1例新型冠狀病毒肺炎疫情下肝移植患者的護(hù)理

【摘要】總結(jié)1例新型冠狀病毒肺炎疫情下，開(kāi)展肝移植術(shù)前篩查及術(shù)后護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)分享。護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)前按國(guó)家新冠防控要求對(duì)供體和受體進(jìn)行篩查，術(shù)后對(duì)移植病房消毒、呼吸功能的訓(xùn)練、術(shù)后感染防護(hù)、排斥反應(yīng)的護(hù)理、陪護(hù)管理、遠(yuǎn)程居家護(hù)理等方面。經(jīng)過(guò)13d精心護(hù)理，患者康復(fù)出院。經(jīng)過(guò)隨訪患者恢復(fù)良好。

【關(guān)鍵詞】新型冠狀病毒肺炎;肝移植;護(hù)理;感染

肝移植手術(shù)復(fù)雜，患者抵抗力低，術(shù)后易發(fā)生感染。研究表明，肝移植術(shù)后感染發(fā)生率在50%以上，其中50-90%的肝移植患者的死亡與術(shù)后感染有關(guān)。2019年下旬出現(xiàn)了不明原因的病毒性肺炎，其傳染性強(qiáng)，迅速在全國(guó)范圍爆發(fā)。新冠疫情下如何開(kāi)展肝移植手術(shù)以及如何做好移植術(shù)后易感人群的防護(hù)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員是新的挑戰(zhàn)。2020年2月我科收治了一例肝硬化的患者，在全麻下行同種異體肝移植術(shù)，經(jīng)過(guò)12d的積極治療和精心護(hù)理，患者康復(fù)出院。經(jīng)過(guò)隨訪患者恢復(fù)良好。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者，男，37歲，因“抑郁癥發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽(yáng)性10年，發(fā)現(xiàn)肝硬化9月”入院。查體：皮膚鞏膜黃染;腹部CT檢查提示：肝硬化，脾腫大，門(mén)脈高壓，腹壁靜脈迂曲擴(kuò)張。血常規(guī)+CRP化驗(yàn)報(bào)告示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10^9/L、血紅蛋白110g/L↓、血小板計(jì)數(shù)57×10^9/L↓。入院診斷：1 肝硬化失代償期 2 慢性乙型肝炎。患者在全麻下行同種異體肝移植術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)病肝體積縮小，質(zhì)地偏硬，顏色暗紅，表面可觸及大小不等硬化結(jié)節(jié)，放置右膈下、第一肝門(mén)上引流管各一根。術(shù)后診斷：乙肝肝硬化。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入中心ICU，術(shù)后第1d拔除氣管插管，并轉(zhuǎn)入普通外科病房繼續(xù)治療。術(shù)后第13d康復(fù)出院。出院1周電話隨訪，患者恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前對(duì)供體和受體進(jìn)行嚴(yán)格的新冠病毒篩查

根據(jù)器官移植協(xié)會(huì)發(fā)布了器官移植在新冠肺炎疫情期間工作指南[3]和國(guó)內(nèi)發(fā)布了疫情防控期間器官捐獻(xiàn)及移植工作專(zhuān)家共識(shí)（第一版），手術(shù)前醫(yī)院專(zhuān)家組再次確認(rèn)新冠病毒篩查，確保手術(shù)安全。供體是一位腦死亡的患者，對(duì)患者及家屬近14天流調(diào)篩查，住院期間每天監(jiān)測(cè)體溫，體溫均正常，胸部CT無(wú)異常，自在我院接受治療后進(jìn)行2次核酸檢測(cè)，結(jié)果為陰性。受體選擇省內(nèi)周邊，對(duì)患者及家屬進(jìn)行14天內(nèi)調(diào)篩查，均表示無(wú)流行病學(xué)接觸史。患者及家屬自駕到達(dá)醫(yī)院，每天2次監(jiān)測(cè)體溫，體溫正常，胸部CT無(wú)異常，間隔24小時(shí)2次核酸篩查陰性。

2.2圍手術(shù)期護(hù)理

2.2.1移植病房的消毒準(zhǔn)備

按照保護(hù)性隔離要求進(jìn)行單間隔離，在收治病人前對(duì)病室環(huán)境、物體表面按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行消毒，物品專(zhuān)人專(zhuān)用，醫(yī)療器械、物體表面、地面等用含有效氯250mg/L～500mg/L的消毒劑進(jìn)行噴灑或擦拭消毒。空氣消毒使用等離子消毒機(jī)24h持續(xù)消毒，每日開(kāi)窗通風(fēng)兩次，每次不少于30min，保持室內(nèi)空氣流通。布類(lèi)進(jìn)行滅菌消毒，每周至少更換2次，污染及時(shí)更換。收治病人前對(duì)病房空氣和物體表面進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果均正常，并做好記錄，同時(shí)日常維護(hù)遵循普通保護(hù)性隔離的原則。

