我院2019-2020年部分胎盤疾病超聲漏、誤診分析

呂海云 王青 高蕾蕾

【摘要】目的：分析部分胎盤疾病的超聲特征及漏、誤診原因。方法：回顧性分析2019-2020年經(jīng)手術病理證實的272例胎盤疾病的超聲檢查資料，分析漏、誤診原因。結果：245例胎盤疾病產(chǎn)前超聲準確診斷（90%），17例漏診（6%），10例誤診（3.6%）。結論：（1）重視收集臨床、病史資料可提高胎盤疾病診斷。（2）不典型聲像時，增加高頻探頭，經(jīng)陰道超聲檢查，可提高診斷率。

【關鍵詞】胎盤疾病;超聲檢查;漏誤診

胎盤屬胎兒附屬物，在胎兒生長發(fā)育過程中起重要作用，若發(fā)生異常，可對母體或胎兒造成危害。超聲是檢查胎盤、臍帶異常最常用的影像學方法，產(chǎn)前超聲檢查可為臨床提供重要的診斷和治療依據(jù)。本研究回顧性分析2019-2020年272例胎盤疾病的超聲圖像特征及漏、誤診情況，旨在今后工作中提高超聲診斷符合率。

1.資料與方法

1.1臨床資料：選取2019年1月-2020年12月我院常規(guī)建冊、分娩，并經(jīng)手術手術病理證實的272例胎盤疾病患者，年齡21-42歲，平均年齡（27.23±6.31）。

1.2儀器與方法：使用GE-E10、GE-E8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部二維超聲探頭，頻率2-5兆;陰道超聲探頭，頻率4-9 兆;高頻超聲探頭，頻率4-10兆。行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查：除胎兒結構及大小評估、羊水、臍血流檢查外，對胎盤進行胎盤位置、形態(tài)、大小、內(nèi)回聲及臍帶與胎盤插入口位置等的常規(guī)檢查，對既往有剖宮產(chǎn)術的孕婦，需注意胎盤與“瘢痕”的位置關系及胎盤與“瘢痕”間的胎盤后間隙情況。

1.3結果

272例胎盤疾病超聲診斷與分娩后對比

2.回顧性分析

2.1完全性前置胎盤：中孕期及晚孕期經(jīng)腹部超聲確診91例（圖像典型），腹部+經(jīng)會陰（經(jīng)陰道）超聲確診7例（圖像不典型），漏診2例完全性前置胎盤（覆蓋宮頸內(nèi)口胎盤組織菲薄），2例均經(jīng)腹部超聲檢查，未經(jīng)陰道超聲檢查。1例為邊緣性前置胎盤，誤診為完全性前置胎盤。

2.2邊緣性前置胎盤：中、晚孕期確診49例（圖像典型），腹部+經(jīng)會陰（經(jīng)陰道）超聲確診6例（圖像不典型），漏診9例（中孕期診斷晚孕期未診斷7例，2例中晚孕期均未診斷），均經(jīng)腹部超聲檢查。誤診2例，中孕期診斷邊緣性前置胎盤，晚孕期診斷完全性前置胎盤2例，均經(jīng)腹部超聲檢查。

2.3胎盤早剝：經(jīng)腹部超聲檢查確診68 例（典型聲像圖），漏診3例（臨床結合病史確診的3例）。誤診1例，陳舊性胎盤早剝，誤診為胎盤內(nèi)血竇。

2.4胎盤植入：經(jīng)腹部超聲+結合臨床病史確診4例，高頻超聲+臨床病史確診6例，2例漏診（均為未重視病史、未使用高頻超聲探頭行胎盤后間隙觀察），1例誤診（子宮前壁下段肌層血管擴張）。

2.5臍帶帆狀插入：經(jīng)腹部超聲檢查確診11例（其中4例于11周-11周6天NT檢查期間診斷為邊緣性插入的，中孕期被診斷為帆狀插入），漏診2 例，均未顯示臍帶與胎盤間的位置關系，1例分葉狀胎盤胎盤插入點位于兩分葉間較薄胎盤組織處誤診為帆狀插入。

