SOAP 式問題描述法在住院醫師學術思維培養中的應用

丁欣，黃莉，王天宇，王靜

蘇州大學附屬兒童醫院教育培訓處，江蘇蘇州 215025

住院醫師規范化培訓是我國醫學教育體系中十分重要的一個環節，是醫學生從學院走向臨床，培養其崗位勝任力，成為一名合格的臨床醫生的過渡培養階段，在整個醫學教育鏈條中起到“承上啟下”的關鍵作用。 然而，當前住院醫師在規范化培訓期間由于主客觀因素的影響，規培學員在日常的學習活動中存在顯著的“重臨床，輕學術”現象，或者無法完成從“臨床問題”到“科學問題”的思維轉換。在實際培訓過程中，住院醫師大多的時間和精力主要都被放在從事臨床工作當中，培訓基地對其學術思維和能力的培養、訓練投入明顯不足；同時，與學術思維培養配套的相關理論、方法和工具也有待進一步建設。

蘇州大學附屬兒童醫院作為2014 年國家衛生計生委辦公廳公布的第一批住院醫師規范化培訓基地，承擔了蘇州大學范圍內兒科相關專業的住院醫師規范化培訓[1]，如何全面培養住院醫師是教育培訓職能部門永恒的主題。 該研究通過運用SOAP 式問題描述法引導住院醫師學術思維訓練的實際案例，探討其在住院醫師學術思維培養中的適用性。

1 住院醫師學術思維培養現狀及意義

1.1 培養現狀

我國臨床住院醫師規范化培訓最早始于1993 年，根據當時的衛生部印發的《關于實施臨床住院醫師規范化培訓試行辦法的通知》，住院醫師培訓的主要內容包括臨床實踐、專業必修課和公共必修課3 部分[2]，是培養合格臨床醫師必經的畢業后醫學教育過程，在高水平的臨床醫師培養過程中發揮從醫學院校到醫院臨床工作之間的“承前啟后”作用，旨在以提高崗位勝任能力為導向，培養住院醫師四大能力，即職業道德、專業能力、人際溝通與團隊合作能力，以及教學與科研能力[3]。 然而，目前住院醫師普遍存在重臨床輕學術的現象，住院醫師的日常時間和精力分配多以參與完成輪轉科室臨床工作為主，其次是相應專業和公共必修課的學習，實際投入到學術科研相關學習和實踐活動的時間、精力十分有限。其中除了住院醫師自身的主觀意愿外，各培訓基地在培養重心上對于臨床工作能力的偏向，以及具體培養方法上的選擇等客觀因素，也在一定程度上導致了住院醫師在學術科研思維和能力培養、提升方面的相對不足[4-5]。

近年來隨著醫學教育的不斷發展，我國相繼引進了一系列理論和應用層面都已經比較成熟的方法和工具，其中在住院醫規范化培訓中比較有代表性的包括SOAP、mini-CEX、DOPS 等訓練方法[6-8]。 不過，這些方法在住院醫師現階段實際教學中的主要應用方向仍然是圍繞臨床專業診療教學的，其在臨床學術思維相關培訓中的應用尚未有報道。

該文通過一個兒科學臨床案例，介紹了將SOAP 式問題描述法進行必要調整后，在住院醫師規范化培訓中用于引導培養規培學員科研學術思維的具體操作，初步探討了該方法在住院醫師學術思維培養中的應用必要性和可行性，旨在從教學方法的角度，為提升國內住院醫師規范化培訓中學員學術思維培養水平提供參考。

1.2 培養意義

住院醫師規范化培訓是提高我國整體醫療水平的重要舉措，也是臨床醫生個人由醫學生成長為一名合格醫生需要經歷的關鍵教育培訓過程之一。雖然后期隨著角色和分工不同，每一名醫生的具體職責存在相應側重，但總體上來講，作為醫者都在一定程度上承擔著“醫、教、研”3 種角色，其中醫療服務是主體和核心，教學則是對醫學知識和醫療經驗的傳承，而研究則是對具體醫療、醫學活動在抽象層面的萃取和提升，進而轉化為可傳承、可應用的知識和智慧。這種醫生需要承載的“三位一體”的角色在教學和研究型醫療機構體現得尤為突出。

