盆底肌電在產后盆底功能障礙性疾病診斷和治療中的價值*

靳翠平，尚玉敏，胡同秀，郝潔倩，王杰

（天津醫院1.婦產科，2.骨科，天津300211）

女性盆底功能障礙性疾病是指盆底支持組織由于退化、損傷等因素，導致盆底支持薄弱或肌肉功能減退，使患者盆腔臟器發生移位或功能失調而出現的一系列病癥，主要表現為盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁、糞失禁、性功能障礙及慢性盆腔痛綜合征等[1]。其病因主要包括：妊娠、分娩、年齡、肥胖、盆腔手術、慢性疾病、不良心理刺激等，其中妊娠和分娩是女性盆底功能障礙性疾病的高危因素[2]。如何做好產后盆底功能篩查，有效預防及治療產后盆底功能障礙性疾病，是目前盆底專業討論的熱點和難點。本研究應用盆底肌電量化指標進行產后盆底疾病篩查，探討不同分娩方式對產后早期盆底功能的影響，分析壓力性尿失禁及盆腔器官脫垂患者的盆底肌電特點，以及盆底肌電刺激在改善盆底功能方面的效果，為預防和治療產后盆底功能障礙性疾病提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月—2018年3月于天津醫院盆底康復中心進行產后盆底功能篩查的產婦365 例（順產202 例，剖宮產163 例），了解其產后盆底功能狀態。納入條件：①單胎足月活產的初產婦，無器械（胎頭吸引及產鉗）助產；②非無痛分娩；③無分娩并發癥。排除標準：①既往有泌尿系統疾病、慢性咳嗽、肥胖、便秘及盆腔手術等；②盆底功能障礙性疾病遺傳史及家族史。

365 例產婦中，篩查出壓力性尿失禁137 例，盆腔器官脫垂212 例（包括陰道前壁膨出、陰道后壁膨出者，或前后壁均膨出者）。經盆底篩查確診并接受盆底肌電康復治療的患者共112 例（過度活躍型42 例，松弛型70 例，混合型患者54 例未納入研究）。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗儀器南京偉思醫療有限責任公司代理的生物反饋治療儀，型號：SA-9800 評估版和SA-9800 治療版，生產廠家：加拿大TT。由經過專業培訓，并獲得歐洲生物反饋協會資格證書的盆底工作人員進行篩查及治療。

1.2.2 產后盆底功能篩查項目①依據我國女性壓力性尿失禁[3]和盆腔器官脫垂[4]診治指南，對納入研究的365 例產婦分別進行壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、盆底肌力、盆底Glazer 肌電等項目的篩查。②盆底肌力檢測依據改良的牛津肌力評分體系。檢查者將2 個手指放入患者陰道，讓患者收縮其盆底肌，依據收縮情況得出盆底肌力等級。0級：未收縮；1級：弱收縮，2級：輕微收縮，3級：一般收縮，4 級：良好收縮，5 級：強力收縮。③盆底Glazer肌電評估，主要測量指標包括：前靜息值、后靜息值、快速收縮最大值、緊張收縮值、耐力收縮值。通過以上3個方面篩查內容，初步了解不同分娩方式患者產后盆底疾病發病情況、盆底肌力及盆底肌電特點，分析不同分娩方式后產后盆底功能狀態。

1.2.3 診斷標準①壓力性尿失禁的診斷：噴嚏、咳嗽或勞動、運動等腹壓升高時出現不自主的尿液自尿道口漏出。②盆腔器官脫垂的診斷：由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱造成的盆腔器官下降而引發的器官位置及功能異常，主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生命質量。③盆底Glazer 肌電評估中，過度活動型患者的診斷：前、后靜息值＞4 μV，快速收縮最大值、緊張收縮值和耐力收縮值在正常范圍；松弛型患者的診斷：前、后靜息值大致在正常范圍，快速收縮、緊張收縮和耐力收縮時表現為肌力下降。

1.2.4 治療方案及分組①對篩查出的壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂患者進行盆底肌電指標（前靜息值、后靜息值、快速收縮最大值、緊張收縮值、耐力收縮值）分析。②按照盆底Glazer 肌電評估標準篩查陽性者，分為過度活動型、松弛型和混合型盆底。本實驗僅納入過度活動型和松弛型患者。依據患者病情進行個體化康復治療，在鼓勵其進行盆底肌鍛煉（Kegel 運動）同時采用盆底生物反饋治療。過度活動型給予放松訓練及生物反饋治療，松弛型給予盆底肌鍛煉及生物反饋治療。兩組分別進行1 個療程（共10 次）的盆底康復治療。療程結束時，過度活動型患者根據后靜息值改善狀況進行療效評估；松弛型患者則根據快速收縮最大值、緊張收縮值、耐力收縮值改善狀況評估療效。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦一般資料的比較

順產組與剖宮產組產婦的年齡、體重指數（BMI）、孕周及新生兒體重比較，差異均無統計學（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產婦一般情況比較 （±s）

