作為X維度，政策目標作為Y維度，政策力度作為Z維度，構建出我國DRG政策的三維空間分析框架。

2.1 X維度：政策工具維度

本研究基于DRG政策的屬性特征，認為我國DRG政策推行和發展的關鍵在于國家行政部門提供的改革動力和下級部門改革推進過程中遇到的阻力。因此，本研究采用Rothwell和Zegveld的政策工具分類法[26]，從政策文件的發力點著手，在對政策文件內容分析的過程中采用供給型、需求型及環境型三種政策工具對DRG政策進行歸納和分類。

供給型工具，表現為對DRG的推動力，指政府圍繞DRG所展開的供給層面政策，從政策供給面來直接推動對DRG的探索與發展；需求型工具，表現為對DRG的拉動力，從政策需求面提高改革各方對于DRG實施的積極性，并減少外界不穩定因素的干擾，從正面直接刺激各方機構產生對于DRG的需求，進而拉動DRG的應用與實踐落地；環境型工具，表現為對DRG的影響力，為DRG的開展提供支持性的環境，負責維持DRG發展的持久性與結構穩定性。各DRG相關政策工具具體內涵解釋與關鍵詞如表3所示：

表3 DRG相關政策工具描述與關鍵詞

2.2 Y維度：政策目標維度

政策目標是政策制定與政策執行的預期結果，規定著政策工具的使用目的。同一政策工具可以用于不同的政策目的，即作用于DRG政策實施的不同環節，在分析政策工具類型的同時應考慮政策工具的作用環節，即政策目標。政策目標下的子維度主要根據中央政策文件、學者研究以及DRG的作用和實踐意義來確定，DRG作為一套“醫療管理工具”，一方面是幫助政府管理部門統籌醫療資源，即用于醫保支付；另一方面是幫助醫療機構衡量自身經營情況。此外，DRG的實施落地并非一蹴而就，其開展過程中涉及到大量的標準化數據，同時還需要衛生行政、醫保部門對醫?；鹗褂眠M行監管。因此，本研究將政策目標歸納為數據標準化、績效評價、醫保支付、基金監管四個方面(表4)。

表4 政策目標維度描述及子目標列舉

2.3 Z維度：政策力度維度

政策力度用于描述政策的法律效力和行政影響力，由政策發布部門的級別決定，政策發布部門的法律地位和行政級別越高，政策力度越大，是體現政策重要程度的指標。[27]其可根據我國國家行政權力等級結構和政策類型等級進行標準設計。本文將政策力度作為Z維度，并參照國務院2018年修改后的《規章制定程序條例》及張國興[27]、彭紀生[28]等學者在以往的研究中對政策力度量化標準界定，把政府數據開放政策力度依據行政權力高度進行分層，劃分為6個等級，分數越高代表政策力度越強(表5)。

表5 我國DRG政策力度量化標準

3 基于三維框架的我國DRG政策分析

3.1 基于政策目標維度的分析

總體而言，我國DRG政策在數據標準化、績效評價、醫保支付、基金監管四個目標上的頻次分別為226(40.87%)、60(10.85%)、159(28.75%)、108(19.53%)，如表6所示。從歷年內部結構分布來看，除2014年國家層面沒有發布DRG政策外，數據標準化占比隨時間呈周期性變化，但在每一年份的政策文本中占有主導地位，這從側面說明近年來我國有關部門非常重視DRG的實施基礎；而績效評價從2018年起占比低于整體平均水平，這可能與2019年1月出臺的《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》有關，即國家層面構建了更為全面、系統的考核指標，DRG作為醫院績效考評工具在病種評價上的優勢被其高數據質量要求、高操作難度形成的“數據與技術壁壘”所抵消[22]，提示近年來醫院績效考評重點發生了一定的轉移；醫保支付與基金監管兩個目標相輔相承，二者構成比之和一直保持在較為穩定的水平，這可能與國家層面愈發重視推進醫保支付方式縱深改革有關。

