互聯網醫療在老年慢性病管理中的應用進展

楊小玲 袁麗

隨著醫療技術和生活水平的提升以及生育率的下降，老齡化已是全球的公共社會問題。據國家統計局最新數據顯示，2019年我國老年(≥60歲)人口占總人口的18.1%(約2.5億)[1]。慢性病是威脅老年人身心健康的重要原因，其中以高血壓、DM較常見，老年人的患病率分別為53.2%、20.2%[2-3]。此外，2015年中國健康與養老追蹤調查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)納入了11 707名≥60歲的老年人，發現慢性病共病患病率為43.6%[4]。在互聯網技術進步、醫療政策驅動、慢性病患病人數不斷增多而醫療資源分布不均等背景下，互聯網醫療+慢病管理得到飛速發展，現處于病人自我管理、醫患溝通管理和第三方服務融合發展階段。慢性病的主要群體是老年人，隨著部分高知、富有老年人的增多和智能手機的普及，圍繞線上+線下、“藥-醫-險-養”一體化閉環式的老年人互聯網慢性病管理模式也逐漸成為一個可行、可期的發展方向。本文分析了近年來老年人互聯網慢性病管理服務模式現狀，針對現實困境提出發展策略，以推動老年人互聯網醫療無障礙環境建設，讓智慧醫療更加便捷、惠民。

1 “互聯網醫療+老年慢病管理”模式服務現狀

1.1 多方牽頭，設立慢病管理中心 國家衛生健康委發起了家庭醫生簽約服務，現已搭建了一套相對完善的互聯網+社區衛生健康管理服務體系，針對高血壓、DM均設立了規范化的管理目標，各級地方政府和基層醫療機構也結合實情開展了慢性病互聯網醫療服務，如北京、上海、廈門、無錫等。2016年，寧光院士和中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會發起了國家標準化代謝性疾病管理中心(national metabolic management center，MMC)，以一個中心、一站服務、一個標準為理念，推行DM標準化管理，病人通過“MMC管家”APP進行健康評估、預約復診、查看檢查結果和家庭數據記錄等。2019年，中國高血壓聯盟發起了智慧化高血壓診療中心(intelligent hypertension excellence center，iHEC)，運營管理模式同MMC，但大部分信息由醫護人員在工作站填寫，病人使用微信上傳血壓、在線咨詢、瀏覽知識和疾病信息，操作更簡單、快捷。

1.2 多模式服務，推進慢病分級診療 上海“1+1+1”模式、廈門“三師共管”模式、MMC“1+X”模式、北京大學第一醫院糖尿病共同照護模式[5]、四川大學華西醫院糖尿病分層分級管理模式[6]、東南大學附屬第一醫院糖尿病及并發癥篩防管理模式等，是利用互聯網、物聯網、可穿戴設備等實現預約復診、在線問診、健康教育、電子健康檔案、檢驗報告、疾病風險評估、飲食運動管理、病情監測、線上支付、線上購藥、遠程會診、雙向轉診、檢查及入院預約等多學科的慢病管理服務，大大節約了病人就醫時間，提升了就診體驗，但“數字鴻溝”可能會難倒大多數老年慢性病病人。

1.3 互聯網醫療形式多元化 PC端和移動端是互聯網醫療兩個重要的渠道，面向病人的PC端主要是獲取健康信息、情感支持、社交溝通或購買醫療產品的網站；移動端以手機APP軟件、微信小程序為主，如WellDoc、eHealth、微醫、糖護士等。面向醫護人員也有PC端、移動端，PC端主要用于建立健康檔案、記錄信息、數據分析、工作提醒等，移動端用于查看病人病情、在線答疑等。但對于老年慢性病病人，隨訪仍以電話、門診、家庭訪視和講座等形式進行。對PC端的使用以國外老年人居多，他們會利用論壇、社交媒體網站獲得同伴教育支持。美國學者Litchman等[7]報道該模式可提高老年人自我保健知識，獲得情感支持，有利于DM的管理。國內老年人主要使用移動端。李佳[8]對81例老年高血壓病人給予基于微信群、公眾號的“互聯網+”醫院-社區一體化慢性病管理，6個月后干預組的血壓、焦慮和抑郁評分下降幅度，服藥依從性、高血壓知識、生活質量評分均優于常規管理組。SUN等[9]對47例老年T2DM病人使用手機mHealth系統管理6個月，發現其餐后血漿葡萄糖、HbA1c水平均低于對照人群(10.62 mmol/L比12.19 mmol/L、6.84%比7.22%)。沈小雨[10]對8例老年T2DM病人進行手機和智能監測裝置管理，發現老年人平均需經過≥3 次的學習才能完全學會整套系統的使用，在連續30 d的監測過程中，數據缺失率為11.67%。四川大學華西醫院對9例老年DM病人使用APP管理6個月，發現互聯網醫療雖可為復診、慢病開藥、居家管理帶來便利，減少就醫相關花費，但仍存在大部分老年人無法單獨熟練操作系統而忽略重要信息，發生應急事件(如高血糖、低血糖)需立即到醫療機構就醫時無人陪伴等問題。目前有關老年人使用互聯網醫療的相關報道較少，且與醫療健康類應用軟件APP相比，老年人更容易掌握操作簡單、頁面簡化的微信。

