專家坐診

本期坐診專家 ：張有梨主任醫師

早期診斷心梗不能單純依賴心電圖

張醫生：

我父親兩月前夜間突發胸痛、胸悶氣短，急送醫院，急診大夫考慮心肌梗死，但因心電圖沒有明顯表現，暫留急診科觀察治療。約3小時后方診斷為急性心梗，收住心血管內科。為什么？

陜西 郝新利

郝新利讀者：

醫生的處理原則是正確的。胸痛是幾種致命性疾病的主要臨床表現，如急性心梗、急性主動脈夾層、急性肺栓塞、自發性氣胸等。另外心臟、血管、縱隔、消化道、脊柱等多個器官和系統的疾病，也都可能出現胸痛。因為不同疾病的治療方案不同，所以在診斷明確之前，既不能排除心梗，也不能耽誤治療。縝密觀察，對于隨后確診和治療是十分必要的。

這里再解讀一下，一些心肌梗死為什么癥狀明顯而心電圖還大致正常的原由。部分急性心梗，比如心內膜下心梗及灶性心梗，當心肌壞死尚未穿透心室肌一半或心肌局灶性壞死時，盡管患者有較重的心絞痛等癥狀，但早期心電圖往往僅有ST段稍下移甚至是正常表現。此時不能單純依賴心電圖排除心肌梗死，而應該在相應對癥治療的同時，密切觀察心電圖的動態變化，觀察胸痛、胸悶氣短是否緩解。不能因為心電圖正常就輕易排除心肌梗死，以免誤診誤治。這就是為什么您父親要在急診科觀察3小時，待確定診斷后入住心血管科的原因。

長期咳嗽的中西醫治療

張醫生：

我今年56歲，過去有氣管炎病史，不過吃藥治療后很快就好了。兩月前我因受涼氣管炎復發，服藥效果欠佳，至今雖有好轉，但仍咳嗽、咯少量白痰，但不燒，無盜汗等癥狀，想問還有什么辦法？

河南 田小祥

田小祥讀者：

任何病轉為慢性，治療效果就差了，所需時間就長了，這里建議您首先應該做胸部DR檢查，以及血常規、肝功、腎功、細菌培養等。若無其他異常，應調整思路用中藥治療。中醫是辨證施治，對于慢性病治療可能更好。如果西藥治療的同時加用調理腎臟的中藥，可能收到療效。因為中醫理論認為“肺為水之上源，腎為水之下源”，當上源不通時，調理下源可能收益。你可在醫生指導下試用。

夜間下肢為何不自主抽動

張醫生：

我是一名退休工人，今年66歲，近年來經常出現入睡后下肢不自主抽動，有時可使人覺醒，白天沒有這種現象，這是什么病？

貴州 鄭秀蘭

鄭秀蘭讀者：

你所述的癥狀可能屬于“周期性抽動”范疇，是一種神經科疾病，這種病男女均可發生，多在45-65歲之間，主要表現為睡眠中下肢不自主抽動，但白日活動時并無不適。這一癥狀常見于神經系統病變、其它軀體疾患、藥物影響、睡眠呼吸障礙等，也可見于正常人。鑒于此，建議你可去醫院神經內科做多導睡眠圖等項檢查，以便明確診斷，考慮是否需要治療。

肝血管瘤有出血風險

張醫生：

最近我在一次就診檢查時，B超提示肝血管瘤。我有些緊張，腦海里出現一連串疑問，血管瘤是腫瘤嗎？有出血風險嗎？怎樣預防治療？

山西 王重哲

王重哲讀者：

肝臟是人體內一個功能強大、血管豐富的器官，在其內可能發生許多占位性病變，比如肝血管瘤、肝囊腫、肝癌等。你所提到的血管瘤是其中的一種，是許多血管融合在一體的血管團，多為先天發生、后天變化。因為形狀類似腫瘤，所以稱為血管瘤。它是一個良性包塊，與腫瘤完全不同，無須緊張。一般來說對于小的血管瘤，如果沒有什么癥狀，也不須治療，半年至一年做一次B超檢查，觀察變化即可。至于是否有出血風險，答案是有，但是多在一定條件下發生，且非常少見，比如瘤體直徑大于5厘米，或靠近肝臟表面，因為張力變化等及瘤體周圍發生其他病變，或外力撞擊等因素都會有出血風險。這些情況應及時就診。另外，如果出現肝區壓痛、脹滿等不適，也應及時就診。除此之外，平時避免外力撞擊肝區部位，定期復查就行了。

單純尿糖陽性不一定是糖尿病

張醫生：

我是一位農民工，今年52歲，經常在外地工作，平時身體健康，也無什么不適感覺，前一段時間在一次感冒就診時，發現尿糖（+）。一周后感冒痊愈，查血糖正常，尿糖（±），這是不是糖尿病？

云南 趙永寧

趙永寧讀者：

糖尿病是一種慢性代謝性疾病。以血糖升高為主要表現，而高血糖又是因為胰島素分泌缺陷或胰島功能缺陷而引起。除了葡萄糖的改變外，尚有蛋白質、脂肪的代謝紊亂，最后導致多系統疾病的發生。

至于尿糖升高，與腎臟代謝相關。當血糖升高達到一定水平，超過腎糖閾時，尿糖呈陽性改變。有時，血糖升高未達腎糖閾，尿糖仍可正常。也就是說糖尿病的診斷必須有血糖升高。當血糖正常、少量尿糖時，就不一定是糖尿病，這時要想到腎臟的功能問題。一般有兩種情況，一種是生理性暫時升高，比如在化驗前準備不足，服用了較多的含糖物質、大量飲酒、過度疲勞等原因。二是病理性改變，即腎臟本身發生了病變。藥物的影響或其它疾病引起腎臟的變化。你目前應該低糖飲食、適當休息，然后復查血糖、糖化血紅蛋白、腎功、尿常規等，如結果正常，就可排除糖尿病。

浮腫別忘了查甲狀腺功能

張醫生：

半年前，我發現母親面腫、下肢輕度浮腫，當地就醫，檢查肝功、腎功、血常規正常，給用些利尿藥等，病情時好時壞，也未重視。最近有些加重，自感乏困，下肢無力，納差腹脹，不愿說話，我想問應該怎樣檢查治療？

河北 張小飛

張小飛讀者：

按你所述，你母親是以浮腫為主最早發病。一般來說浮腫常見于心性浮腫、肝性浮腫、腎性浮腫、營養不良性浮腫，其次還有妊娠浮腫和原因不明浮腫等。建議在二甲以上醫院就診檢查，因為畢竟基層醫院檢查方法有限。目前雖然肝腎功能正常，也無太多的胸悶、氣短等臨床癥狀，但還是應該以肝功、腎功、心臟B超、心電圖、血常規、尿常規、血脂等檢查入手，以排除引起浮腫的常見病、多發病。但不要忘記甲狀腺功能檢查，因為甲減病近年有增多趨勢，往往表現為黏液性浮腫，服用利尿劑作用甚微。患者常見乏困無力，后期可見貧血、高血脂、心包積液、心率減慢、表情淡漠、腹脹納差等癥狀體征。你母親現在就不要用噻嗪類利尿劑了，因為若是甲減，容易加重病情，嚴重時可以出現昏迷。如果診斷明確，對因治療很快會收到效果的。