與角色對應的是必要的知識和技能，其中包括必要的思維方法、使用工具和能力運用。 在住院醫師規范化培訓的工作中，上級醫生的教育工作便是通過“教”來提升住院醫師的“醫、研”能力。針對臨床工作，在規培活動中強調“臨床思維”培養，包括住院醫師在內的臨床醫生都需要掌握解決臨床相關問題的邏輯思維和科學方法[9]；而科學研究對應的學術思維則是從臨床或者基礎科學問題出發，學習或研究具體專業知識和系統知識所需的思維模式，包括運用科學方法對問題進行觀察、思考、檢驗、敘述等[10]。 二者在規范化培訓階段均為住院醫師必不可少的重要修養和能力。

2 SOAP 式問題描述法的定義及運用

2.1 SOAP 式問題描述法的定義

SOAP 式問題描述法（SOAP narrative）是Lawrence Weed 醫生于20 世紀60 年代提出的一種結構化的病歷書寫模型，其最初的開發意圖是用于有效記錄和組織患者臨床信息[11]。 SOAP 一詞指代的是其4 個主要內容模塊，包括Subjective（主觀資料）、Objective（客觀資料）、Assessment（評估）和Plan（計劃）。 得益于其高度結構化的內容模塊設置，清晰的邏輯鏈條，以及在培訓和應用中的高效、便捷，SOAP 的應用逐漸不被局限于臨床文書撰寫，而是從一種被臨床廣泛使用的文書記錄方法轉化為一種記錄、發現、分析和解決臨床問題的思維方式和工具，進而被廣泛應用于臨床診療活動。相應地，這一方法也自然而然被用于臨床醫師的培訓活動，其中包括被用作住院醫師培訓目標“四大能力”中“專業能力”的重要培訓工具之一。

在其臨床應用中，SOAP 主要包括收集患者的主客觀資料，并在此基礎上做出評估和診斷，進而制訂相應的診療計劃。 其內容模塊具體如下[12-14]：

Subjective（主觀資料）：主要是由患者提供的資料，包括主訴、一般情況、個人病史、家族史等。 主觀資料一般是通過臨床問診獲得，這一過程本質上是與患者或其他主觀信息提供者進行互動，搜集、思考、質證和整合資料，從而做評估和判斷，制訂處置計劃、提供參考資料的過程。

Objective（客觀資料）：指觀察者（一般為醫生）在診療過程中使用各種方法、工具和技術設備等手段，獲取到的患者真實資料，主要包括查體、實驗室檢查結果、病例、生理學以及其他輔助檢查資料，以及對患者態度、行為等的觀察結果。 與主觀資料不同，客觀資料通常幾乎不受到患者主觀因素影響，是醫生進行臨床判斷的核心依據。

Assessment（評估）：醫生根據獲得的主觀、客觀資料，在對資料進行整合后綜合分析，對當前患者存在的臨床問題進行分析、判斷，這個部分主要包括診斷、鑒別診斷、病情嚴重程度評估，以及預后分析等。值得注意的是，對患者健康情況的評估范疇并不僅僅局限于患者的當前疾病，也可延伸至患者的心理乃至家庭和社會狀況。評估產生的結果便是第4 步醫療干預計劃制訂的基礎。

Plan（計劃）：針對患者健康問題，醫生制訂相應的干預、處置計劃，其中可包括“生理—心理—社會醫學模式”的全方位考量。計劃既體現以患者為中心的特點，如考慮進一步明確診斷所需的檢查，也會突出以預防為導向的特征，如設計針對當前健康問題以外，其他潛在健康風險的預防性干預措施，包括預防、治療、護理、康復指導、患者教育等。

