老年綜合評(píng)估技術(shù)在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用的現(xiàn)狀調(diào)查

鄧寶鳳 羅昌春 李海芳 胡曉玉 馬宗娟 張愛軍 于冬梅 畢靚

老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment，CGA)是一項(xiàng)多維度跨學(xué)科的診斷過程，用以確定老年脆弱群體在醫(yī)學(xué)、社會(huì)心理學(xué)及其功能狀況等方面所具有的能力和存在的問題，以便為病人制訂一個(gè)協(xié)調(diào)的、綜合的治療、康復(fù)、照護(hù)計(jì)劃和長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃[1]。目前，CGA尚未形成全球標(biāo)準(zhǔn)化的指南和專家共識(shí)。2017年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)專家團(tuán)隊(duì)出臺(tái)了《老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》，共識(shí)中對(duì)該技術(shù)的適用范圍以及由具有什么資質(zhì)的人員來完成評(píng)估工作做出了詳細(xì)的闡述[2]。CGA是老年醫(yī)學(xué)的三大核心技術(shù)之一，也是篩查老年綜合征的主要手段。我國(guó)從事老年醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)CGA的認(rèn)識(shí)普遍不足。本文通過調(diào)查全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，總結(jié)醫(yī)務(wù)人員對(duì)CGA的認(rèn)知及其醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)CGA的應(yīng)用現(xiàn)狀，旨在為CGA的臨床應(yīng)用和推廣提供理論指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，于2020年9月抽取全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的390所醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其1564名醫(yī)務(wù)人員。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治老年病人；(3)具有衛(wèi)生執(zhí)業(yè)資格證書，且工作滿1年的醫(yī)務(wù)人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)口腔醫(yī)院等?？漆t(yī)院；(2)此調(diào)查前半年內(nèi)連續(xù)休假>3個(gè)月及調(diào)查期間外出學(xué)習(xí)的醫(yī)務(wù)人員；(4)進(jìn)修及實(shí)習(xí)的醫(yī)務(wù)人員。所有研究對(duì)象均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具：本研究采用自設(shè)問卷進(jìn)行調(diào)查。(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查問卷：包括機(jī)構(gòu)一般資料、是否開展CGA技術(shù)、是否有老年?？谱o(hù)士以及運(yùn)行中涉及的關(guān)鍵問題等。(2)醫(yī)務(wù)人員基本情況調(diào)查問卷：包括人員一般資料以及對(duì)CGA技術(shù)的認(rèn)識(shí)等。

1.2.2 資料收集方法：通過微信的方式發(fā)放電子版調(diào)查問卷，說明本調(diào)查的目的、意義及填寫注意事項(xiàng)，知情并自愿參與者10日內(nèi)完成。共收回問卷1672份，有效問卷1564份，有效率為93.5%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本情況 被調(diào)查的390家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有215家(55.1%)機(jī)構(gòu)開展了CGA相關(guān)工作，223家(57.2%)機(jī)構(gòu)有老年專科護(hù)士。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CGA開展率與老年專科護(hù)士覆蓋率與機(jī)構(gòu)的類型、級(jí)別以及所在地區(qū)有關(guān)(P<0.05)，與機(jī)構(gòu)性質(zhì)無關(guān)(P>0.05)，見表1。

表1 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CGA開展率與老年?？谱o(hù)士覆蓋率比較(n，%，n=390)

2.2 215家醫(yī)療機(jī)構(gòu)CGA工作開展情況 結(jié)果顯示，主要由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)完成CGA工作，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)CGA的開展情況差別較大。見表2。

2.3 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CGA工作制度及流程情況比較 在開展CGA的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有168家(78.1%)機(jī)構(gòu)有評(píng)估相關(guān)制度，178家(82.8%)機(jī)構(gòu)有評(píng)估相關(guān)流程。機(jī)構(gòu)有無CGA工作制度及流程與機(jī)構(gòu)的類型、性質(zhì)和級(jí)別均無關(guān)(均P>0.05)，見表3。

表3 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CGA工作制度及流程情況比較(n，%，n=215)

2.4 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員情況 被調(diào)查的1564名醫(yī)務(wù)人員中，874人(55.9%)為臨床護(hù)理崗；學(xué)歷本科及以上占75.8%，其余見表4。

表4 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員一般資料(n，%，n=1564)

2.5 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)CGA的掌握情況 僅半數(shù)不到的醫(yī)務(wù)人員掌握CGA的情況，其CGA培訓(xùn)、經(jīng)歷、對(duì)CGA管理知識(shí)的了解均比較低。見表5。

表5 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)CGA的掌握情況(n，%，n=1564)

