腰椎間盤(pán)突出癥行經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療的臨床觀察

沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院承基醫(yī)院脊柱外科 （遼寧 沈陽(yáng) 110000）

內(nèi)容提要： 目的：探究經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的治療效果。方法：于2017年4月～2019年7月選取本院106例腰椎間盤(pán)突出癥患者，均經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療，并總結(jié)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、并發(fā)癥、疼痛評(píng)分與ODI指數(shù)及治療優(yōu)良率。結(jié)果：全部患者中位手術(shù)時(shí)間（77.53±27.56）min；中位術(shù)中出血量（30.25±20.45）mL；中位住院天數(shù)（10.35±6.54）d；治療優(yōu)良率93.40%；術(shù)后半年疼痛評(píng)分與ODI指數(shù)均低于術(shù)前（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的治療效果顯著，恢復(fù)時(shí)間較少，疼痛較輕。

腰椎間盤(pán)突出癥是一種常見(jiàn)的疾病，影響因素有椎間盤(pán)外力損傷與免疫能力減弱等[1]。臨床通常采用手術(shù)治療，但傳統(tǒng)手術(shù)治療的創(chuàng)傷性較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致其在臨床上的應(yīng)用受到限制。伴隨微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在臨床被廣泛運(yùn)用[2]。現(xiàn)對(duì)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的治療效果予以如下分析。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

于2017年4月～2019年7月選取本院106例腰椎間盤(pán)突出癥患者，均經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療，經(jīng)核磁共振檢查確診；將脊柱感染、絕對(duì)手術(shù)禁忌證者等充分排除。其中，女43例，男63例；年齡19～71歲，平均（45.53±26.75）歲；病程2～20個(gè)月，平均（11.25±9.56）個(gè)月。

1.2 方法

患者選擇俯臥位，墊高腰部，懸空腹部且確保脊柱輕度后凸，髂骨偏高的患者可予以側(cè)臥位，健側(cè)在下。C型臂作用下對(duì)病變椎間隙體表投影進(jìn)行確認(rèn)，按照病變椎間盤(pán)突出與脫出情況，對(duì)椎間盤(pán)間隙水平線范圍有效確定，進(jìn)針點(diǎn)為脊柱后正中線旁開(kāi)10～14cm，用記號(hào)筆做好標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，選擇2%的利多卡因在皮下到肌層經(jīng)穿刺途徑逐層進(jìn)行局麻，使穿刺針定位和軀干矢狀面保持30°～40°，通過(guò)側(cè)后方肌群于病變間隙的纖維環(huán)內(nèi)刺入，正位透視發(fā)現(xiàn)穿刺針在同側(cè)椎間隙上椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位于椎間體后四分之一椎間盤(pán)內(nèi)。選擇1.5mL造影劑經(jīng)穿刺針向椎間盤(pán)內(nèi)注射，進(jìn)行椎間盤(pán)造影，一些患者會(huì)誘發(fā)患肢疼痛產(chǎn)生，說(shuō)明疼痛是椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的。在穿刺針位置用尖刀切開(kāi)皮膚，長(zhǎng)度大約7mm，導(dǎo)絲在穿刺針芯孔置入，順著導(dǎo)絲從細(xì)到粗慢慢插入套管，碰到骨性組織采用環(huán)鉆或磨鉆進(jìn)行擴(kuò)孔處理，擴(kuò)大到9號(hào)鉆；經(jīng)導(dǎo)針置入7mm工作套管，透視作用下對(duì)工作套管開(kāi)口端處在靶點(diǎn)處進(jìn)行確認(rèn)。通過(guò)工作通道插入椎間孔鏡于持續(xù)生理鹽水沖洗作用下，借助椎間孔鏡對(duì)椎管內(nèi)組織進(jìn)行觀察與辨識(shí)，之前注入的含有亞甲藍(lán)的造影劑把病變髓核組織染為藍(lán)色，沒(méi)有受損的組織沒(méi)有染色，選擇不同型號(hào)的髓核鉗將病變髓核組織取出，并對(duì)行走與出口神經(jīng)根進(jìn)行探查，徹底松解神經(jīng)，這時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根隨呼吸而活動(dòng)，癥狀已經(jīng)顯著改善。患者如果產(chǎn)生神經(jīng)根性疼痛說(shuō)明神經(jīng)根受到影響，應(yīng)謹(jǐn)慎操作。對(duì)殘存的髓核組織多次沖洗，予以射頻止血處理，對(duì)纖維環(huán)破口位置熱凝皺縮成型，把椎間孔鏡頭退出，借助工作套管將1根腦室引流管有效放置，將工作套筒退出，縫合切口，予以無(wú)菌包扎處理。術(shù)后引流管放置24h，臥床24h引流管拔除后，待腰圍慢慢恢復(fù)正常活動(dòng)，加強(qiáng)直腿抬高訓(xùn)練，避免神經(jīng)根粘連，于6周內(nèi)腰部不能做過(guò)度彎曲等動(dòng)作，指導(dǎo)其進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)[3]