SOAP 式問題描述法具有十分鮮明的結構化與體系化特點，正因如此，在實操應用中，該方法和與之對應的工具、思維方式表現出很好的邏輯性和使用效率。 各部分有總有分，主客觀兼顧，邏輯鏈條清晰，十分便于準確收集、記錄和使用臨床信息，有效支持臨床實踐。 目前，SOAP 式問題描述法在醫師培訓中的應用， 國內外更為常見的是將其運用于臨床思維和實操培訓當中，如匯報病史、病歷書寫教學，以及臨床病例分析培訓等[15-16]。 參考該方法的方法學內核及其應用思路，該研究在保留SOAP式問題描述法結構化模塊、邏輯鏈條和操作方法的基礎上，對其應用場景和目標進行調整，將“從臨床信息中發現、分析和解決臨床問題”的應用目標，轉化為“從臨床信息中發現、分析和設計潛在的科研學術主題”，以便于在臨床規范化培訓中運用于住院醫師學術思維訓練。

2.2 SOAP 式問題描述法學術思維引導培訓實操案例

該院作為一家國家兒童區域醫療中心，同時肩負著蘇州大市范圍內兒科與各相關專業醫師的集中規范化培訓責任。 在實際工作中，類似的住院醫師在規范化培訓期間有著“重臨床，輕學術”的傾向，因此，探索引入多種國內外先進、成熟的教學方法，用于支持和提升住院醫師的學術思維和能力培養，其中包括SOAP 式問題描述法。該方法的引入和應用旨在拓展和強化住院醫師以科學研究為目標的邏輯思維和辯證思考水平，提升他們從科學研究角度觀察和解讀臨床現象，發現、分析和設計科研課題的能力。

以下是在住院醫師規范化培訓的教學中，以該院臨床工作中常見的新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）為例，使用以科研為目標調整后的SOAP 式問題描述法，引導和訓練住院醫師從臨床現象出發，逐步形成可操作、可落地的科研課題項目設計的一個應用實例。 具體展示如下。

背景：缺氧缺血性腦病（HIE）是圍產期窒息引起的一種嚴重并發癥。 存活的重度HIE 患兒可遺留腦癱、智力缺陷等遠期后遺癥[17]，而更多的患兒則可能遺留某些輕微的，既往可能不被認為是“疾病”的問題，這些問題不僅為父母和學校在養育和教育中造成經濟、精神等多方面的困擾，更可能隨著患兒年齡增長發展成為某些遠期后遺癥，甚至導致社會問題[18]。 然而遺憾的是，目前臨床尚無HIE 特異性的客觀診斷指標或特效治療手段。

在住院醫師教學活動中，該研究引導學員采用SOAP式問題描述法，對HIE 的臨床診療進行結構化描述分析，提煉潛在的研究方向和課題點，逐步設計形成科研課題。具體操作步驟如下。

S（主觀資料收集）：帶教老師指導住院醫師對窒息后診斷HIE 的患兒進行隨訪，住院醫師從家長反饋中發現，不少患兒存在“夜哭”增多現象。住院醫師進而查閱相關文獻報道了解到，伴有夜間哭鬧（俗稱“夜哭郎”現象）、睡眠紊亂問題的新生兒，有發生HIE 預后不良傾向。

O（客觀資料收集）：在帶教老師指導和協助下，住院醫師通過與新生兒科、兒童保健科、神經科、康復科、影像科等多學科協作，進一步組織對數百名新生兒進行隨訪評估發現：輕中度HIE 患兒多表現出不同程度的睡眠發動和維持問題，伴有睡眠相關的呼吸問題，其中中度HIE 患兒發生睡眠呼吸問題的風險明顯增高，而輕度HIE 患兒夜間睡眠發動時間更不規律，且每天睡眠的規律變異性更大。 查閱相關研究數據了解到，輕中度HIE 患兒多發松果體囊腫，并與睡眠節律紊亂有較高相關性。