3 討論

3.1 被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)CGA技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀 被調(diào)查的390家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有215家(55.1%)開展了CGA相關(guān)工作，223家(57.2%)有老年?？谱o(hù)士。開展CGA工作情況及是否有老年?？谱o(hù)士的比較顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型、級(jí)別及所在地區(qū)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三級(jí)醫(yī)院和老年專科醫(yī)院的CGA開展率和老年專科護(hù)士覆蓋率最高，這可能與國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2019]48號(hào)文件《關(guān)于開展老年護(hù)理需求評(píng)估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》的工作要求有關(guān)[3]。西北地區(qū)的CGA開展率和老年專科護(hù)士覆蓋率最低。有研究表明，地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民健康狀況會(huì)影響居民衛(wèi)生服務(wù)需求，對(duì)人口稀疏、經(jīng)濟(jì)滯后的地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不足，導(dǎo)致西北地區(qū)衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏[4-5]，使老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展更加緩慢。當(dāng)下，為適應(yīng)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展需要，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理指南(試行)》[6]等政策性文件，未來政策將助力CGA工作的推廣。

3.2 開展CGA醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)估工作情況 215家開展CGA工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，78.1%的機(jī)構(gòu)有評(píng)估相關(guān)制度，82.8%的機(jī)構(gòu)有評(píng)估相關(guān)流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型、性質(zhì)和級(jí)別對(duì)機(jī)構(gòu)是否有CGA、CGA評(píng)估相關(guān)制度和流程無影響(P>0.05)。另外，有56.7%的機(jī)構(gòu)的評(píng)估工作不需要特殊資質(zhì)，只需要有相應(yīng)衛(wèi)生專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證書的人員即可完成；87.5%的機(jī)構(gòu)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同完成?！吨袊?guó)老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用專家共識(shí)》及其解讀對(duì)CGA的評(píng)估人員做了詳細(xì)的說明[2,7]；評(píng)估形式以紙質(zhì)評(píng)估單和平板電腦、手機(jī)等電子評(píng)估系統(tǒng)共同使用為主，占比為44.7%；70.2%的機(jī)構(gòu)的CGA工作由專人負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)人一般是護(hù)士長(zhǎng)；95.3%的機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性的防范措施，也就意味著有4.7%的機(jī)構(gòu)并沒有充分利用評(píng)估結(jié)果來為病人制訂綜合的治療與康復(fù)護(hù)理計(jì)劃；52.1%的機(jī)構(gòu)在為住院病人開展CGA工作的同時(shí)也通過門診評(píng)估等形式為門診病人開展CGA工作，在發(fā)現(xiàn)病人潛在風(fēng)險(xiǎn)因素方面起到了積極的作用。目前全國(guó)各省市對(duì)于CGA的收費(fèi)問題并不樂觀，只有49.8%的機(jī)構(gòu)能夠收取部分評(píng)估項(xiàng)目的費(fèi)用，而能走醫(yī)保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也只占55.6%。隨著國(guó)家健康中國(guó)行動(dòng)的一系列政策性文件的發(fā)布[3,6]，相信CGA工作的收費(fèi)問題也將會(huì)隨之解決。

3.3 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)CGA技術(shù)的認(rèn)知現(xiàn)狀 本調(diào)查中，90.0%以上的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為CGA工作對(duì)醫(yī)療和護(hù)理有所幫助，同時(shí)認(rèn)為通過CGA工作能夠降低病人相關(guān)不良事件的發(fā)生，但對(duì)CGA相關(guān)知識(shí)的知曉率和培訓(xùn)率普遍低，占比不到50%。其中接受過CGA技術(shù)的實(shí)踐指導(dǎo)和培訓(xùn)的人員只占36.8%，而對(duì)老年綜合征的知曉率和培訓(xùn)率更低，占比不到35%，真正有過CGA經(jīng)歷的人員只有32.7%，對(duì)老年醫(yī)學(xué)三大核心選擇正確的人僅占8.1%，可見醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年醫(yī)學(xué)體系的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在調(diào)查對(duì)象接受CGA相關(guān)培訓(xùn)的方式中，通過學(xué)校教育以及書本和網(wǎng)絡(luò)等形式獲得的方式最少，這應(yīng)該與老年醫(yī)學(xué)在我國(guó)發(fā)展比較晚有關(guān)。已有文件提出教育部門將支持有條件的高校開設(shè)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)及課程[8]，多途徑培養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)人才，助力我國(guó)養(yǎng)老事業(yè)健康發(fā)展。

4 結(jié)論

通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)CGA工作的開展率及醫(yī)務(wù)人員對(duì)CGA的知曉率均處于低水平，建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與實(shí)踐，同時(shí)希望有相應(yīng)的政策支持來解決收費(fèi)問題，只有這樣才能更加廣泛地開展CGA工作，更好地管理老年綜合征，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)康護(hù)一體化的老年健康服務(wù)體系建設(shè)。本調(diào)查研究也存在抽樣覆蓋面不廣，樣本量小等缺陷，希望今后有更大樣本量、覆蓋面更廣的相關(guān)調(diào)查研究。