記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、并發(fā)癥情況；在手術(shù)前與手術(shù)后半年評(píng)定患者的疼痛評(píng)分（根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法法予以評(píng)定，分?jǐn)?shù)越大，說(shuō)明疼痛越劇烈）與ODI指數(shù)（根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)對(duì)腰椎功能改善效果進(jìn)行評(píng)定，分?jǐn)?shù)越小，說(shuō)明改善越明顯）。

1.4 療效判定[4]

術(shù)后90d對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)表示癥狀基本消失，核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根沒(méi)有被壓迫；良表示癥狀顯著改善，核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根存在輕微壓迫；可表示癥狀有一定緩解，核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根有明顯壓迫；差表示沒(méi)有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS21.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料用（%）、（±s）表示，檢驗(yàn)用χ2、t，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間50～104min，平均（77.53±27.56）min；術(shù)中出血量11～50mL，平均（30.25±20.45）mL；住院天數(shù)4～16d，平均（10.35±6.54）d；術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏2例，患肢皮膚感覺(jué)麻木神經(jīng)表現(xiàn)4例，經(jīng)保守處理癥狀得到改善；術(shù)后90d接受核磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤(pán)徹底或大多數(shù)被切除，影像學(xué)沒(méi)有顯著的神經(jīng)壓迫表現(xiàn)；治療優(yōu)良率93.40%，見(jiàn)表1；術(shù)后半年疼痛評(píng)分與ODI指數(shù)均低于術(shù)前（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1. 治療優(yōu)良率

表2. 手術(shù)前后疼痛評(píng)分與ODI指數(shù) (±s)

表2. 手術(shù)前后疼痛評(píng)分與ODI指數(shù) (±s)

分組 疼痛評(píng)分(分) ODI指數(shù)術(shù)前 6.39±1.56 4.74±1.30術(shù)后半年 2.03±0.61 1.51±0.99 t 26.7990 20.3513 P 0.0000 0.0000

3.討論

腰椎間盤(pán)突出癥主要以減少創(chuàng)傷、確保脊柱穩(wěn)定與減少并發(fā)癥出現(xiàn)為治療原則。傳統(tǒng)手術(shù)治療的創(chuàng)傷性較大、出血量較多，致使其在臨床上的應(yīng)用受限。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰、恢復(fù)時(shí)間短、安全性高等特點(diǎn)，受到臨床醫(yī)生的認(rèn)可。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)可通過(guò)腰椎側(cè)后方穿刺入路，對(duì)椎旁肌與韌帶結(jié)構(gòu)沒(méi)有破壞，盡可能保留脊柱的完整性，確保脊柱的生物力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定；其還可以使術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕組織的形成明顯減少，對(duì)失敗后的補(bǔ)救手術(shù)沒(méi)有影響；手術(shù)于局麻下完成，可和患者互動(dòng)，使患者神經(jīng)與血管損傷明顯減少；術(shù)后可及早下床活動(dòng)，使治療周期有效縮短，不需置入內(nèi)置物，使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有效減輕。此外，此項(xiàng)技術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)為借助擴(kuò)大狹窄的椎間孔，在椎管內(nèi)直接建立工作通路，可將突出或游離在椎管內(nèi)的椎間盤(pán)組織直接摘除，使壓迫的神經(jīng)根徹底減壓，快速緩解因機(jī)械性壓迫導(dǎo)致的下肢疼痛表現(xiàn)[5]。

本研究顯示：患者中位手術(shù)時(shí)間（77.53±27.56）min；中位術(shù)中出血量（30.25±20.45）mL；中位住院天數(shù)（10.35±6.54）d；術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏2例，患肢皮膚感覺(jué)麻木神經(jīng)表現(xiàn)4例，經(jīng)保守處理癥狀得到改善；治療優(yōu)良率93.40%；術(shù)后半年疼痛評(píng)分與ODI指數(shù)均低于術(shù)前，與相關(guān)研究結(jié)果一致。

總之，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥治療，可縮短手術(shù)時(shí)間與住院天數(shù)，減少并發(fā)癥與出血量，改善疼痛程度。