表6 我國2009—2021年間DRG政策在政策目標維度總體分布情況

3.2 基于政策工具維度的分析

從政策工具使用類型來看，供給型、環境型、需求型政策工具分別占23.15%(128/553)、58.95%(326/553)、17.90%(99/553)。在政策工具的使用上，我國DRG相關政策存在大多健康相關政策的“通病”，即呈現出不均衡，過度集中的現象，但這也提示政府在探索、實施DRG政策過程中具有明顯的傾向性和側重點，對供給型和環境型政策工具依賴性較大。如表7所示，除了各類型工具在總體數量上的差異外，內部詳細子工具種類也存在一定的差距，其中環境型政策工具涉及的子工具種類較為豐富多樣。造成這一現象的部分原因是當前我國DRG政策仍處于實施探索階段，一方面政策工具內部結構跟DRG發展規律緊密相關，當前國家層面的政策要以“強基礎、標準先行”為主，國家出臺了大量的規劃、標準規范、指南等DRG環境建設性文件，以保證后續DRG政策在地方層面的順利擴散和全面推進；另一方面，全國各地均在分期分批推進DRG改革任務，當前改革過程中仍存在較多重難點問題亟待解決，尚未形成標準且成熟的改革實現路徑[8]，國家鼓勵地方層面自行探索與當地醫療系統特色相結合的DRG實施路徑并總結示范經驗。因此，為不限制地方發展特色，留足政策彈性，國家層面在DRG供給型和需求型政策工具選擇上較為謹慎，二者占比和種類也會相對較少。

表7 我國DRG政策在政策工具維度頻數分布情況

供給型政策工具是推動我國DRG政策發展的驅動力。在供給型政策工具中，組織建設占比最高(6.69%)，信息化建設和信息管理分別占比5.42%和5.25%，以上三者累計貢獻了供給型政策工具的近80%，而教育培訓、智庫指導、財政投入僅占兩成左右，與我國基本藥物政策[19]結構分布類似，但遠不如健康中國政策[17]內部子工具均衡。究其原因，這可能與DRG本身復雜性、制度原理高學習成本等特點有關，DRG的實施基本條件包括人員管理、信息系統及病案質量等多方面軟硬件基礎條件，對各級機構組織管理能力和數據采集、信息管理能力要求較高[8]；其次，先進且適配的醫學信息系統和技術是DRG實施的關鍵環節，它不僅為醫療機構提供分組技術，同時還可以監督和評價其實施效果。因此，在DRG政策實施階段，供給型政策工具均以加強醫療機構、衛生行政與醫保部門的內部管理能力，提高信息平臺軟硬件設施基礎為主。此外，供給型政策工具中較少涉及到對于DRG從事人員的指導與培訓和財政投入。除財政投入工具占比低是我國出臺大多政策面臨的普遍性問題外，教育培訓、智庫指導工具占比與當前DRG改革需求并不匹配。從DRG發展角度來看，由醫保管理、信息技術、統計分析、病案管理、臨床醫學等各領域的專家組成的技術指導組在政策實施的過程中非常關鍵，是DRG這個相對“先進且相對陌生”政策在下沉過程中的核心推動力。[8]盡管本研究結果顯示現階段我國DRG供給型政策工具較為充足，但側重點集中在管理技術和流程設計上，對于專家智庫指導和財政投入補貼等工具使用較為薄弱。

環境型政策工具為我國DRG政策發展制定了基本秩序并提供了支持性環境。在環境型政策工具中，與我國分級診療[14]、抗菌藥物合理使用[18]、突發公共衛生事件應對[20]等政策相比，其子工具種類繁多且分布較為均衡，與健康中國政策[17]類似。使用較為頻繁的政策工具是標準規范(11.39%)，體制機制創建(9.58%)、保障措施(9.58%)。而平臺建設(0.72%)運用較少。進一步分析發現，在規劃類、管理辦法類、管理目錄類、意見類、通知類等文件中都有較多的標準規范、法規管制型政策工具的運用，這從側面反映當前我國DRG環境政策工具主要依托有較為清晰界定的工具上。而對于平臺建設等適用范圍較為寬泛的工具上比較短缺。

