經皮微創撬撥復位鋼板內固定手術在跟骨骨折患者中的應用探討

李衛彬

（靈寶市中醫院下肢骨傷科，河南靈寶 472500）

跟骨骨折是一種常見骨折，多因受到垂直暴力所導致，易伴隨多處骨折。因跟骨處具有較為復雜的解剖學結構，且該部位軟組織較少，骨折發生后若不及時采取有效治療措施，患者易出現跟骨寬度變寬、踝部畸形等多種并發癥，具有較高的致殘率，嚴重影響患者的生活質量。近年來，臨床常采用外側L 型切口切開復位鋼板內固定法治療跟骨骨折患者，但相關文獻指出，該手術方法術后患者易發生切口感染、腓腸神經損傷等并發癥，嚴重影響手術效果［1］。大量研究表明，經皮微創撬撥復位鋼板內固定手術對跟骨骨折患者具有較好的治療效果［2］。本研究將進一步探討經皮微創撬撥復位鋼板內固定手術對跟骨骨折患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年7 月至2019 年10 月在靈寶市中醫院接受手術治療的69 例跟骨骨折患者的臨床資料，根據手術方式的不同分為觀察組32 例（經皮微創撬撥復位內固定法）和對照組37 例（外側L 型切口切開復位鋼板內固定法）。觀察組男性21 例，女性11 例；年齡25～63 歲，平均（52.46±3.52）歲；致傷原因：車禍10 例，墜落13 例，其他原因9 例。對照組男性25 例，女性12 例；年齡24～66 歲，平均（52.71±3.48）歲；致傷原因：車禍13 例，墜落11 例，其他原因13例。納入標準：①經X 射線、CT 檢查確診為跟骨骨折；②均為首次跟骨骨折；③Sanders 分型均為Ⅰ、Ⅱ型；④符合手術指征。排除標準：①合并重要臟器功能不全；②合并嚴重精神障礙影響觀察；③合并高血壓、糖尿病等相關基礎性疾??；④合并凝血功能異常；⑤合并惡性腫瘤。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 跟骨外側L 型切口切開復位鋼板內固定法：患者全身麻醉后，取俯臥位或者側臥位，在患者大腿處綁一止血帶，常規消毒、鋪巾；在患側外踝尖及跟腱中外1/3 弧向足背與足底皮膚連接處作一標準L 型手術切口，全層切開皮膚，連同骨膜做銳性剝離，將皮瓣翻起，充分顯露距下關節面，用骨撥或彎鉗將塌陷的距下關節面及骨折塊進行復位，并使用克氏針做臨時固定，在跟骨外側放置鋼板后用螺釘固定。縫合傷口，并常規放置負壓引流管。

1.2.2 觀察組 經皮微創撬撥復位鋼板內固定法：全身麻醉后取俯臥位或側臥位，術區常規消毒、鋪巾；在患側跟骨足跟部中點從內向外的方向貫穿跟骨鉆入1 枚3.5 mm 克氏針，把持克氏針經和助手牽引恢復患者跟骨長度，糾正內翻角度；在跟骨后部上緣跟腱兩側分別向距下關節方向處鉆入2 枚3.5 mm 克氏針，C 型臂透視確?？耸厢樇獠窟_到塌陷的骨折塊，用手把持2 枚克氏針同時撬撥，將塌陷的距下關節連同骨折塊一并撬起，恢復跟骨高度和距下關節正常結構，繼之繼續撬撥復位Gissane 角及Bohler 角，經C 型臂X 射線機透視確認復位效果后，將上述2 根克氏針向深部鉆入距骨維持復位效果。術中若撬撥的克氏針出現折彎，可在維持復位情況下由助手重新經跟骨遠端向距骨貫穿置入2 枚克氏針，以更好維持骨折復位情況；然后在跟骨內側用繃帶做墊塊，在跟骨外側用力按壓、擠壓跟骨，使增寬的跟骨回填到撬撥產生的空隙里，最大可能的恢復跟骨的正常寬度，再次透視確定骨折復位滿意。在跟骨外側跟腱前側做一縱行切口，長約4 cm，全層切開達骨膜，沿骨膜下向距下關節面和跟骰關節面方向做隧道式銳性分離，使跟骨外側壁分離以利于鋼板置入，經切口將跟骨扇形鋼板置入，透視下調整鋼板至合理位置，在靠近鋼板近端處做點狀切口1～2 個，利用所有切口分別置入跟骨鋼板螺釘，將骨折固定牢靠（見圖1）。取除臨時固定的克氏針，縫合傷口。兩組患者術后接受抗炎、對癥支持治療。

