Cameron 適時教學模式對康復科醫師腦卒中康復能力和培訓滿意度的影響

徐帥，闞云霄，徐清華

山東國欣頤養集團棗莊中心醫院康復科，山東棗莊 277800

我國腦卒中發病率位列世界第一，流行病學調查顯示我國腦卒中生存患者達1 100 余萬例，70%～80%的患者會遺留不同程度的肢體功能障礙，嚴重影響其日常生活[1-3]。 康復醫師在為患者提供康復的過程中，其康復及訓練技能直接影響著患者的康復效果。我國康復醫生與基本人群的比例為0.4∶100 000，而發達國家該數據達到5∶100 000，兩者相差12.5 倍[4]。 康復醫學科是一門理論及實踐均非常強的學科，面臨康復人才的極度缺乏，加大康復醫學人才培養力度勢在必行[5]。 由于康復醫師所掌握的知識和技能繁多，因此培養體系也較復雜[6]。適時理論由國外學者Cameron 在2007 年提出，該理論認為疾病的治療及康復過程是一個動態發展的變化過程，患者在不同疾病階段的康復需求是有差異的。 該研究以Cameron 教學模式為指導構建以康復科醫師為關注重點的康復教育培訓方案，以提升對患者的康復綜合能力，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取某康復專科培訓班50 名康復醫師為培訓對象，二級醫院25 名，三級醫院25 名。培訓人員：大專及以上學歷，職稱：初級20 名，中級30 名，年齡23～41 歲，平均（35.52±5.22）歲；入職前均經規范化培訓，從事臨床一線臨床工作，具有5 年以上的臨床工作經驗，含兩年以上康復專科經驗；認知、理解、溝通能力正常；對該研究知情同意。 排除臨床進修醫護人員；因各種原因無法完成填寫及拒絕該次調查的醫師。

1.2 方法

1.2.1 建立培訓組織管理體系 培訓工作由醫務科組織，由康復科具體實施。理論課教學選派教學經驗豐富的康復科醫生擔任，培訓師資均為本科，高級專業技術職稱，有醫學院校理論課的教學經歷和臨床理論教學能力，接受過腦卒中康復專科培訓和Cameron 適時教學模式的相關理論學習。

1.2.2 培訓前準備 各階段方案由研究小組根據腦卒中疾病理論、患者康復特點及醫師康復知識需求，查閱相關文獻和《中國康復治療師規范化培訓專家共識》[7]，結合規培醫師考試知識的要點編寫康復培訓教材，包括理論培訓教材、訓練操作技能、臨床實踐、病歷分析、健康管理等，咨詢3 名具有高級職稱的專家意見制訂方案。 在培訓前進行全體學員康復綜合能力考核，整個培訓期間采用“環節質控”和“終末質控”管理辦法，嚴格把關培訓質量。

1.2.3 培訓時間地點 采取理論學習、專科技能與模擬實景相結合的方法培訓。 其中理論授課時4 課時，每課時2 h；技能培訓5 課時，每課時2 h；臨床實景模擬3 課時，每課時2 h。 地點在該院規范化培訓示教室。

1.2.4 培訓措施 研究組根據Cameron 理論知識，從腦卒中患者康復需求的5 個階段對康復醫師展開康復培訓。課前將培訓內容通過微信平臺發給醫師便于預習和自主思考。 ①確診期：從明確診斷開始。 培訓內容：一般資料采集、癥狀評估、體格檢查、書寫病歷等。 在檢查評估過程中康復醫師掌握與患者及家屬溝通宣教技巧及注意事項；指導康復醫師接納患者獲知確診后的不良情緒，掌握減輕疾病應激造成的焦慮和恐懼情緒的心理疏導方法。 ②穩定期：治療至病情穩定。 培訓內容：早期快速康復方法、并發癥的預防與情感支持技巧。 創設模擬臨床情境，以圖片、視頻等形式進行早期康復訓練和并發癥預防等培訓，并掌握患者在康復鍛煉的過程中可能出現的一系列風險以及基本處理方法。 ③準備期：病情穩定至出院前。 培訓內容：家庭康復訓練和情感支持方案的設計及具體實施。使醫師掌握患者出院后康復目標的設定、后續治療方案、癥狀觀察等內容，觀看康復訓練視頻并講解訓練方法；掌握出院時如何對照顧者照顧能力評估，對不足、薄弱之處對其如何糾正；如何幫助其照顧者建立提供高質量照護的信心。 ④實施期：出院后3 個月內。 康復醫師關注點集中于居家康復鍛煉，使培訓醫師掌握居家隨訪方案的制定和具體實施方法。指導醫師出院后1 周內進行電話隨訪，指導構建安全的居家康復環境；如何引導照顧者進入微信交流群及使用方法；對患者及照顧者如何進行心理溝通，減輕抑郁和焦慮情緒等。⑤適應期：出院后3～6 個月。主要培訓康復科醫師為患者提供延續康復服務、自我形象完善、回歸社會指導。如何引導患者體驗回歸社會進步的喜悅，嘗試完成未患病前工作內容等；掌握如何調動社會及個人資源，促進患者更好適應社交、家庭、工作中的角色。 培訓結束后，由相同的評委按照同一評分標準統一進行考核。

