用器械復(fù)位手術(shù)治療SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床價值研究

遼寧省大連市第三人民醫(yī)院 （遼寧 大連 116091）

內(nèi)容提要： 目的：分析器械復(fù)位手術(shù)在SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床中的應(yīng)用價值。方法：從本院2017年1月～2018年1月收治患者中選取83例SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者為研究對象，所有患者均采用切開復(fù)位后跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)式，回顧性分析所有患者臨床資料，分析復(fù)位手術(shù)效果。結(jié)果：83例患者均順利完成復(fù)位手術(shù)，33例優(yōu)，37例良，優(yōu)良率84.34%；術(shù)后4例發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)干預(yù)后，均有所好轉(zhuǎn)。結(jié)論：跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)是從患者跟骨前突、載距突和結(jié)節(jié)三點實施的鎖定內(nèi)固定術(shù)式可有效改善患者癥狀，安全性、可靠性均可保證。

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折類型，其中約70%～80%的跟骨骨折患者為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1,2]。此類骨折是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要誘因，若處理不當，可形成不可逆的骨骼損傷，對患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折發(fā)生后，采用合適的方法對骨折進行復(fù)位，恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)正常功能是跟骨骨折臨床的關(guān)鍵[3]。為探究器械復(fù)位手術(shù)在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床中的應(yīng)用效果，現(xiàn)以83例跟骨關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象，展開研究，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

從本院2017年1月～2018年1月收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者中選取83例入組研究，根據(jù)Sanders分型，Ⅲ型49足，Ⅳ型34足，11例合并胸腰椎骨折，6例合并橈骨遠端骨折，4例合并骨盆或髖臼骨折，入組患者均為閉合性骨折，均為骨折發(fā)生后24h內(nèi)于本院就診，手術(shù)時間為骨折發(fā)生后14d以內(nèi)。

1.2 納入標準

①入組患者經(jīng)臨床診斷和影像學(xué)檢查確診為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，符合Sanders Ⅲ型或Ⅳ型診斷標準。②排除凝血功能障礙患者。③排除合并惡性腫瘤、嚴重器質(zhì)性、系統(tǒng)性疾病患者。④排除手術(shù)禁忌癥患者。⑤入組患者均知曉研究內(nèi)容，獲悉器械復(fù)位風險，簽署知情同意書。

1.3 方法

所有患者均行切開復(fù)位與跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)式，具體如下：

（1）術(shù)前處理：首先，患者入院就診后，根據(jù)患者癥狀、表現(xiàn)和自述對患者病情進行初步評估，做好基本的鎮(zhèn)痛治療，安撫患者情緒并對患者講解跟骨關(guān)節(jié)骨折相關(guān)知識，爭取患者的理解、協(xié)同和配合。然后在患者情緒穩(wěn)定、癥狀穩(wěn)定時安排患者進行影像學(xué)診斷，經(jīng)CT冠狀位、X射線軸位進行掃描，主要確定患者是否為跟骨骨折以及Sanders分型，同時確定患者全身狀況和軟組織損傷程度，然后根據(jù)內(nèi)部軟組織損傷特點和皮膚條件，制定手術(shù)方案并做好手術(shù)前工作協(xié)調(diào)，告知患者及其家屬手術(shù)安排。

（2）手術(shù)方法：經(jīng)影像學(xué)診斷確定患者病灶部位，定位手術(shù)區(qū)域，患者取側(cè)臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉，做外側(cè)延長L形切口，切口自跟腱與腓骨長短肌之間下行直至足底皮膚相交處或跟骨基底部后方1cm，切開皮膚和皮下組織直至跟骨，暴露骨折處。直視下對小隱靜脈分支進行結(jié)扎，期間做好腓腸外側(cè)皮神經(jīng)保護，銳性分離并掀起皮瓣，游離腱鞘外側(cè)深面腓骨長短肌腱，使跟骨外側(cè)壁暴露于手術(shù)視野下，前端向上銳性分離跟骨關(guān)節(jié)，切斷跟腓韌帶并暴露下關(guān)節(jié)。使用克氏針折彎并阻擋皮瓣，用斯氏針鉆入跟骨結(jié)節(jié)并向后下方牽引，撬起后關(guān)節(jié)面并于直視下復(fù)位骨折塊。復(fù)位完畢后于跟骨外側(cè)壁安裝鋼板，鋼板為根據(jù)患者具體情況進行術(shù)前塑形，使鋼板符合患者跟骨解剖學(xué)特征。塑形后跟骨鋼板緊貼跟骨外側(cè)壁，內(nèi)側(cè)及載距突部使用皮膚墊紗條保護，術(shù)者進行上述操作，助手于一旁使用斯氏針向后下方牽引跟骨結(jié)節(jié)。根據(jù)CT掃描、X射線掃描結(jié)果確定復(fù)位情況，對移位骨進行逐一復(fù)位。以跟骨寬度、高度恢復(fù)至傷前水平，內(nèi)側(cè)壁無骨折塊，內(nèi)翻畸形完全恢復(fù)，Bohler、Gissane角完全恢復(fù)為復(fù)位到位。若患者骨折較嚴重，骨質(zhì)缺損顯著，則根據(jù)具體情況進行植骨或置換術(shù)，復(fù)位完畢后，全層縫合皮瓣，放置膠片引流，逐層縫合切口，術(shù)畢。