2.6胎盤腫瘤：絨毛膜血管瘤：經(jīng)腹部超聲確診3 例， 1例胎盤臍帶畸胎瘤誤診為胎盤絨毛膜血管瘤。

3.討論

由于胎盤是隨著胚胎生長發(fā)育而發(fā)育的器官，其超聲聲像亦隨孕周發(fā)展而不同（2）。通常采用經(jīng)腹部超聲檢查，不同孕周均需對胎盤進行全面評價。

3.1前置胎盤：孕晚期由于胎先露的遮擋，在評價胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關系時，經(jīng)會陰或經(jīng)陰道超聲檢查優(yōu)于經(jīng)腹部超聲檢查。本次研究中，2例完全性前置胎盤誤診為邊緣性前置胎盤，均未使用經(jīng)陰道超聲或經(jīng)會陰部超聲進一步檢查，胎盤下緣較“菲薄”，經(jīng)腹部超聲未能很好顯示其與宮頸內(nèi)口位置關系（見圖一）。1例邊緣性前置誤診為完全性前置，經(jīng)陰道超聲檢查，未正確顯示宮頸內(nèi)口聲像，從而造成胎盤組織似覆蓋宮頸內(nèi)口的偽像（見圖二）。9例漏診與誤診4例邊緣性前置胎盤，亦是同樣原因：未能清晰顯示胎盤下緣較“菲薄”的胎盤組織回聲，未顯示宮頸內(nèi)口的標準切面。

3.2胎盤早剝：病理學表現(xiàn)是底蛻膜層出血，超聲典型聲像是形成血腫，血腫內(nèi)回聲因胎盤剝離出血的時間、多少不同而表現(xiàn)不同。超聲對于顯性剝離，難以診斷，如果剝離面積大，可能出現(xiàn)胎心減慢甚至胎死宮內(nèi)的可能，是妊娠期的一種嚴重并發(fā)癥。本研究中， 3例漏診胎盤早剝胎盤血液無聚集，胎盤回聲無明顯變化，超聲難以診斷。1例胎盤內(nèi)血腫第一次檢查誤診為胎盤血竇，后經(jīng)上級醫(yī)師會診（利用高頻探頭再次檢查）確診為胎盤早剝（血腫形成），經(jīng)手術病理證實。（見圖三）。

3.3胎盤植入：病理表現(xiàn)是蛻膜基底層缺乏，蛻膜部分或完全由疏松組織替代，胎盤絨毛異常植入子宮肌層。植入部位常見于子宮瘢痕、子宮下段、殘角子宮及子宮肌瘤剔除術處等。

流行病學證據(jù)提示胎盤植入患病率的增加與剖宮產(chǎn)率的增加相關。2018年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FLGO）發(fā)布的胎盤植入性疾病（placenta accreta spectrum disorders， PAS）指南認為：超聲是診斷胎盤植入性疾病的優(yōu)選方案。聯(lián)合灰階和彩色多普勒能夠將超聲成像的靈敏度提高至90%左右，陰性預測值達95-98%。胎盤植入的典型超聲圖像特征：1）胎盤后方與子宮肌層低回聲帶消失或明顯變薄<1mm。2）胎盤后間隙消失，胎盤與子宮壁間分界不清。3）子宮與膀胱壁的強回聲線變薄，變?yōu)椴灰?guī)則或中斷，或與子宮相鄰的膀胱漿膜層強回聲帶消失，表現(xiàn)為一個局部外突的結節(jié)狀、增厚的膀胱壁包塊。4）胎盤內(nèi)多個無回聲空腔，似“干酪樣”改變。5）彩色多普勒顯示胎盤與子宮肌層間血管分布明顯增多且粗而不規(guī)則。本次研究中，經(jīng)腹部超聲探頭確診4例，腹部探頭聯(lián)合高頻探頭確診6 例，漏診3例，其中2例有剖宮產(chǎn)病史，1例有子宮肌瘤剔除術病史，漏診病例病史均未引起足夠重視，均未使用高頻探頭進一步觀察胎盤后方與子宮肌層的分界，未使用彩色多普勒觀察胎盤后間隙情況。其中1例產(chǎn)后大出血，行子宮切除術，2例行子宮動脈結扎術阻止產(chǎn)后出血成功。近年來，早孕期瘢痕妊娠結局管理大大降低了胎盤植入這一疾病。詢問及關注病史，對高度懷疑有胎盤的患者行高頻超聲觀察胎盤后間隙或行MRI檢查可提高診斷率。1例誤診，未仔細辨認子宮前壁下段肌層內(nèi)擴張的靜脈回聲與胎盤組織間的關系。