1.3 觀察指標

①康復綜合能力。采用研究組自行編制康復科醫師康復綜合能力問卷進行評估。該問卷共35 個條目，包括理論知識、病例分析、臨床技能和健康管理4 個方面。各條目采用Likert 4 級評分量表，總分35～140 分，得分越高表明康復綜合能力越高。 ②培訓滿意度評分。 自行設計教育滿意度評定問卷，主要調查康復醫師對培訓設計、培訓內容、學習收獲、教師表現等內容，共條目20 個，非常不滿意至非常滿意分別賦分1～5 分，分值愈高提示對健康培訓方法越滿意。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較進行t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后康復科醫師康復綜合能力對比

培訓后醫師的理論知識、病例分析、臨床技能和健康管理的得分均高于培訓前，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 培訓前后康復科醫師臨床能力考核成績對比[（±s），分]

表1 培訓前后康復科醫師臨床能力考核成績對比[（±s），分]

時間培訓前（n=50）培訓后（n=50）t 值P 值理論知識臨床技能15.62±5.28 26.37±4.35 2.562 0.007 42.92±7.36 56.34±6.19 3.877<0.001 13.56±2.68 25.19±2.25 2.012 0.020病例分析健康管理14.51±3.11 24.62±3.46 3.012 0.002

2.2 培訓前后康復醫師培訓滿意度對比

培訓后康復醫師對教學模式的培訓滿意度高于培訓前，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 培訓前后康復科醫師培訓滿意度對比[（±s），分]

表2 培訓前后康復科醫師培訓滿意度對比[（±s），分]

時間培訓后（n=50）培訓前（n=50）t 值P 值培訓設計培訓內容教師表現學習收獲93.63±2.36 82.47±2.58 2.342 0.015 93.20±2.41 83.27±2.80 3.012 0.002 93.88±2.73 83.18±2.52 2.286 0.013 96.92±2.93 80.40±3.12 2.815 0.004

3 討論

有研究顯示，腦卒中患者缺乏醫護人員的專業指導會影響前期治療效果，提高康復醫師康復能力是預防腦卒中復發的重要內容[8-10]。 現代康復醫學迅速發展，康復醫師需求不斷加大，但符合崗位要求的合格康復專業人才相對不足，相關文獻顯示，我國康復專科人力資源嚴重短缺[11-12]。 一名合格的康復科醫師不僅需要掌握神經內科、神經外科、骨科、重癥醫學科等相關專業知識，還要有扎實的康復基礎知識、臨床思維能力、分析解決問題的邏輯能力及動手實踐能力。 傳統教學方法是在6 個月康復科輪轉期間，采用傳統的課堂帶教學習教學法，即由帶教老師主導，按照規培大綱要求，所有教學內容由帶教老師以口述的方式傳授給學生，缺乏統一的教學規范和培養標準， 未經統一標準考核后直接走向臨床，難以保障臨床康復工作質量。因此應加強實用型康復人才培訓，提升康復治療相結合的能力和診療效果，更好地為患者服務[13]。

Cameron 等提出時機理論，通過對疾病不同階段為康復科醫師持續、動態地開展相應的康復訓練及疾病管理、情感支持等知識培訓[14]，可提高其康復能力。 該研究運用Cameron 理論深入挖掘康復醫師在急性發作期、病情緩解期、回歸準備期、出院過渡期和適應期5 個時間階段的康復需求，詳細了解和分析康復醫師的康復知識教育需求特點，精心挑選合適的授課老師，設計具有嚴謹性、系統性培訓方案，靈活應用現代多種多媒體手段，調動規培學員的積極性，對其進行動態提供連續性、個體化的規范培訓，掌握臨床所需的基礎知識、實踐操作技能、溝通能力及病歷的規范化書寫，實現一名普通醫生到合格的臨床康復醫生轉變[15]，培養出康復綜合能力較強的臨床實用型人才。該研究中的教學模式彌補常規臨床帶教方式存在遺漏，使教育工作更加有計劃性，按照疾病康復階段特點有條不紊地進行，對康復醫師的培訓教育更加系統規范。 該研究顯示：培訓后康復科醫師康復能力4 個維度的得分均高于培訓前（P＜0.05），該研究與蔡小瓊等[16]、馮冬冬[17]、吳明秀等[18]相關研究結果具有一致性。

由于患者康復涉及內容較多，常規住院期間口頭培訓與難以將復雜的教育內容有效傳遞給康復科醫師，康復醫師陷于康復知識技能不全面、不系統的混亂狀態，心理上對康復訓練存在擔憂，無力依靠自身能力為患者提供優質康復管理。 該研究培訓結束后的調查問卷顯示：培訓滿意度各維度評分均高于培訓前（P＜0.05），說明康復科醫師對該培訓模式接受度良好。 說明通過視頻、模型和示范等形式對康復醫師進行指導培訓，應用淺顯易懂的語言和生動形象的表述形式有利于提升康復醫師對知識點的掌握。

綜上所述，開展教學課程,特別是多媒體教學、互助式教學、臨床技能培訓等技巧性的培訓，使康復科醫師教學水平有了質的飛躍。