2 實施“互聯網醫療+老年慢病管理”模式面臨的問題

2.1 老年人互聯網醫療的需求不高，健康素養水平低 互聯網醫療的迅猛發展帶來了全新的就醫體驗，與年輕人相比，因功能衰退、疾病、既往就醫習慣、我國基礎醫療保健體系完善等因素，老年人互聯網使用需求不高且健康素養水平也低[11-12]。王嵐等[13]調查了天津市333名城鄉老年人，發現82.9%有信息化居家養老服務需求，但城市和鄉村老年人對互聯網醫療服務需求均處于中等水平。美國與我國情況相似[14]。Arcury等[15]對≥55歲人群調查也發現,僅53%的人使用互聯網，其中健康素養水平高的人不足一半。Gordon等[16]調查了65～79歲的老年人發現，與非西班牙裔白人相比，非裔黑人、拉丁裔人、菲律賓人的電子健康工具使用率更低。可見，挖掘、開發老年人互聯網醫療需求是核心，提高老年人健康素養水平是重點。

2.2 老年人互聯網醫療使用的影響因素多 (1)病人因素：包括年齡、受教育水平、收入、健康狀況、認知能力和社會適應等。有學者抽樣調查了上海、江蘇、浙江等地536例老年人，發現低齡、女性、城市居住、不太了解慢性病知識、能獨立使用智能設備、需要非藥物治療、參加體育鍛煉以及參加老年社團的老年人，更愿意參與“互聯網+慢性病管理”[17]。(2)家庭、社會環境因素：子女數量越少、空巢老人、城市居住、居住地有網絡、所處城市信息化水平越高、常去綜合醫院就診的老年人使用互聯網的可能性更大。但也有研究報道顯示，與沒有使用互聯網醫療的老年人相比，使用互聯網醫療的老年人就醫滿意度更差，這也是阻礙老年人繼續使用互聯網的主要原因[18-19]。(3)其他因素：醫療信息網站很多，簡單的在線搜索即可獲得健康信息。有學者對老年論壇用戶信息進行挖掘分析，發現老年人對中醫養生的原理與方法、生活方式的調整與改變、疾病防治與應對老化、食品營養價值與功效的信息需求比較高[20]，這提示與操作復雜的APP相比，老年人可能更傾向于使用瀏覽器快速搜索健康信息。還有研究報道時間不足、操作復雜、血糖控制無效也會導致病人停用程序[21]。

2.3 服務配套機制尚未成熟 互聯網醫療尚屬于一個新興醫療模式，宣傳力度還不夠，很多人不了解什么是互聯網醫療，對服務內容、服務流程也不清楚，老年人更是知之甚少。張霞等[12]對山東省泰安市≥60歲的212名老年人進行調查，發現他們對互聯網+養老服務知曉率低，了解途徑單一，并存在著服務使用遠不能滿足需求的情況。第二，搭建和運營一個功能齊全的互聯網醫療平臺需要充足的人力、先進的技術設備、規范化的制度、大量的資金投入以及多部門的協作。目前，各醫療機構因互聯網應用需求不同、數據安全與共享等問題常采用定制化系統，在管理、配套服務和保障機制等方面存在諸多問題，影響了病人的就醫體驗。第三，老年人收入低，醫保承擔了大部分慢性病治療和藥品花費。2020年北京、山東、浙江、深圳、四川等地陸續開展醫保在線支付試點，但主要以居民醫保個人賬戶支付為主，而居民醫保統籌賬戶支付、互聯網+醫療商業保險尚處于早期探索階段。