表1 兩組產婦一般情況比較 （±s）

組別n年齡/歲孕周BMI/（kg/m2）順產組剖宮產組t 值202 163 28.9±4.3 29.6±3.9 1.611 24.2±1.3 24.5±2.4 1.522 39.4±2.8 38.8±1.6 1.713新生兒體重/kg P 值0.108 0.129 0.088 3.38±0.3 3.42±0.5 0.899 0.370

2.2 兩組產后盆底功能障礙性疾病發生率比較

兩組陰道前、后壁脫垂（Ⅰ度、Ⅱ度）發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），順產組高于剖宮產組；但兩組在壓力性尿失禁及子宮脫垂方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組產婦盆底肌力比較

順產組和剖宮產組產后盆底肌力均大部分≥2 級，兩組肌力分級比較，差異無統計學意義（Z=1.609，P=0.108）。見表3。

2.4 兩組盆底肌電評估結果

順產組與剖宮產組前靜息值、后靜息值、快速收縮最大值、緊張收縮值、耐力收縮值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。剖宮產組高于順產組（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組產后盆底功能障礙性疾病發生率比較 例（%）

表3 兩組產后盆底肌力比較 例（%）

2.5 壓力性尿失禁與盆腔器官脫垂患者的盆底肌電評估結果

兩組患者前靜息值、后靜息值、快速收縮最大值、緊張收縮值、耐力收縮值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。壓力性尿失禁組前靜息值、后靜息值、緊張收縮值和耐力收縮值高于盆腔器官脫垂組（P＜0.05），快速收縮最大值較盆腔器官脫垂組低（P＜0.05）。見表5。

2.6 過度活動型和松弛型患者盆底肌電治療的療效

2.6.1 一般情況接受盆底康復治療的產婦共112 例（順產組和剖宮產組各56 例）。其中，過度活動型盆底患者42 例，松弛型70 例，一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表4 兩組盆底肌電評估結果比較 （μV，±s）

表4 兩組盆底肌電評估結果比較 （μV，±s）

組別n 前靜息值后靜息值快速收縮最大值緊張收縮平均值耐力收縮平均值順產組剖宮產組t 值P 值202 163 3.82±0.23 4.65±0.16 40.551 0.000 3.69±0.29 5.18±0.22 55.79 0.000 28.32±3.07 40.26±2.02 44.593 0.000 20.28±7.26 26.63±8.76 7.423 0.000 17.44±6.83 22.62±4.28 8.841 0.000

表5 壓力性尿失禁與盆腔器官脫垂患者的盆底肌電評估結果比較 （μV，±s）

表5 壓力性尿失禁與盆腔器官脫垂患者的盆底肌電評估結果比較 （μV，±s）

組別n 前靜息值后靜息值快速收縮最大值緊張收縮值耐力收縮值壓力性尿失禁組盆腔器官脫垂組t值P值137 212 4.72±0.14 3.45±0.16 75.984 0.000 5.09±1.23 3.26±1.31 13.05 0.000 23.12±7.86 27.77±9.82 4.885 0.000 27.21±8.76 20.63±8.64 6.889 0.000 23.41±7.63 17.48±6.48 7.513 0.000

表6 過度活動型與松弛型患者一般情況比較 （±s）

表6 過度活動型與松弛型患者一般情況比較 （±s）

t 值P 值7 0.333 0.740 0.911 0.366 0.455 0.650 9 0 0.194 0.846

2.6.2 過度活動型患者治療前后后靜息值變化42 例過度活動型患者經盆底肌電治療后，后靜息值均下降（P＜0.05），治療前兩組后靜息值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后兩組后靜息值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表7。

表7 兩組過度活動型患者治療前后的后靜息值變化（μV，±s）

表7 兩組過度活動型患者治療前后的后靜息值變化（μV，±s）

組別n t 值治療前治療后P 值順產組剖宮產組t 值P 值14 28 7.080 7.678 6.02±0.95 6.43±1.82 0.959 0.343 2.45±1.63 2.98±1.53 1.036 0.307 0.000 0.000

2.6.3 松弛型患者治療前后盆底肌電評估結果順產組和剖宮產組治療前后快速收縮最大值、緊張收縮值、耐力收縮值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），治療后高于治療前。見表8。

表8 兩組松弛型患者盆底康復治療前后的肌電評估結果比較 （μV，±s）

表8 兩組松弛型患者盆底康復治療前后的肌電評估結果比較 （μV，±s）

組別順產組快速收縮最大值緊張收縮值耐力收縮值剖宮產組快速收縮最大值緊張收縮值耐力收縮值n 治療前治療后t 值P 值42 28.45±12.56 39.54±16.78 3.429 0.001 21.41±11.52 17.86±7.45 30.24±17.24 26.41±8.45 2.760 4.919 0.007 0.000 28 30.52±11.47 41.25±17.28 2.738 0.009 22.68±11.63 20.21±6.85 31.58±13.73 28.61±6.98 2.617 3.463 0.011 0.001