圖1 經皮微創撬撥復位鋼板內固定（術后）

1.3 評價指標

①術前及術后3 個月，經X 射線檢查兩組跟骨寬度和Gissane 角、Bohler 角變化情況。②記錄兩組手術時間、術中出血量及住院時間。③記錄兩組并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 24.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較用配對樣本t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后跟骨寬度和Gissane 角、Bohler 角比較

兩組術前跟骨寬度和Gissane 角、Bohler 角比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后跟骨寬度小于術前，而Gissane 角、Bohler 角大于術前；且觀察組跟骨寬度小于對照組，而Gissane 角、Bohler 角大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術前后跟骨寬度和Gissane 角、Bohler 角比較 （）

表1 兩組手術前后跟骨寬度和Gissane 角、Bohler 角比較 （）

2.2 兩組臨床指標比較

觀察組手術時間及住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標比較 （）

表2 兩組臨床指標比較 （）

2.3 兩組術后并發癥情況

觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.630,P=0.031）。見表3。

表3 兩組術后并發癥情況 ［n(%)］

3 討論

跟骨骨折通常是由墜落及車禍導致，因其常為粉碎性骨折，且周圍解剖結構復雜，常規手術復位常常不能達到理想效果，容易造成疼痛、行走困難，從而導致愈后效果不理想，嚴重干擾患者的日常生活［3-4］。因此，如何對跟骨骨折患者采取合理、有效的手術方法是當前臨床醫學亟需解決的問題之一。

近年來臨床通常采用跟骨外側L 型切口切開復位鋼板內固定法治療跟骨骨折，該手術方法通過在患者跟骨外側延長切口，可在施術者視野下對骨折處進行手法復位，能夠取得良好的骨折復位效果［5］。但患者術后傷口感染、皮緣壞死及鋼板外露等并發癥較多，故其手術效果往往欠佳［6］，而經皮微創撬撥復位鋼板內固定能夠以較小的手術切口，為患者進行安全、可靠的治療，有效規避了皮緣壞死、鋼板外露等風險；同時，經皮微創撬撥復位鋼板內固定能夠治療大多數類型的跟骨骨折，且不受患者足跟部腫脹等影響，縮短了等待手術時間，臨床應用較為廣泛。本研究結果顯示，觀察組術后跟骨寬度小于對照組，而Gissane 角、Bohler 角大于對照組，表明經皮微創撬撥復位鋼板內固定法能夠有效恢復跟骨寬度和高度。分析其原因可能為經皮微創撬撥復位內固定法在手術中需經C 型臂X 射線機反復確認克氏針位置，有目的地將骨折塊和關節面進行復位，進一步提高手術質量；同時該手術方法又能巧妙置入鋼板并用螺釘進行加壓固定，在壓力的作用下可明顯提高治療效果［7］。廖文利等［8］對經皮撬撥復位空心螺釘與切開復位鋼板內固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的效果比較，研究結果表明經皮撬撥復位鋼板內固定治療，具有手術時間短、組織損傷小、并發癥少及臨床療效較好等優勢。本研究結果顯示，觀察組手術時間及住院時間短于對照組，而術中出血量少于對照組，且并發癥發生率低于對照組，其與上述研究基本相符。分析其原因可能為經皮微創撬撥復位鋼板內固定法具有較小的手術切口，術中無需較大范圍的剝離皮瓣，可減輕腓腸神經損傷程度，控制發生皮緣壞死風險，減少術中出血量［9］；同時該手術無需對患者傷肢使用止血帶，且術后無需放置引流管，可顯著降低患者術后并發癥發生率，縮短住院時間［10］。

綜上所述，使用經皮微創撬撥復位鋼板內固定法治療跟骨骨折患者，可有效恢復跟骨正常結構，減少術中出血量，縮短住院時間，減少并發癥情況的發生，治療效果較好。