需求型政策工具是拉動DRG政策發展的直接動力。在需求型政策工具中，服務推廣(6.33%)、試點示范(5.06%)、宣傳推廣(3.80%)使用頻率較高。與同期的我國養老產業政策[16]、抗菌藥物合理使用政策[18]相比，DRG需求型政策工具占比具有更為合理的子工具結構和占比，這可能與當前DRG試點陸續在全面范圍內推開有關。研究進一步發現，既有需求型政策工具多以倡導試點城市應用DRG進行醫院績效考核和醫保費用結算為主，而許多有效的政策工具往往被忽略，對于引入第三方進行服務外包(1.26%)、針對醫務人員的激勵措施(1.45%)出臺并不充分。造成DRG需求型政策工具數量短缺主要有以下兩方面原因：一方面需求型政策工具在我國政策工具使用中普遍偏少，可能與我國國情相關；另一方面，DRG政策需求型工具的總量相對短缺可能與DRG政策實施的門檻高有關，當前我國仍處于試點實施階段，需求型工具的制定和出臺還處于動態調整和適配階段，此外，醫保改革涉及到民生問題和社會安定，因此市場機制難以不受限制地充分發揮。[29]

3.3 基于政策力度維度的分析

不同效力級別的政策頒布體現了政府的重視程度，通過對我國政策效力的量化分析，結合政策類型、發文部門類別等能宏觀體現出政府部門之間的協調性。[30]如表8所示，根據前文關于政策力度得分的計算標準，對我國DRG政策的效力進行統計發現，平均得分為2.959，并且得分為4分、3分和1分的政策數量最多，分布結構與我國醫聯體政策相似。[14]從時間分布上看，2009—2021年我國DRG政策的效力整體呈“螺旋式上升”的變化趨勢，即政策效力隨時間呈周期性往復上升、下降，但總體呈增長態勢。這可能與政府層面對于DRG的關注度逐漸增加，出臺政策文本數量增長有關；同時，也跟我國DRG政策演進周期相關?？傮w看來，DRG政策力度是隨我國醫院精細化管理和醫保支付方式改革進程變化的。

表8 2009—2021年我國DRG政策力度得分統計與頻數分布

3.4 基于政策目標、政策工具和政策力度的交叉分析

如圖1所示，從政策目標和政策工具的交叉分析可知，醫保支付目標下，需求型政策工具占比最高，且超過了環境型、供給型政策工具占比；數據標準化(139/226，61.50%)和基金監管(76/108，70.37%)目標下，環境型政策工具在數量和比例上均占有主導地位；績效評價目標下，供給型政策工具在所有目標維度中占比最低。如圖2所示，環境型政策在四種政策目標的使用上比較均衡；需求型政策基本集中在醫保支付(65/99，64.38%)上，而供給型政策中，數據標準化占主導地位。

圖1 我國DRG政策的政策工具、目標、力度的三維分析(一)

圖2 我國DRG政策的政策工具、目標、力度的三維分析(二)

從政策目標、政策工具和政策力度的三維分析看，政策力度在政策工具維度上的變化基本不大，環境型、需求型、供給型政策工具的政策力度分布相對均衡，而在政策目標維度上相差懸殊，其中數據標準化的政策力度最低，為2.711；基金監管最高，為3.417。研究結果提示，在不同效力的政策文本中，政策工具分布比例相對均衡；其次，由于政策力度的高低反映了不同的政策發布主體[31]，這進一步說明不同政策主體對于DRG政策的關注有不同側重點，即政策目標有所不同。不同的政策目標需要用不同的政策手段去實施，具體而言，數據標準化、績效評價多以通知、標準指南等形式呈現，政府層面往往以呼吁、倡導鼓勵為主；而醫保支付則與我國醫保支付方式改革緊密相關，關系到人民健康和醫?；鹂沙掷m發展等問題，同時有助于控制醫療費用不合理增長，有關部門更為重視，其政策力度相應會更高；最后，基金監管涉及到醫?；鸬陌踩褂门c監管，常出現在法律法規層面，因此其政策力度最高。

4 結論

4.1 政策工具使用上存在失衡，內部子工具使用上差異懸殊

研究結果顯示，政策工具維度上的失衡與我國DRG政策發展特點和階段緊密相關，其中環境型工具使用最為頻繁，供給型工具利用適當，而需求型工具仍然存在短缺。同時，各類型政策工具內部子工具的使用也存在顯著差異，環境型工具中有較多的標準規范、法規管制型政策子工具的運用，而對于平臺建設等適用范圍較為寬泛的工具上比較短缺；供給型工具中組織建設、信息化建設和信息管理三者累計貢獻了供給型政策工具的近80%，而教育培訓、智庫指導、財政投入僅占兩成左右；在需求型政策工具中，對于引入第三方進行服務外包、針對醫務人員的激勵措施等工具使用并不充分。

