經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術在剖宮產術后瘢痕妊娠患者中的應用

周曉花，王強

(永城市人民醫院 婦產科，河南 商丘 476600)

瘢痕妊娠為剖宮產遠期并發癥，可能引起胎盤植入、子宮破裂等并發癥，嚴重者需切除子宮，對患者身體健康及生育功能造成嚴重影響。隨著微創理念的普及，腹腔鏡子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術已成為臨床常用治療方法，效果較好。近年來，經陰道局部病灶清除術逐漸被應用于瘢痕妊娠治療中，有助于減輕術中損傷[1]。本研究選取永城市人民醫院收治的82例剖宮產術后瘢痕妊娠患者，分組探究經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術在減輕患者術中損傷，促進術后康復等方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取永城市人民醫院82例剖宮產術后瘢痕妊娠患者(均為2017年5月至2019年3月期間收治)，根據患者就診序號采用隨機數表法分為對照組與觀察組，各41例。對照組：年齡24～37歲，平均(28.16±1.97)歲；孕次2～5次，平均(3.51±0.73)次；停經時間43～80 d，平均(60.29±8.19)d；體質量指數(body mass index，BMI)21.3～26.7 kg·m-2，平均(23.79±1.24)kg·m-2；距離上次妊娠時間2～7 a，平均(4.18±1.05)a；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ級32例，Ⅱ級 9例。觀察組：年齡23～38歲，平均(28.49±2.26)歲；孕次2～5次，平均(3.43±0.70)次；停經時間41～80 d，平均(59.64±8.52)d；BMI 21.0～26.5 kg·m-2，平均(23.52±1.21)kg·m-2；距離上次妊娠時間2～8 a，平均(4.37±1.12)a；ASA分級為Ⅰ級35例，Ⅱ級6例。兩組一般資料間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 (1)有剖宮產史；(2)彩色超聲檢查確診為瘢痕妊娠；(3)雙側附件無明顯包塊。

1.2.2排除標準 (1)合并其他生殖系統疾病；(2)感染性疾病、傳染性疾病；(3)嚴重器質性疾病；(4)血液系統疾病；(5)中途退出。

1.3 手術方法

1.3.1對照組 接受腹腔鏡子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術治療，具體操作方法如下：氣管插管全麻，患者取平臥位，常規消毒鋪巾，于臍下緣做橫切口，長度1 cm左右，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，常規探查腹腔、子宮瘢痕等情況。于左右恥區各做0.5 cm左右切口，置入手術器械，將子宮及膀胱腹膜打開，并進行反折，下推膀胱，充分顯露子宮瘢痕并切開，徹底清除胚胎組織后縫合子宮切口。確認無異常后退出器械，縫合切口，常規包扎，術畢。

1.3.2觀察組 接受經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術治療，具體操作方法如下：患者取膀胱截石位，常規行氣管插管全麻，麻醉起效后使用陰道拉鉤暴露術野，顯露陰道前穹隆，將垂體后葉素于膀胱頸附著處注射。切口位置選擇在宮頸外口上側，切口方向為橫向，分離膀胱至膀胱腹膜反折處，隨后打開腹膜，將部分瘢痕組織、妊娠包塊切除，使用刮匙搔刮宮腔。于探針引導下修補子宮壁，充分止血后縫合切口，術畢。

1.3.3血清β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)水平檢測方法 采集患者手術前及手術24 h后外周靜脈血3 mL，以3 500 r·min-1轉速、8 cm離心半徑離心處理5 min，取上清液置于-70 ℃冷藏室保存，統一檢測。采用化學發光法檢測血清β-hCG水平，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4 觀察指標(1)兩組手術情況(手術持續時間、術中出血量)及術后恢復情況(血清β-hCG恢復正常時間、月經復潮時間、住院時間)。(2)兩組并發癥發生(感染、周圍器官損傷、宮腔粘連)情況。(3)兩組手術前、手術后24 h血清β-hCG水平。

2 結果

2.1 手術及術后恢復情況兩組術中出血量比較，觀察組少于對照組，兩組手術持續、血清β-hCG恢復正常、月經復潮及住院時間比較，觀察組均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術及術后恢復情況比較

2.2 并發癥發生情況對照組感染1例，周圍器官損傷3例，宮腔粘連4例；觀察組宮腔粘連1例。觀察組并發癥總發生率[2.44%(1/41)]較對照組[19.51%(8/41)]低(P<0.05)。

2.3 血清β-hCG水平與手術前相比，觀察組、對照組手術后24 h血清β-hCG水平均降低，且前者低于后者(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后血清β-hCG水平比較

3 討論

剖宮產作為解決難產及產科合并癥，挽救產婦和圍生兒生命的有效手段，在產科中占據重要地位，但近年來我國剖宮產率逐漸上升，已達50%，剖宮產術后瘢痕妊娠是剖宮產遠期并發癥，其發生率隨之升高[2-3]。

相關研究表明，及時終止妊娠，清除妊娠組織對保障患者生育功能至關重要[4]。目前，腹腔鏡在瘢痕妊娠治療中被廣泛應用，其治療效果已得到臨床普遍認可，但術中對腹部內環境影響較大，術后并發癥發生率略高[5]。經陰道局部病灶清除術作為一種陰式手術，經陰道進行手術操作，可避免腹部切口，能維持腹部內環境穩定，利于減少術中出血，縮短手術時間，降低術后并發癥發生風險，且清除子宮瘢痕及妊娠組織時可對子宮肌層進行修補，從而進一步縮短手術時間[6]。本研究發現，與腹腔鏡子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術比較，經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術在減輕術中損傷，提高手術效率方面具有明顯優勢，且能明顯減少術后并發癥，具有較高可行性及安全性。研究證實，瘢痕妊娠患者剖宮產術后血清β-HCG水平仍處于高表達狀態，甚至與正常宮內孕水平接近，其原因與術后妊娠組織殘留密切相關[7-8]。本研究結果顯示，觀察組手術后24 h血清β-hCG水平低于對照組，提示經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術治療剖宮產術后瘢痕妊娠，能進一步下調患者術后血清β-hCG水平，與其能更徹底清除妊娠組織密切相關。此外，本研究進一步對患者術后恢復情況進行探討，結果發現經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術能明顯縮短剖宮產術后瘢痕妊娠患者術后恢復時間，對促進患者早日回歸正常生活有重要意義。需要注意的是經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術術野較小，對術者操作要求較高。

綜上可知，采用經陰道局部病灶清除術聯合子宮壁修補術治療剖宮產術后瘢痕妊娠，能減少患者術中損傷，縮短手術時間，降低術后并發癥發生率，促進患者康復。