3 討論

女性盆底功能障礙性疾病是由于盆底支持結構薄弱所致的一組病癥，發病率高，病情復雜，對患者身心造成較大的影響，常稱為社交癌，近年來愈發受到關注。大量研究資料證實，女性盆底功能障礙性疾病受妊娠、分娩、年齡等多重因素影響[5]，尤其是圍產期，產婦經歷妊娠、分娩后，極易出現盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁等，故產后42 d 做盆底篩查，及早發現盆底相關疾病，積極指導并有效干預，可有效改善產后盆底功能狀況，促進女性生殖健康。

3.1 妊娠分娩與盆底功能的關系

正常女性盆底組織具有“承托”、“括約”及“性”3 大功能。本研究發現有相當比例的產婦出現不同類型、不同程度的盆底功能障礙性疾病；同時，順產組患病率高于剖宮產組，主要表現為產后盆底肌力的減低、盆底肌肉收縮能力下降。妊娠和分娩作為2個高危因素，在產后盆底疾病發生過程中起著重要作用。首先，妊娠期子宮體積及重力增加、軸線前移、下腔靜脈回流障礙、孕期激素水平的波動等，均可導致盆底支持結構功能減弱，誘發各種盆底功能障礙性疾病。其次，分娩對盆底的損傷同樣不可避免[6]：順產組中，胎兒頭部的旋轉、下降、仰伸動作，第二產程中會陰側切或會陰裂傷等，對盆底各處的肌肉、韌帶、神經等產生較強的牽拉或擴張，造成盆底支持組織的損傷或破壞，誘發盆底功能障礙性疾病[7-8]；剖宮產雖然對膀胱、會陰體的位置改變及損傷較小，也較少損傷盆底神經，但是妊娠過程中已致盆底肌肉損傷[9-10]，這也解釋本研究中為何剖宮產術后患者仍會出現壓力性尿失禁。大量研究數據表明，妊娠和分娩所致的盆底功能損傷是不可避免的，相對陰道分娩，雖然剖宮產可以減輕盆底功能損傷，但是不能依據盆底功能損傷與否來選擇分娩方式[11]。

3.2 盆底肌電評估在盆底功能障礙性疾病診斷中的價值

盆底肌電評估可輔助診斷壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂。本研究應用目前國際上最廣泛的盆底Glazer肌電評估，對不同分娩方式的產婦進行量化檢測。其中前、后靜息值升高提示盆底肌過度活動，快速收縮最大值提示盆底肌快肌纖維收縮能力，而緊張收縮值和耐力收縮值反映慢肌纖維的收縮力及耐力。本研究結果表明，盡管不同分娩方式產后盆底肌力分布大致相同（≥2級），但是順產組在產后盆底肌收縮力方面弱于剖宮產組，可能與分娩過程中胎兒對盆底肌肉的直接損傷作用有關。剖宮產組的前、后靜息值較順產組高，考慮系剖宮產術后部分產婦由于腰部、骨盆部關節活動障礙，髖部肌肉失衡、痙攣，腹腔黏連等引起盆底肌過度活動或不穩定所致。壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂患者的肌電評估結果表明，壓力性尿失禁多表現為混合型盆底，而盆腔器官脫垂患者以松弛型盆底多見。同時，通過比較兩者的快慢肌肌電值，可以推測，壓力性尿失禁的發生可能與快肌纖維相關，而盆腔器官脫垂則與慢肌纖維功能下降有關，這與張珂等[12]的研究結果一致。

3.3 盆底肌電治療對盆底功能障礙性疾病的價值

盆底功能障礙性疾病的治療包括非手術治療和手術治療。在非手術治療中，盆底康復治療被推薦為Ⅰ度和Ⅱ度的盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁患者的一線治療方案（A 級推薦）[4,13]。研究結果顯示，通過盆底肌電治療，過度活動型患者后靜息值降低，松弛型患者快速收縮最大值、緊張收縮值、耐力收縮值均得到改善。患者通過治療可以正確定位盆底肌，采用不同的訓練方法，減少盆底肌肉的過度活動，增加盆底肌收縮力，延長肌肉收縮持續時間，改善了肌肉收縮的穩定性和協調性，達到較好地治療效果。由此可見，產后早期盆底功能障礙性疾病患者可通過盆底肌電治療有效改善產后盆底功能狀態[14]，且操作簡便，無需手術，患者依從性好，無明顯不良反應，值得臨床推廣。

綜上所述，無論何種分娩方式，產后盆底功能均受到不同程度的影響。本研究根據我國產后盆底功能障礙性疾病防治流程，僅在產后42 d 對產婦進行產后盆底功能評估，未對產后更長時間的盆底狀況及治療效果做進一步探討，這是本研究的缺陷，也是今后工作的部分內容。妊娠和分娩是盆底功能障礙性疾病發病的重要因素，產后是預防該病的特殊有利時機。臨床上可以通過盆底肌電評估和治療幫助患者正確定位并有效收縮盆底肌，提高產后生活質量，促進女性生殖健康。