2.2.2呼吸功能的訓(xùn)練

因手術(shù)及術(shù)后免疫抑制等多種因素增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前評(píng)估患者的肺功能，指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練，改善肺功能;術(shù)后進(jìn)行呼吸功能的訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓的形成。術(shù)后第1d拔除氣管插管后進(jìn)行呼吸功能的訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)密切觀察患者生命體征的變化，術(shù)后第2d能主動(dòng)進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練。早期下床活動(dòng)能夠降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后第1d由康復(fù)醫(yī)生和主管醫(yī)生評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力，指導(dǎo)患者床上運(yùn)動(dòng)，向患者解釋早期下床活動(dòng)的意義及重要性，術(shù)后第2d協(xié)助患者下床活動(dòng)，根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)耐力制定運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，經(jīng)過(guò)以上護(hù)理，患者能主動(dòng)下床活動(dòng)，住院期間未發(fā)生肺部感染和深靜脈血栓的發(fā)生。

2.2.4術(shù)后感染的防護(hù)

肝移植術(shù)后由于免疫抑制劑的應(yīng)用，增加了患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究顯示，肝移植術(shù)后感染的發(fā)生率達(dá)50%以上，以細(xì)菌感染為主。中國(guó)肝移植圍手術(shù)期加速康復(fù)管理專(zhuān)家共識(shí)（2018版）建議在患者病情平穩(wěn)的情況下早期拔除引流管，降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后患者每日測(cè)量體溫，根據(jù)血象及培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出隔離病房需穿隔離衣，為患者進(jìn)行診療操作時(shí)，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則，避免發(fā)生交叉感染。患者術(shù)后體溫波動(dòng)在36.3-37.4之間，12d拔除身上所有管道。患者術(shù)后3d以上炎癥指標(biāo)緩慢下降，出院時(shí)降至正常范圍。

2.2.3 排斥反應(yīng)的護(hù)理

肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)主要發(fā)生在術(shù)后數(shù)天至4周。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、食欲減退、皮膚鞏膜黃染、移植肝區(qū)腫脹疼痛等;實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝功能減退。術(shù)后密切觀察患者的生命體征及精神狀態(tài)的變化，根據(jù)血藥濃度正確使用免疫抑制劑。患者術(shù)后第4d出現(xiàn)高熱，最高體溫達(dá)39.2℃，考慮急性排斥反應(yīng)，予降溫、激素沖擊療法和調(diào)整免疫抑制劑治療后體溫降至正常，其后體溫均在正常范圍。

2.2.4 陪護(hù)的管理

患者術(shù)后入住單間隔離病房，術(shù)后易產(chǎn)生孤獨(dú)恐懼的心理，為了滿(mǎn)足患者的心理需求，允許固定1名陪護(hù)人員，并對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行流行病學(xué)篩查，疫情期間，每日測(cè)量體溫，嚴(yán)格限制探視，鼓勵(lì)使用視頻探視，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)增加與外界的溝通，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者及陪護(hù)人員進(jìn)行自我清潔消毒的宣教。

2.3遠(yuǎn)程居家護(hù)理

肝移植患者出院后需要定期復(fù)查，以便及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑的量，新冠肺炎疫情期間，肝移植患者每次的就診會(huì)增加患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，利用網(wǎng)絡(luò)可以便捷的解決患者居家期間的隨訪。遠(yuǎn)程居家護(hù)理可以滿(mǎn)足肝移植患者出院后的隨訪，患者在家就能接受治療和護(hù)理服務(wù)。通過(guò)遠(yuǎn)程視頻醫(yī)護(hù)人員可以便捷的了解患者情況，為患者提供針對(duì)性的健康教育，全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者出院的康復(fù)狀態(tài)。

3 小結(jié)

新冠肺炎傳染性強(qiáng)，對(duì)肝移植工作帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。肝移植手術(shù)復(fù)雜，患者免疫力低下，對(duì)感染防控要求更加嚴(yán)格。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好圍手術(shù)期的感染防控，是新冠疫情下肝移植工作護(hù)理的核心。同時(shí)做好居家護(hù)理是新冠疫情下肝移植工作的重點(diǎn)，從而提高患者的依從性和治療滿(mǎn)意度。

參考文獻(xiàn)

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[3]The Transplantation Society and Transplant Infectious Diseases. Update and Guidance on 2019 Novel Coronavirus （2019-nCov） for Transplant ID Clinicians. 2020-01-27.

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作者簡(jiǎn)介：劉帥，女，漢族，1990.6，山東省滕州市，碩士，護(hù)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科，三甲，