合并視力障礙的老年內(nèi)科住院病人譫妄發(fā)生率及影響因素

秦嶺 陳星怡 趙艷莉 高浪麗 岳冀蓉

譫妄是一種急性腦功能下降，伴認(rèn)知功能改變和意識(shí)障礙，也稱急性意識(shí)混亂[1]。其以起病急、病程波動(dòng)、意識(shí)改變和認(rèn)知障礙為特征，并可能出現(xiàn)復(fù)雜多變的精神癥狀和異常行為，如定向力障礙、幻覺、焦慮、言語散亂、煩躁不安及妄想等。譫妄在老年人群中高發(fā)[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，譫妄在內(nèi)科老年住院病人中的發(fā)生率為20%～29%[3]。老年人發(fā)生譫妄后更容易出現(xiàn)各種不良預(yù)后。譫妄不僅延長病人的住院時(shí)間，還增加其再入院率、入住護(hù)理院概率及死亡率[4]。

視力障礙是老年人常見問題之一，老年內(nèi)科住院病人除內(nèi)科疾病外，常患有白內(nèi)障、老年性黃斑變性、屈光不正、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等，導(dǎo)致其視力下降。國內(nèi)外一系列譫妄危險(xiǎn)因素研究均表明，視力障礙老年人的譫妄發(fā)生率比正常視力人群更高，老年人住院期間發(fā)生譫妄與視力障礙密切相關(guān)[5-6]。隨著我國老齡化社會(huì)的到來，老年人面臨視力障礙的問題已經(jīng)引起社會(huì)的高度重視，但是對(duì)于視力障礙帶來住院期間發(fā)生急性譫妄的危險(xiǎn)性以及后續(xù)引發(fā)的認(rèn)知功能下降，社會(huì)關(guān)注度普遍較小。因此，對(duì)于存在視力障礙的老年內(nèi)科疾病病人，關(guān)注其在住院期間譫妄發(fā)生率和相關(guān)影響因素顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年3月至2017年1月四川大學(xué)華西醫(yī)院老年科存在視力障礙的老年住院病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥70歲；(2)采用視力評(píng)估表進(jìn)行視力評(píng)估，矯正視力≤4.4(0.2)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)間<2 d；(2)病人或家屬拒絕參與本次研究。

1.2 研究方法

1.2.1 一般內(nèi)容：采用問卷形式對(duì)病人進(jìn)行面對(duì)面評(píng)估。(1)人口學(xué)特征：包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、身高、體質(zhì)量。(2)譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素：包括吸煙、飲酒史，認(rèn)知功能、查爾森合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index, CCI)等。

1.2.2 視力檢查：統(tǒng)一采用新國標(biāo)對(duì)數(shù)視力表，小孔視力檢查病人矯正視力；采用裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)；采用眼底鏡檢查眼底。

1.3 量表評(píng)估

1.3.1 譫妄評(píng)估：專業(yè)評(píng)估員采用中文版意識(shí)模糊評(píng)定法(Confusion Assessment Method，CAM)對(duì)病人進(jìn)行譫妄評(píng)估。該量表基于DSM-Ⅲ-R譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)建立，包含以下4個(gè)條目：(1)急性發(fā)作和病程波動(dòng)；(2)注意力不集中；(3)思維紊亂；(4)意識(shí)改變。同時(shí)滿足(1)和(2)，并且滿足(3)或(4)即可診斷為譫妄。中文版CAM量表具有較高的敏感度(97.37%)和特異度(96. 88%)[7]，是目前應(yīng)用最廣泛的譫妄篩查工具。

1.3.2 認(rèn)知功能評(píng)估：采用簡(jiǎn)易操作智力狀態(tài)問卷(Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ)進(jìn)行評(píng)估[8]。該問卷由10個(gè)條目組成，包括定向力、個(gè)人史、記憶力、計(jì)算力4個(gè)維度，結(jié)合被調(diào)查者的受教育程度評(píng)估病人的認(rèn)知功能狀態(tài)。

1.3.3 合并癥評(píng)估：采用CCI進(jìn)行評(píng)估[9]，該指數(shù)根據(jù)19種疾病進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分時(shí)根據(jù)不同疾病賦予不同的分值，滿分為36分，評(píng)分越高提示合并癥越嚴(yán)重。得分可分為以下3個(gè)等級(jí)：0～2分為輕度；3～4分為中度；≥5分為重度。

1.4 評(píng)估流程 入院后48 h內(nèi)由培訓(xùn)后的護(hù)士完成人口學(xué)資料的收集、視力檢查和譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估。專業(yè)評(píng)估員在病人住院第1、3、5、7、9、11、13天及出院前一天使用CAM量表對(duì)其進(jìn)行譫妄評(píng)估。任意一天發(fā)生譫妄都認(rèn)為在住院期間發(fā)生譫妄。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究最終納入243例存在視力障礙的老年住院病人，其中53例(21.8%)發(fā)生譫妄。病人中位年齡為85歲(IQR 82～88歲)，其中男性175例(64.0%)。老年人主要眼科疾病有白內(nèi)障126例(51.9%)，屈光不正82例(33.7%)，糖尿病視網(wǎng)膜病變29例(11.9%)，青光眼6例(2.5%)。文化程度以高中及以上居多，占170例(69.9%)，初中32例(13.2%)，小學(xué)及以下41例(16.9%)；存在認(rèn)知功能障礙的病人有97例(39.9%)；大部分病人疾病負(fù)擔(dān)程度較輕，CCI為輕度的病人有165例(67.9%)，中度的有62例(25.5%)，重度的有16例(6.6%)。