4.2 政策目標多維覆蓋，但內部結構缺乏協同性

從政策目標的分布上看，雖然涵蓋了數據標準化、績效考評、醫保支付、基金監管4個環節，但是有40.87%的政策目標集中在數據標準化上，而在績效考評僅占10.85%。從政策演進視角來看，醫保支付與基金監管聯動性較強，這與我國醫保支付改革發展與演進特征相吻合；而數據標準化作為績效考評最為堅實的基礎，據觀察二者未實現有效聯動，政策協同效應并不顯著。

4.3 政策力度整體偏弱，政策目標、工具和效力間不匹配

目前我國DRG政策力度的平均分為2.959，大多數是國務院或者各部委頒布的意見、辦法、方案、規劃、標準等政策。另外，政策目標間的政策力度差異較大，基金監管目標力度遠高于其他目標，數據標準化雖在數量占優，但其政策力度最低；政策工具中需求面數量雖然少但是政策力度較高。當前DRG政策體系中政策目標、政策工具和政策力度間存在不匹配的現象，主要是政策設計缺乏頂層設計和長期整體規劃，各發文部門間協調不暢、聯動不足所致。

5 政策建議

5.1 統籌三類政策工具運用的均衡性，優化政策內部結構

國家層面可進一步推廣和宣傳DRG示范項目，如福建省三明市[8]在DRG改革中的發展范式和成功經驗，使各試點地區感知到改革的預期收益；理順衛生服務體系中各方關系，調整激勵機制，切實產生政策工具的拉動力。其次，優化供給型政策工具的內部結構，應進一步滲透到政策推進的各個環節，加強對于專家智庫指導和財政投入補貼等工具的使用，推動我國DRG政策的平穩、快速發展。最后，針對環境型政策工具籠統過溢、缺乏針對性等問題，后續政策制定應具體落實保障措施和策略性措施等工具的實施細節，例如人事組織、學科與病種縱向整合、全流程閉環管理方案[32]；同時，政府應當指定有關管理部門積極介入并監督政策的實施過程，監測改革進展、形成改革效果評估反饋機制[8]，及時對不實執行付費和分組標準規范的情況進行處理，保證政策整體的運行和優化形成一個良好的閉環。

5.2 完善政策目標結構，充分發揮各政策目標間的協同效應

政策發文部門間的積極協調溝通保證了政策工具設計的連續性與實施的統一性，是政策目標間聯動的基礎。DRG是一項系統工程，關系到資源再配置、供需方利益再調整。在未來政策完善的過程中，國家層面應繼續堅持高位牽頭，統籌協調衛生、社保、財政、醫保、發改等部門，DRG政策制定部門應遵循“三醫聯動”改革方略，注重與國家其他宏觀方針在社會價值目標上保持高度一致，加強政策制度間的銜接，發揮政策目標的協同效應，切忌制度斷層或“形單影只”。

5.3 完善政策頂層設計，提高整體政策力度

醫保支付方式改革應該是自上而下的過程，如果政策頂層設計強度不夠，站位不夠高，則難以引起全社會的重視，達到改革縱深推進的效果。國家近年來一直遵循“標準先行，規范引領，積極助推”的原則，在DRG政策前期，國家頒布了大量標準、規范等政策，為DRG改革打下了堅實基礎并掃清了諸多障礙，我國DRG改革正朝著更加快速、健康的方向發展。未來，應該在《“健康中國2030”規劃綱要》《關于深化醫療保障制度改革的意見》《關于推動公立醫院高質量發展的意見》等總體原則和思路下，對現有政策進行梳理和分析，進一步完善政策體系的頂層設計；理順政策體系中不同政策目標、政策工具和政策力度的匹配關系，加強部門間的協同溝通和合作，消除DRG思想、方法、數據、行為等方面壁壘[22]，并著眼于長期、系統地推進DRG政策落地。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。