1例胸廓出口綜合征臨床報道

張媛媛 王同同 黃忠志

患者男性，24歲，參加2個月隊列訓練后出現右臂后擺保持動作時麻木、酸脹不適，繼續訓練半月后擺臂動作無法完成，上述癥狀加重，休養1周后緩解，繼續訓練1月余，出現右上肢外展動作受限，右肩部肌肉萎縮，無法繼續訓練。

入院檢查：右上臂右側三角肌、岡上肌、岡下肌、斜方肌、提肩胛肌肌肉萎縮;關節活動度正常;右上臂外展、后伸肌群肌力3級;外展180°時右側橈動脈搏動消失;Adson試驗陽性，Wright試驗陽性。

右肩關節核磁提示右肩岡上肌肌腱損傷，右肩盂唇損傷，右肩部分滑囊少許積液;肌電圖提示右側腋神經損傷;頸椎椎間盤核磁及胸椎CT檢查、雙肩關節X平片未見異常。

兩次上肢動脈CT三維成像：雙臂上舉體位，于雙側鎖骨-第1肋中斜角肌止點處測量雙側鎖骨下動脈寬度第1次右側0.55cm，左側0.6cm，第2次測量結果：右側1.27cm，左側1.5cm，兩次測量均右<左，鎖骨下動脈于第1肋腋段上緣處變窄，左側鎖骨下動脈未見明顯狹窄，提示雙側鎖骨下動脈寬度隨上肢體位變化而變化，右側為著。

結合臨床癥狀及體征，明確診斷為胸廓出口綜合征。給予營養神經藥物治療，針灸治療，運動康復訓練及貼扎等綜合治療，1周后患者三角肌肌力4-級，2周后岡上肌、岡下肌肌力4-級。1月后右側三角肌、岡上肌、岡下肌、斜方肌、提肩胛肌肌容積恢復，肌力5-級，恢復正常訓練。1年后隨訪，患者受損傷肌肉恢復正常，日常生活中保持避免過度后擺臂、過度抬舉等姿勢。2年后隨訪，未發現任何不適癥狀，正常完成訓練。

討論

胸廓出口綜合征是一組由于神經血管束在胸廓出口區域受到壓迫產生的一系列癥狀和體征。胸廓出口是位于胸腔和鎖骨之間的區域，神經血管束包含鎖骨下動脈、靜脈及臂叢神經。胸廓出口綜合征臨床表現為上肢和手部的疼痛、感覺異常和肌力減退，疼痛常從肩部發出，沿著手臂向內側輻射，甚至肌萎縮，手部發冷、青紫，橈動脈搏動減弱、消失等。

文獻中關于胸廓出口綜合癥的分型有三種：神經型、動脈型、靜脈型，神經型約占90%—95%，靜脈型約占5%，動脈型非常少見。 Wilboum又將神經型分為兩大類：真性神經型以及有爭議性神經型。真性神經型多是由先天異常造成的罕見疾病，主要發生在15-60歲女性身上，是因神經被壓追或者牽拉而發病，導致神經干支配區的疼痛和感覺異常，進行性肌力減退和肌肉萎縮，之所以被稱為真性神經型是其臨床表現可以用客觀診斷依據印證，可靠性強，此分型臨床較為少見。有爭議性神經型胸廓出口綜合癥臨床最為多見，癥狀包括疼痛、麻木以及力弱，然而大量的臨床檢查通常并未發現任何關于病因的根源性問題的客觀證據，所以稱之為有爭議性神經型。臨床報道中小提琴手、裝配線工人及需要手臂過頭頂活動的運動員（如排球、游泳、棒球投手和舉重運動員）易發生該疾病，而像本病例，于隊列訓練中出現胸廓出口綜合征癥狀的尚鮮有報道。

在本綜合征的診斷中，對有感覺異常、疼痛、疲乏無力、肌肉痙攣、麻木等神經癥狀者進行Wright位、Adson位、Roos位診斷性體格檢查可有陽性發現。而由于神經型胸廓出口綜合征癥狀、體征各不相同，在診斷時需要排除腕管綜合癥、頸椎病、脊髓腫瘤、臂叢神經腫瘤、肩部的炎性疾病、血管病變等導致的神經根受壓，單一診斷性激發試驗仍具有較高的假陽性率，需多種激發試驗聯合應用增加其特異性，降低假陽性率。同時聯合胸部X光片、頸椎核磁、臂叢神經CT平掃、肌電圖、神經傳導檢查等影像學檢查進行鑒別診斷。

由臂叢神經受壓或受刺激導致的胸廓出口綜合征約占98%，因此神經受壓證據才是真正的診斷依據，而由于針對神經受壓或激惹尚缺乏客觀的診斷方法，因此診斷相對困難。

從解剖上分析，該神經血管束中鎖骨下動脈與臂從神經伴行，神經受壓的同時動脈也受壓，而動脈的可塑性遠高于神經，故可通過其動脈受壓情況的評估來評價神經受壓情況。雖然血管造影是評價動脈的金標準，但因其為有創性，不易為病人接受。無創性多普勒超聲雖已在動脈評價中得到廣泛應用，但對骨骼掩蓋下的血管顯示受到限制，而且不能顯示胸廓出口血管周圍的細節及各解剖腔隙。

螺旋CT血管成像是較好的微創顯示血管結構的有效手段，其可用各種重組處理顯示多種方位圖像，通過多體位下影響對比，能更好的評估血管與骨性結構之間的關系[7]，客觀評價動脈情況，為胸廓出口綜合征的診斷提供有效支持[8]。本病案進行了兩次經右上臂肘正中靜脈注藥，雙臂上舉（至橈動脈搏動無法觸及的位置）體位下鎖骨下動脈CTA掃描，兩次檢查對神經血管束形成不同程度的擠壓，均誘發雙側鎖骨下動脈寬度隨上肢體位變化而變化，兩次檢查結果相互印證、對比，提高了診斷的可靠性和準確性。

此外，還可選擇核磁共振檢查，核磁能對解剖結構及軟組織進行良好成像，能可靠的看到斜角肌、胸小肌、鎖骨下肌肥大以及異常的纖維束，可對神經血管束周圍軟組織及解剖結構有效評估。

本病案的診斷經過提醒臨床醫師，凡上肢頻繁活動、重復性動作，即使手臂活動范圍并不超過頭頂，均可能誘發胸摩出口處神經血管損傷，臨床中需引起注意，避免誤診及漏診。診斷中可多種激發試驗并用，并聯合超聲多譜勒、核磁共振，尤其是螺旋CT血管成像等多種檢查手段以明確診斷，減少誤診率，為制定合理的治療方案打下基礎。

參考文獻

[1]張東華，神經型胸廓出口綜合癥的康復治療進展[J]，特別健康，2019，01 ：253

[2] Wiboum AJ The thoracic outlet syndrame js overdjagnosed[J]Arch Neurol 1990，47：328-330

[3]Remy JM，Doyen J，Remy J. Functional anatomy of the thoracic outlet：evaluation with spiral CT. Radiology， 1997，205（3）：843-851