帆狀臍帶插入：是一種威脅圍生兒安全的疾病，常合并血管前置，一旦血管受宮縮影像破裂，圍產(chǎn)兒死亡率極高。孕11-13周6天這一時期，胎盤隨孕周進展，子宮增大，胎盤發(fā)生移位，部分病例早孕期胎盤臍帶入口可正常或為邊緣性臍帶入口，中孕期可進展為帆狀臍帶入口，故妊娠18-24周是檢查胎盤臍帶入口的最佳時期。漏診2例，未仔細觀察臍帶的走形，均把臍帶與胎盤相鄰的部位誤當成插入口，未360°觀察臍帶與胎盤是否相連或是相鄰。1例分葉狀胎盤，臍帶與胎盤插入處位于兩分葉間較薄胎盤組織處，此種情況可借助高頻探頭仔細觀察，可見較“菲薄”的胎盤組織回聲，從而可辨別臍帶插入胎盤組織上而非胎膜上。

胎盤絨毛膜血管瘤：是一種原發(fā)性良性非滋養(yǎng)層腫瘤，較少見，多生長在胎盤表面，較少生長在胎盤實質內(nèi)，血管瘤越大越接近臍帶胎盤入口處。超聲圖像特征：腫瘤為邊界清楚的圓形或類圓形，位置常鄰近臍帶入口處。靠絨毛表面，內(nèi)部回聲多為低回聲或蜂窩狀，強回聲少見，后者可能與腫瘤內(nèi)部既往發(fā)生過出血、梗死、纖維化等病理變化有關。CDFI：腫瘤內(nèi)部血流較豐富，可顯示腫瘤內(nèi)高速或低速血流信號。胎盤畸胎瘤：是一種非常罕見的非滋養(yǎng)細胞來源胎盤腫瘤，位于羊膜與絨毛膜間，蒂部可見血管結構。超聲特征：形態(tài)規(guī)則，類圓形或圓形，邊界清，內(nèi)回聲混雜，40%有鈣化，腫塊內(nèi)部常有強回聲團伴聲影，具有畸胎瘤的常見聲像特征。CDFI：大多數(shù)包塊內(nèi)部無血流信號，但蒂部可見營養(yǎng)血管。誤診1例分析原因：發(fā)現(xiàn)瘤體時，孕周已是36周，胎體擠壓瘤體，使瘤體似在胎盤表面，瘤體內(nèi)回聲為均勻稍強回聲，未見明確強回聲團等類似骨骼的聲影，CDFI：腫瘤周邊可見血流信號（因瘤體受壓貼近胎盤表面），此時瘤體周邊的血流信號并非是真正的瘤體血流，而是周邊臍血管的血流信號。如此時讓孕婦改變一下體位，有可能會發(fā)現(xiàn)瘤體不在胎盤表面，從而做出正確的判斷。

超聲檢查是胎盤疾病的有效檢查手段，對不典型聲像的胎盤疾病容易漏、誤診。需結合病史、臨床癥狀才能做出更準確的判斷。經(jīng)陰道超聲較經(jīng)腹部超聲更有效觀察宮內(nèi)口與胎盤位置的關系，高頻探頭對觀察胎盤后間隙更清晰。

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