（3）術(shù)后處理：術(shù)后首日，均勻包扎患足并使用棉墊墊高患足，以促進血液循環(huán)；術(shù)后24h開始常規(guī)使用抗生素予以干預(yù)，48h內(nèi)密切監(jiān)測患者體征變化，確保無感染或炎癥反應(yīng)；術(shù)后48h根據(jù)患者具體情況，酌情考慮拔除引流管；術(shù)后3d對患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評估，若恢復(fù)良好則可采取被動運動與主動運動相結(jié)合的方式進行小范圍踝關(guān)節(jié)活動，以實現(xiàn)術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能復(fù)?。恍g(shù)后3周開始每日查看患者恢復(fù)情況，若恢復(fù)良好則安排患者進行拆線；術(shù)后4～6周以患者患側(cè)肢體可負重為患者恢復(fù)良好，無異常則安排患者出院；術(shù)后12周安排患者定期復(fù)查，影像學(xué)檢查中確準患者恢復(fù)情況，骨折完全愈合則指導(dǎo)患者進行完全負重訓(xùn)練，實施關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標

回顧性分析所有患者臨床資料。

對患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評價，以患者骨折愈合良好，跟骨高度、寬度恢復(fù)正常，Bohler角及Gissane角較術(shù)前改善明顯為效果優(yōu)秀；以患者骨折愈合良好，跟骨高度、寬度有所恢復(fù)，Bohler角及Gissane角有所改善為效果良好；以患者骨折愈合較差，跟骨高度、寬度未見顯著改善，Bohler角及Gissane角有所恢復(fù)為效果一般；統(tǒng)計優(yōu)良率。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/n×100%。

對所有患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行評價，主要統(tǒng)計炎癥、感染、邊緣壞死、足部神經(jīng)功能衰退發(fā)生率以及并發(fā)癥處理結(jié)果。

對所有患者展開隨訪調(diào)查，評價患者術(shù)后近期和遠期生活質(zhì)量。

表1. 手術(shù)前后觀察指標對比

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用±s表示，計數(shù)資料率表示，研究相關(guān)數(shù)據(jù)均進行前后對比，P＜0.05提示差異顯著。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)效果評價

83例患者均順利完成復(fù)位手術(shù)，33例優(yōu)，37例良，優(yōu)良率84.34%，僅1例恢復(fù)較差，需要進行二次手術(shù)，見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

83例患者，2例發(fā)生炎癥反應(yīng)，1例皮膚邊緣壞死。1例足背外側(cè)神經(jīng)功能衰退，并發(fā)癥發(fā)生率4.82%，經(jīng)對癥干預(yù)后，所有患者癥狀均消失，未發(fā)生嚴重后果。

2.3 生活質(zhì)量調(diào)查

術(shù)后3個月對83例患者生活質(zhì)量進行評價，結(jié)果顯示83例患者生活質(zhì)量評分平均為（73.3±6.2）分，中位數(shù)得分74.1分；術(shù)后24個月對83例患者生活質(zhì)量進行評價，結(jié)果顯示83例患者生活質(zhì)量評分（82.6±5.8）分，中位數(shù)得分82.8分。

3.討論

跟骨骨折是臨床中較為常見的跗骨骨折類型，跟骨骨折會導(dǎo)致跟骨長度、寬度和高度變化，使下關(guān)節(jié)不平整，表現(xiàn)為足弓塌陷，從而對足弓的外形、結(jié)構(gòu)功能以及力學(xué)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，誘發(fā)創(chuàng)傷性扁平足。因此為避免更大的損害結(jié)果發(fā)生，跟骨骨折均需經(jīng)手術(shù)復(fù)位以確?；颊咧w功能恢復(fù)。

本組研究選取83例SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者入組研究，回顧性分析了所有患者臨床資料。所有患者均采用器械復(fù)位手術(shù)進行治療，結(jié)果顯示83例患者手術(shù)優(yōu)良率84.34%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.82%，患者術(shù)后3個月和術(shù)后24個月生活質(zhì)量評分較高，這提示本組研究中所用器械復(fù)位術(shù)式在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床中應(yīng)用效果良好。

研究中器械復(fù)位手術(shù)的關(guān)鍵在于對載距突、跟骨前突、跟骨結(jié)節(jié)的鋼板固定以及術(shù)后早期的康復(fù)治療和訓(xùn)練。