老年衰弱人群口腔健康相關生活質量的研究進展

岑瓊

據最新的一項權威統計，截至2018年底，我國≥60歲老年人口為2.49億人，占總人口的17.9%，預計到2050年，我國>65歲老年人將占25%[1]。衰弱(frailty)是一種老年綜合征，個體隨著年齡的增長，組織結構及各項生理機能老化，多種器官對疾病的易感性增加、抵抗力降低、修復能力下降。老年人群健康問題日漸突出，口腔健康問題也達到高峰，存在由牙齒脫落、口腔疼痛、牙周疾病引起的咀嚼、吞咽困難，言語不清等口腔問題，可能導致老年人營養不良、心理問題、社會功能障礙等不良結局，嚴重影響老年人的生活質量[2]。口腔健康相關生活質量(oral health related quality of life，OHRQoL)日益受到各界關注，本文對近年來老年衰弱人群OHRQoL的研究進行綜述，以期為提高老年人OHRQoL提供干預措施。

1 名詞界定和相關臨床意義

老年衰弱是一種高危狀態，這種狀態的人是脆弱的、耐受力下降的；其核心特征是與年齡相關的多系統、多器官的機體儲備和各種功能的失調與衰退，導致個體生活自理能力降低，依賴性增加；衰弱是可逆轉、可避免的[3]。

WHO對口腔健康的定義：口腔健康是衡量人們整體健康和生活質量的重要指標，是指無口面部疼痛、口腔和咽喉部癌癥、口腔感染和創傷、牙周病、齲齒和牙齒缺失，無咬合、咀嚼、微笑、語言和社會心理健康等個體能力的障礙。口腔健康是影響老年人健康的十大標準之一。國內有專家提出老年人口腔健康的10項指標包括牙齒清潔、無齲洞、無疼痛、牙齒和牙齦顏色正常、沒有出血現象、牙齒排列整齊、無嵌塞、無缺牙、咬合舒適、無口腔異味[4]。世界牙科聯盟在2016年年會上最新定義了“口腔健康相關生活質量”，認為口腔健康是多方面的，包括說話、微笑、嗅覺、味覺、觸覺、咀嚼、吞咽等功能完好，以及能夠通過面部表情來傳達一系列情緒的能力[5]。口腔健康是個體身心健康的基本組成部分，在一定程度上反映了生理、心理、社會屬性，進一步詮釋了口腔健康對人類生活質量的重要性。歐洲老年牙科學學院和歐洲老年醫學學會老年牙科學專家針對老年人口腔健康政策建議，應特別關注衰弱和需要照顧的老年人的口腔健康。齲齒、牙周病、與牙齒有關的疾病、唾液分泌不足、口腔癌前病變等可能導致牙齒脫落、疼痛，局部和全身感染、口腔功能受損，進一步導致老年人生活質量下降[6]。

2 老年人群OHRQoL狀況評價

目前，國內外老年人OHRQoL的評價依據國家、地區、人群、人文環境等差異表現為多元化，測量工具與評價方法也層出不窮。

2.1 口腔健康評價指數量表(Geriatric Oral Health Assessment Index, GOHAI) GOHAI是目前國際上最常用的評估老年人OHRQoL的測量工具，最初是由美國加州大學Atchison 等在1990年研發的，其注重描述口腔問題(如疼痛、口腔干燥、吞咽等)引起的生理和社會心理的改變。該量表共有3個維度，由12個條目構成，內容涉及生理功能、社會心理功能、疼痛與不適。

2.2 口腔健康影響程度量表(Oral Health Impact Profile, OHIP) 最初的OHIP量表由Slade團隊研發，注重描述口腔疾病引起的心理和行為改變，內容涉及軀體功能受限、疼痛、生理功能障礙、心理不適、身心缺陷、心理受損和社會能力喪失等7個維度共49個問題(OHIP-49)；1997年又研制了簡化版的OHIP-14，被大多數英語國家[7]和多個小語種國家所應用。辛蔚妮等[8]翻譯的中文版的OHIP-14量表，被認為有較好的信度和效度，在國內也被廣泛使用。與GOHAI量表相比，2種量表在維度分布方面各有側重，均可用缺失牙數量來區分有固定自體牙人群的生活質量和帶活動義齒人群的生活質量，并且都能通過自我評價口腔狀況和滿意度來區分不同人群的生活質量。

2.3 簡明口腔健康檢查表(Brief Oral Health Status Examination, BOHSE) BOHSE由Kayser-Jones、William等研制，是老年OHRQoL綜合評估工具[9]。該量表有10個條目，包括嘴唇、舌頭、頰部、口底、上腭黏膜以及淋巴結，牙齒周圍和(或)覆蓋義齒的牙齦，唾液分泌及對組織的影響，天然牙和(或)義齒狀況，咀嚼位牙齒咬合狀況(包括天然牙、義齒)，口腔衛生狀況等內容，被稱為是最全面、最有效、最可靠的口腔健康篩查工具。中文版的BOHSE量表，經信度和效度驗證，適合中國老年人群使用，并被研究者應用于住院老年病人OHRQoL的評價[10]。