A（資料分析評估）：根據上述主、客觀資料，結合國內外相關的研究文獻，住院醫師在帶教老師和專科醫師指導下，對新生兒HIE 研究熱點方向展開討論、分析和評估，結果發現“HIE 可以導致晝夜節律紊亂”這一主題尚未被國內外研究者重視和研究。 根據已有文獻了解到，多種研究者普遍關注的遠期后遺癥均與節律紊亂有著直接或間接的相關，而HIE 導致節律紊亂的機制尚不明確，需要進一步研究。為明確其背后可能的原因，住院醫師提出可考慮節律相關的生物鐘基因和器官組織等層面因素。由于在前期患兒頭顱MRI 檢查中觀察到了松果體改變，而松果體又是哺乳動物生物節律控制的重要器官，通過節律性分泌褪黑素調節晝夜節律，因此，參訓的住院醫師提出研究假設“松果體功能損傷可能在HIE后節律紊亂中發揮作用”。

P（制定研究計劃）：在帶教老師的協助下，住院醫師決定以上述研究假設作為研究主題，進而制訂具體的研究計劃，包括圍繞關鍵詞“松果體、缺氧缺血性腦損傷、生物鐘基因、睡眠節律”，通過篩選出的差異表達基因，在組織病理和行為學層面，探索某基因在松果體功能損害導致HIE 后節律紊亂中的作用與機制研究，從而為疾病防治提供新靶標。并制定課題項目人員名單和進度表，形成初步的項目計劃書。

3 討論

SOAP 式問題描述法作為一種教學手段，已經在國內外眾多醫學院校和教學醫院得到應用。這一方法在臨床診療的應用包括住院醫師學習針對臨床個案或特定臨床現象，梳理主觀和客觀資料，結合已有的知識體系，分析和評估可能存在的問題，羅列可能的原因，最終給出鑒別診斷、治療計劃和處理意見。 其主要應用場景多為臨床思維和能力培養。

在實際操作中，研究發現：通過將SOAP 式問題描述法的訓練目標稍作調整，從訓練“臨床思維”轉向培養“學術思維”，便可將該方法十分便捷、有效地應用于規范化培訓階段的住院醫師學術思維培養。 借助SOAP 方法的結構化優勢，可以有效引導住院醫師理清研究問題的相關要素，甚至直接畫出思維導圖，對問題進行全面、系統的評估，逐步培養他們從臨床現象提煉研究主題的思維能力，乃至于開展科研的實操能力。同時，從帶教老師和受訓住院醫師當中獲得的初步反饋來看，普遍認為這一方法“容易上手”“操作方便”，且“效果不錯”，感覺自己從臨床現象中提煉科研課題，形成科研項目的能力“得到了提高”。

此外，應用SOAP 式問題描述法，反復開展類似上述HIE 教學實例的訓練活動后，逐步引導住院醫師獨立應用這一方法流程，對其在臨床工作中遇到的現象和問題進行系統的分析、思考和總結，將其轉化為可操作的科研主題和學術計劃。在這個過程中，住院醫師不僅強化了自己的學術思維和能力，還通過深入探索臨床現象背后的病理生理機制和相關研究進展，提升其臨床思維和辯證能力。 這又促使學術“反哺”臨床，使二者形成了一個臨床知其“然”，學術知其“所以然”的二元互促閉環。

學術思維的培養是個長期的過程，培養方法既要具有可操作性，也需要注重連貫性和延續性。SOAP 式問題描述法作為一種已被廣泛認可和應用的臨床邏輯思維訓練方法，其實踐效果已經得到了驗證。 同時，該方法“主觀、客觀、評估、計劃”的4 個結構化步驟具有顯著的標準化和穩定性特征，通過實踐應用也證明其在學術思維培養中可以持續穩定應用。

該文主要是對SOAP 式問題描述法應用于住院醫師規范化中學員學術思維培養的初步定性探索報道。在后期研究中，將采用隨機對照試驗研究設計，對該方法的可行性和有效性進行定量評價。