2.4 老年人對智能手機的使用程度有限 老年人手機仍以老年機為主，智能手機尚未普及，使用的智能手機大多數也是子女舊手機，對智能手機常用功能，如圖片發送、視頻語音聊天、掃碼、在線支付等操作不熟悉，在子女或其他人指導下也需經過多次學習才能學會操作，而且因記憶衰退、遺忘規律、軟件功能使用頻率少等因素常忘記操作方法。

3 “互聯網醫療+老年慢病管理”模式的發展對策

3.1 科學系統規劃，創新優化服務模式 構建數據共享驅動的服務是當前互聯網+慢病管理模式創新的突破口，因此針對DM和高血壓已逐步建立了區域中心及下屬多個社區衛生服務中心的模式，實現了標準化管理，提升了慢病管理效益。但老年人傳統就醫習慣尚未轉變、對新事物的排斥、學習能力差，層級模糊致使嚴格分級診療難以實現，單一模式不適用于所有地區，出現使用互聯網醫療的病人流失或越來越少等現象。為提高服務質效，可借鑒美國、英國、日本等老年慢性病管理模式，并引入市場競爭機制，對標老年人慢病管理服務需求，加快互聯網醫療服務模式轉型升級，創新服務供給方式。

3.2 建立多部門聯動機制，助推老年智慧醫療的便利化 除專科醫護人員、健康教育者、營養師、藥劑師等人員直接參與慢性病管理，還需信息技術部門、慢性病管理中心、雙向轉診辦公室、門診、醫技、急診、住院部等多部門合作，保障服務的有效性。同時為老年人建立就醫綠色通道，保留人工服務窗口，指定專門工作人員為老年人提供接待咨詢、就醫指引、互聯網醫療軟件、可穿戴設備的使用指導服務，并進一步整合醫、藥、保險等各種資源，更好地實現醫療服務的線上、線下融合和銜接，為老年人提供覆蓋院前、院中、院后的全程慢病管理服務。

3.3 發揮家庭、社會支持系統功能，實現慢性病整合照護 互聯網的使用可以有效緩解老年人的孤獨感[22]，但他們更需要的是子女陪伴，而子女因工作、個人家庭等原因無法常伴老人身邊。互聯網+慢病管理可更好地搭建起父母與子女間溝通的橋梁，子女還可以遠程“貼身”照顧父母健康，如預約就診、線上支付、上傳居家采集的疾病數據等，這也是目前老年人互聯網+慢病管理的主要形式。可當下所有慢病管理系統病人端賬號只有一個，子女遠程登錄系統后，老年人無法同步登錄，因此,需建一個以病人為主體，家庭成員或主要照顧者為客體，醫護人員共同參與的病人家庭管理群，解決溝通不暢、信息傳遞失誤、信息丟失等問題，有效發揮家庭支持在慢性病管理中的積極促進作用。同時借鑒英國的整合照護模式[23]，依托城市醫療集團、城市社區聯盟、縣域醫聯體，與基層、社區衛生醫療機構、養老服務機構等建立信息服務共享保障機制，大力推進家庭醫生、護士上門服務，更好地為老年慢性病病人提供居家醫療服務。

3.4 加快老年互聯網醫療平臺的建設和運營推廣力度 要真正實現老年人智慧醫療，首先要加大信息技術的研發和配置，將遠程監控技術、傳感技術、人工智能技術等應用到互聯網醫療服務中，并根據老年群體的特殊需求，不斷優化軟件和產品的設計，如字體大小適中，突出顯示關鍵操作按鈕，簡化操作流程，增設語音錄入、點讀、放大鏡等功能，同步開發微信小程序等，提高用戶使用體驗。其次，需擴大互聯網醫療的宣傳途徑、方法，除傳統發放宣傳手冊、張貼海報外，還可在門診播放互聯網醫療就醫流程視頻、設立線上醫療虛擬體驗中心等，并在醫療機構以外的地方或平臺(如社區、養老機構、健康資訊媒體等)進行宣傳。

3.5 積極推進互聯網醫療相關保險控費與監管制度的建立 老年人慢病醫療費用支付的險種有基本醫療保險、特殊門診保險、長期護理險、商業健康保險等，隨著互聯網醫療服務的擴張，相關醫保支付問題已成為民生熱點問題。近日,國家醫療保障局頒發了關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見[24]，標志著互聯網醫療納入醫保支付進入實操階段。但要優先保障門診慢特病等復診續方需求，再到擴大至支付慢病互聯網+醫療的其他服務項目仍需一段時間，建議加快推進信息的互聯互通、實時共享技術平臺建設，建立起醫療、醫藥、醫保的“三醫聯動”控費和監管機制，促進地方在線醫保支付政策盡快落實。