2.4 口腔健康評估量表(Oral Health Assessment Tool, OHAT) OHAT量表是在BOHSE量表基礎上修訂而來的[11]，內容包括口唇、舌頭、牙齦及牙周組織、唾液、天然牙、義齒、口腔清潔、疼痛8個條目，已被翻譯成多種國家語言版本，中文版OHAT可以反映老年人的口腔健康狀況，具有較好的信效度，可以作為中國老年人OHRQoL的評價工具[12]。

3 老年人衰弱與OHRQoL的關系

衰弱是威脅老年人健康結局的決定因素。有研究發現，衰弱與口腔健康呈負相關[2]。非衰弱的老年人訪問牙醫的次數更多，有更好的自我口腔保健意識，其口腔健康評價更高；自評牙齒功能差者發生衰弱的概率明顯增加[13]；老年衰弱人群中口腔問題的發生率高，口腔健康問題也可加速衰弱進程。

3.1 軀體功能衰弱 軀體衰弱的過程通常伴隨著各種生理機能的衰退，直接影響口腔的咀嚼、進食等功能，導致營養問題。有報道稱，牙缺失和衰弱的連接途徑為牙缺失→咀嚼問題→食物選擇→營養問題→衰弱[14]。

牙缺失是影響老年OHRQoL的首要因素，牙周病(periodontal disease)則是牙缺失的主要原因。有研究結果顯示，牙周炎的嚴重程度與生活質量呈負相關，牙周炎嚴重的病人生理疼痛、生理障礙明顯，其情緒、社交功能也受到嚴重影響，生活質量也差[15]。老年人牙齒數量的增加可能減緩衰弱的發展，個體每增加一顆牙齒，衰弱的發生率可降低5.0%[14]。導致老年人牙缺失的另一個重要原因是根面齲(root caries)，老年人牙齦萎縮、根面暴露、唾液分泌減少，自潔功能減弱，根面齲的發生率可達25%[16]。唾液分泌減少導致老年人缺少足夠的唾液量來攪拌濕潤食物而影響其吞咽功能；咀嚼困難與營養攝入方式有明顯的相關性；缺牙、唾液過少、疼痛、咬合無力、無效咀嚼等原因導致不能有效地把食物固體形態轉化為能夠吞咽的狀態，缺乏進食固態食物的意愿，食譜逐漸變狹窄，從而導致營養問題[17]。Bakker等[18]對1325名老年人的口腔健康問題、健康相關生活質量狀況等進行Logistic回歸分析，結論認為OHRQoL與老年人營養狀況呈正相關，營養不良可直接導致老年人衰弱。

口腔炎癥可導致全身炎癥因子增加，引起老年人罹患多種全身疾病，如，關節炎、DM、AD等，導致衰弱發生的風險增加。另有研究結果證實，DM與牙周病呈互為因果關系，并已被證實可相互促進彼此的發生與發展[19]。老年T2DM病人同時可伴有多種口腔黏膜疾病，如口角炎、口腔炎、舌炎等，OHRQoL較差。

3.2 認知功能衰弱 老年人認知衰弱總體發生率為0.72%～50.10%[20]。有研究發現，有認知障礙的老年人每天刷牙的次數明顯減少，這與口腔清潔的自我管理能力有關[21]。而另一方面，咀嚼食物能刺激大腦血流量增加、減緩海馬區神經組織退化，減緩老年人腦退化，牙齒缺失會增加認知功能障礙的風險[22]。由此可見，及時修復缺牙，恢復咀嚼功能，不僅能增加腦血流量，對預防大腦功能的退化也有積極意義，可以改善老年人生活質量。

3.3 心理社會功能衰弱 老年人在失牙后普遍存在面型的改變和言語功能障礙，使老年人心理壓力增加，缺乏自信，日常社交減少，導致老年人孤獨、抑郁等負面心理情緒，加速了衰弱進程，影響了老年人的生活質量。有研究證明，老年人口干與情緒抑郁有明顯的相關性[23]。澳大利亞政府的一項研究表明，老年人口腔健康程度與牙科服務利用(dental service utilisation，DSU)行為密切相關[24]。可見，良好的社會網絡和社會支持系統有助于促進老年人口腔健康行為的建立，口腔保健服務資源的利用程度與口腔保健水平呈正相關。

4 展望

老年衰弱病人OHRQoL的影響因素較為復雜。在衰弱老年人群中，口腔疾病發病率高，口腔健康對衰弱的發展進程和預后均有影響。醫務人員需要充分認識兩者的關系，通過學科交叉合作，加強老年衰弱人群口腔問題的篩查與評估，注重對老年人群口腔健康認知、健康信念、健康行為等的干預，糾正不良口腔健康行為，維持良好的口腔功能，以期提高該類人群的生活質量。