諾欣妥聯合曲美他嗪治療擴張性心肌病的療效及對血清sST2、sICAM-1水平的影響

王東風

（漯河市第三人民醫院內科，河南漯河 462300）

目前，擴張性心肌病（dilated cardiomyopathy,DCM）的特征是在沒有異常負荷情況或足以引起整體收縮功能障礙的冠狀動脈疾病的情況下，存在左心室（LV）或雙心室擴張和收縮功能障礙［1］。DCM 是心力衰竭的常見原因，是心臟無法為身體的組織和器官提供足夠的血液，還可能導致心律不齊、血液凝塊或猝死。擴張型心肌病是一個籠統的定義，涵蓋了多種疾病，其中心肌異常與冠心病，心臟瓣膜病或先天性心臟病無關，不能用血液動力學異常來解釋［2］。有研究指出血清sST2、sICAM-1 均參與了擴張型心肌病患者的心室重構過程，對其干預患者預后起到積極作用［3-4］。

目前，該病的治療主要以利尿劑、洋地黃強心劑等為主［5］。諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉）為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，主要通過抑制纖維化、凋亡和氧化應激，有效保護心臟和肺部免受主動脈縮窄引起的的損害［6］。而曲美他嗪能選擇性抑制長鏈3-酮酰基輔酶A 硫解酶的活性，對慢性心力衰竭具有潛在益處。其機制可能通過抑制氧化磷酸化并將能量產生從游離脂肪酸（FFA）轉變為葡萄糖氧化而影響心肌底物的使用。還可能有助于維持細胞內磷酸肌酸和三磷酸腺苷（ATP）水平，減少鈣超載和自由基引起的損傷、抑制細胞凋亡和改善內皮功能［7］。本研究重點分析諾欣妥聯合曲美他嗪治療擴張性心肌炎的臨床療效，分析其對血清sST2、sICAM-1 水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2019 年12 月在漯河市第三人民醫院接受治療的121 例擴張性心肌病的患者，納入標準：①均符合擴張性心肌病的診斷標準；②心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，并經超聲心動圖確診；③患者均告知并簽署知情同意書。排除標準：①心動過緩、急性心力衰竭、先天性心臟病；②嚴重肝腎腦疾病；③惡性腫瘤；④甲狀腺功能異常者；⑤藥物過敏患者。采用隨機數字表法分為兩組，觀察組61 例，其中男38 例，女23 例；年齡35～79 歲，平均（53.26±2.47）歲；病程1～5年，平均（2.47±0.78）年。對照組60 例，其中男36 例，女24 例；年齡35～78 歲，平均（53.45±2.38）歲；病程1～5 年，平均（2.32±0.69）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予利尿劑、洋地黃強心劑、硝酸酯類藥物等常規治療。對照組給予曲美他嗪片，20 mg/次，3 次/d，連續3 個月。觀察組在對照組的基礎上，聯合諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片，北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20170344），起始劑量25 mg/次，2 次/d，然后劑量逐漸增加，最大劑量為400 mg/d，在應用諾欣妥前停用ACEI 36 h 以進行藥物洗脫。連續3 個月。

1.3 觀察指標

①采用美國HP 公司生產77020AC 彩色多普勒超聲心動儀進行超聲心動圖檢查，記錄儀左室射血分數（LVEF）、左室收縮末期內徑（LVEDD）、左室舒張末期內徑（LVESD）。②所有患者治療前后均采集空腹血3 mL，3 000 rpm 離心10 min，取血清-80℃凍存備用。酶聯免疫吸附法檢測sST2、sICAM-1 水平。試劑盒由南京建成生物研究所提供。

1.4 臨床療效

顯效：臨床癥狀、體征消失，心功能提高≥2級；有效：臨床癥狀、體征緩解，心功能提高≥1級；無效：未達到上述標準。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS19.0 統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，分析采用χ2檢驗，臨床療效比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（Z=17.276,P<0.05）。見表1。

2.2 兩組心功能比較

與治療前比較，治療后兩組LVEF 明顯升高，LVEDD、LVESD 明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后，觀察組LVEF 水平明顯高于對照組，LVEDD、LVESD 明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組血清sST2、sICAM-1 水平比較

與治療前比較，治療后兩組血清sST2、sICAM-1 水平明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后，觀察組血清sST2、sICAM-1 水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表1 兩組臨床療效比較

表2 兩組心功能比較 （）

表2 兩組心功能比較 （）

注：?與治療前比較，P<0.01。

表3 兩組血清sST2、sICAM-1 水平比較 （）

表3 兩組血清sST2、sICAM-1 水平比較 （）

注：?與治療前比較，P<0.01。

2.4 兩組不良反應比較

觀察組出現惡心1 例，頭暈1 例；對照組出現惡心2 例；兩組不良反應發生率分別為3.28%、3.33%，不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.038,P>0.05）。

3 討論

擴張型心肌病為一種原因不明疾病，常伴有左心室或左右心室都擴大，心臟功能下降，并會出現失代償性心力衰竭，嚴重影響患者的身心健康。ST2 是白介素受體家族的成員，具有兩種同工型：跨模型ST2（ST2L）和可溶性ST2（sST2）。體外研究報告稱，發生心臟疾病患者的sST2 主要來源于對生物力學超負荷產生反應的心肌細胞。然而，最近的一項研究報道，內皮細胞也可以分泌sST2，這與舒張負荷有關。sST2 水平是慢性和急性期心力衰竭的有力預測指標，與BNP 水平無關。在成年人中，sST2 是DCM 和急性心力衰竭患者不良事件的獨立危險因素，也是臨床穩定患者的獨立預測因子［8］。ICAM-1 屬于免疫球蛋白超家族中的成員，在血管內皮和白細胞膜上誘導后，細胞間粘附分子-1（ICAM-1）將被蛋白水解切割。而sICAM-1 相對于ICAM-1 缺少跨膜區和胞漿段，有證據證明sICAM-1 介導并參與了心肌組織炎癥、損傷過程，參與了心室重構［9］。

諾欣妥是血管緊張素Ⅱ受體及腦啡肽酶的雙重抑制劑，可以抑制心臟和血管的重構、凋亡、心肌肥厚，改善心衰的臨床癥狀，其有效成分主要包括沙庫巴曲和纈沙坦，其中沙庫巴曲可以抑制腦啡肽酶的活性，減少利鈉肽的降解，增加利鈉肽的水平，并達到排鈉利尿作用，并可以擴張血管［10］。而纈沙坦能抑血管緊張素Ⅱ受體活性，舒張血管，排鈉利尿，改善心臟負荷，并可以誘導一氧化氮（NO）減少心肌損傷，調節心功能。而曲美他嗪是一種作用于心肌代謝的哌嗪衍生物，可利用有限的氧氣產生更多的ATP 并增加合成磷脂，因此使心肌細胞能量產生最優化［11］。研究顯示，諾欣妥聯合曲美他嗪治療的患者的血清sST2、sICAM-1 水平降低程度更加明顯，諾欣妥對一氧化氮的合成具有較好的調節作用，可發揮抗炎、抗氧化作用，改善心肌細胞功能。而曲美他嗪能降低心肌能量消耗，并通過降低心率和血壓緩解壓力。兩藥合用，可進一步降低血清sST2、sICAM-1水平，逆轉心室重構。本研究中諾欣妥聯合曲美他嗪在心功能指標及臨床療效均優于單獨應用曲美他嗪的患者，通過分析發現是由于諾欣妥能改善利鈉肽的水平，擴張血管，抑制血管的重構，降低心肌凋亡，改善心衰癥狀，聯合用藥可進一步改善患者的心功能。