不同入路全腹腔鏡胃癌根治術治療胃癌的臨床效果比較

梅強

（河南省羅山縣人民醫院胃腸外科 羅山 464200）

手術是治療胃癌的有效方法，腹腔鏡胃癌根治手術不僅可以達到與開腹手術相似的療效，還可減少對患者的創傷，已逐漸成為臨床治療胃癌的首選術式[1]。但常規網膜囊內入路腹腔鏡胃癌根治術的癌組織顯露以及病灶切除均難達到理想預期，易造成胃癌患者創面出血量較大，手術視野模糊，增加手術操作難度[2]。而網膜囊外入路更強調膜解剖，可較好地保持網膜囊完整性和層次間隙，有利于降低手術難度，減少對患者的損傷[3]。為進一步明確不同入路腹腔鏡胃癌根治術的手術效果，為臨床應用提供參考，本研究對比網膜囊內入路與網膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術治療胃癌患者的應用效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年12 月～2020 年12 月于羅山縣人民醫院接受全腹腔鏡胃癌根治術治療的胃癌患者90 例，根據隨機數字表法分為A 組（45例）和B 組（45 例）。A 組男28 例，女17 例；年齡47～72 歲，平均年齡（52.14±2.33）歲；臨床分期：Ⅰa期18 例，Ⅰb期14 例，Ⅱa期8 例，Ⅱb期5 例。B 組男30 例，女15 例；年齡48～74 歲，平均年齡（52.88±2.54）歲；臨床分期：Ⅰa期20 例，Ⅰb期12例，Ⅱa期7 例，Ⅱb期6 例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：胃癌符合《中國臨床腫瘤學會（CSCO）胃癌診療指南：2018.V1》[4]診斷標準；符合腹腔鏡胃癌根治術手術指征；初次發病；患者及其家屬均簽署知情同意書。（2）排除標準：術前接受放化療的患者；合并心、肺功能障礙患者；發生遠處轉移患者；合并感染性疾病患者。

1.3 手術方法

1.3.1 A 組 行網膜囊內入路全腹腔鏡胃癌根治術。患者全麻，取平臥位，于患者臍下10 mm 作弧形切口，建立人工氣腹（12～15 mm Hg），置入Trocar 作為觀察孔，于左側腋前線肋緣下2 cm 置入Trocar作為主操作孔，右側腋前線肋緣下2 cm 及左右鎖骨中線平臍上2 cm 置入Trocar 作為副操作孔，后先提起橫結腸，剪斷結腸韌帶直至胰尾，貼緊患者胰尾上端顯露脾曲下極動脈、胃網膜左側動靜脈，離斷胃結腸韌帶至結腸肝曲，分離橫結腸系膜前葉右側，靠近胰頸下端顯露胃結腸干、腸系膜上靜脈與胃網膜右動靜脈，并進行離斷；推動胃部至視野上方，顯露胰腺，清掃淋巴結；于幽門下3 cm 處直線切斷閉合十二指腸球部，切斷腫瘤所在胃壁，于患者上腹部正中作3 cm 切口，取出標本，后放置鼻腸管固定，沖洗腹腔放置引流管，縫合切口。

1.3.2 B 組 行網膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術。麻醉、氣腹建立方法與A 組一致，經網膜囊外入路，提起患者橫結腸，而后懸吊帶牽開肝臟，向右側提起橫結腸系膜，切開胰頭、十二指腸前方的腹膜，分離胃體與橫結腸系膜，從右到左分離結腸系膜前葉，進入胰頭筋膜間隙，清掃淋巴結，而后步驟與A組一致。

1.4 觀察指標 （1）手術指標：比較手術時間、住院時間、術中出血量、淋巴結清掃總數。（2）術后并發癥：術后觀察并記錄兩組患者吻合口漏、切口感染、脾臟撕裂出血發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 B 組手術、住院時間較A組短，術中出血量少于A 組，淋巴結清掃總數多于A 組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（分，）

表1 兩組手術指標比較（分，）

2.2 兩組術后并發癥比較 兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發癥比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡根治術是目前治療胃癌患者的常用術式，可大規模切除病變組織，但腹腔鏡根治術術中需要分離胃結腸干和腸系膜上靜脈，術中易誤傷結腸動脈，因此對手術入路要求較高[5]。網膜囊內入路及網膜囊外入路均為腹腔鏡手術常見的兩種入路方式，其中網膜囊內入路是腹腔鏡根治術的傳統入路，網膜囊內入路的主要目的顯露血管，通過離斷胃結腸韌帶直至胰尾，進入小網膜囊，因此無法保持患者胃周系膜的完整性，增加了對患者的損傷。網膜囊外入路則是通過左右側稀疏結構組織進入，向下分離至血管根部，將手術操作限制于網膜囊外部，有利于減少術中對患者機體的損傷[6]。但目前針對上述兩種入路臨床應用尚無統一定論。

本研究結果顯示，B 組手術時間、住院時間短于A 組，術中出血量少于A 組，淋巴結清掃總數多于A 組，提示胃癌患者接受網膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術可縮短恢復時間，增加淋巴結清掃。分析原因在于，網膜囊內入路手術無法保證剝離組織的完整性，于分離患者胃結腸干以及腸系膜上靜脈根部時更注意保護結腸中動脈，雖可大幅節省手術時間，但破壞患者胃腸道組織完整性，且因組織結構不清晰，易造成進入錯誤層次而增加對誤傷風險，增加術中出血量，使手術視野模糊，降低手術效率，不利于淋巴結清掃[7]。網膜囊外入路更著重于胃結腸以及外周臟器的保護，操作更為精細，雖然可能增加手術時間，但可有效避免對患者造成誤傷，減少術中出血量，并且網膜囊外入路更強調層次間隙的優先以及網膜囊的完整性，剝離層次更為完整，操作者手術視野更為清晰，方便操術者尋找淋巴結，提高淋巴結清除效率，進而增加淋巴結清掃總數[8～9]。

此外本研究結果還顯示，兩組患者術后并發癥比較差異無統計學意義，提示網膜囊外入路全腹腔鏡胃癌根治術安全性較好。分析原因在于網膜囊外入路術中操作更為精細，可避免對胃體以及外周臟器的推擠、牽扯，保持網膜囊的完整性，于患者左右側疏松間隙處入路，在清掃患者淋巴結的同時最大程度避免對患者腹腔內臟器造成損傷，利于患者術后恢復，減少術后并發癥的發生，安全性較好[10]。但臨床應用中還需根據患者具體情況，選擇最佳手術方案。

綜上所述，兩種入路全腹腔鏡胃癌根治術均可有效清除患者淋巴結，均具有一定安全性，但相較于網膜囊內入路，網膜囊外入路手術時間、住院時間更短，更利于患者術后恢復。