2.2 譫妄影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，譫妄組年齡、離異或喪偶、低體質(zhì)量、吸煙、認(rèn)知功能受損、重度CCI比例高于非譫妄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 老年視力障礙病人譫妄影響因素的單因素分析

2.3 譫妄影響因素的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及有重要臨床意義的變量包括年齡、婚姻狀況、體質(zhì)量、吸煙、認(rèn)知功能受損、CCI納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示年齡、重度CCI、認(rèn)知功能受損是內(nèi)科視力障礙老年住院病人發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 譫妄多因素Logistic回歸分析

3 討論

1999年，WHO和國際防盲協(xié)會(huì)(IAPB)提出“視覺2020，享有看見的權(quán)利”倡議，使老年人視力障礙受到全球普遍的關(guān)注。然而老年病人住院期間由于視力障礙導(dǎo)致的譫妄常被忽視。本研究中，內(nèi)科住院合并視力障礙的老年病人譫妄發(fā)病率較高，高于本團(tuán)隊(duì)前期研究中內(nèi)科[10](13.0%)和外科[11](20.6%)譫妄的發(fā)生率。

國內(nèi)外已有很多研究證實(shí)，高齡是影響譫妄發(fā)生的重要因素，本研究也得到了類似的結(jié)果。國際研究發(fā)現(xiàn)，65～70歲住院病人中，譫妄發(fā)生率低，而70歲以上老人譫妄高發(fā)[12]。因此，本研究納入的病人均為70歲以上譫妄高危病人。有研究指出，高齡病人的大腦自身調(diào)節(jié)功能下降，更容易發(fā)生膽堿能、多巴胺、五羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂，而膽堿能缺乏已被證實(shí)是譫妄發(fā)生的主要病理生理學(xué)機(jī)制，因此高齡病人更容易發(fā)生譫妄[13]。此外，高齡病人更容易罹患大腦動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗死、癡呆等疾病，大腦供血不足、腦血管慢性炎癥改變也使得老年病人更容易發(fā)生大腦功能障礙[14]。

本研究結(jié)果還顯示，認(rèn)知功能受損是譫妄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，認(rèn)知功能受損的病人發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)約為認(rèn)知功能正常者的17倍多(OR=17.273)，這與國外研究結(jié)論一致[15]。視力障礙合并認(rèn)知功能受損的老年病人對(duì)時(shí)間和空間定向力以及對(duì)周圍環(huán)境的感知能力明顯下降，進(jìn)一步引起意識(shí)混亂，最終導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。

合并癥是本研究發(fā)現(xiàn)的另一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。視力障礙的老年病人多合并高血壓、DM等多種慢性疾病，多病共存使老年病人在感染、應(yīng)激等情況下更易發(fā)生穩(wěn)態(tài)失衡，從而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。

良好的視力是人們獨(dú)立、積極生活的一個(gè)關(guān)鍵因素。與視力正常的老年人相比，存在嚴(yán)重視力障礙的病人處于感官剝奪狀態(tài)，對(duì)外界的感知能力減弱，在各種應(yīng)激狀態(tài)之下更容易發(fā)生思維混亂而出現(xiàn)譫妄癥狀。也有研究提出，對(duì)住院病人提供老花鏡可以有效預(yù)防病人出現(xiàn)譫妄[16]。此外，視力障礙也會(huì)引起老年人自理能力的下降和抑郁等負(fù)面情緒的出現(xiàn)[17-18]，這些因素是譫妄常見的危險(xiǎn)因素，因此視力障礙可以間接導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。由于住院期間譫妄的發(fā)生，通常導(dǎo)致更嚴(yán)重的預(yù)后、更長的住院時(shí)間及更多的衛(wèi)生資源消耗，因此，我們應(yīng)該高度重視此類病人住院后的安全問題，對(duì)視力損害的住院病人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行預(yù)防，以阻止譫妄發(fā)生。同時(shí)，眼科醫(yī)師在治療老年病人視覺問題的同時(shí)，也要關(guān)注病人譫妄和認(rèn)知功能問題，對(duì)此類高危人群，及時(shí)進(jìn)行譫妄的篩查、診斷和預(yù)防能夠有效降低老年視力障礙住院病人譫妄的發(fā)生率。

綜上，本研究通過對(duì)存在視力障礙的老年住院病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其譫妄發(fā)生率高。在存在視力障礙的老年人中，高齡、合并多種慢性疾病、認(rèn)知功能受損是其譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示我們對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素的視力障礙住院老年人，應(yīng)該提前預(yù)防，改變視力障礙帶來的負(fù)面影響，從而減少譫妄的發(fā)生。