李一賢 孫艷冬 王靜 張琰 朱海霞 尹華 白曉艷

環咽肌位于咽與食管交界處，與下咽縮肌、甲狀咽肌共同構成上食管括約肌 (upper esophageal sphincter, UES),是咽與食管間的屏障。環咽肌收縮、松弛及協調功能紊亂，神經調節障礙，咽腔壓力不足等是導致環咽肌功能障礙的主要原因。環咽肌功能障礙是指環咽肌在吞咽過程中出現的完全不開放、開放不完全以及開放的時間不合適(過早或者過晚)等病理性改變，是老年人及腦卒中病人常見并發癥之一[1]。研究表明,老年人群(>60歲)吞咽功能障礙的發生率為33.7%[2]，老年急重癥病人吞咽功能障礙的發病率為44%[3]，醫養機構中老年人吞咽功能障礙的發病率為60%[4]。衰老和生理功能下降是導致吞咽功能障礙的主要原因之一[5]。

環咽肌功能障礙主要的臨床表現是誤吸，因誤吸導致的窒息、混合性肺炎已經成為老年人死亡的重要原因之一[6]。 因此，及時有效地改善環咽肌功能障礙狀態，提高老年病人吞咽功能，不僅可以避免營養不良、吸入性肺炎、心理與社會交往障礙等多種并發癥，還可降低老年病人死亡率，提高生存質量。本研究使用導管球囊擴張術結合用力吞咽手法，對因環咽肌功能障礙引起的老年吞咽困難病人進行治療，并觀察其療效，旨在探索不同治療方法治療老年環咽肌功能障礙的臨床療效，為臨床治療方案的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：(1)病人留置胃管鼻飼飲食；(2)年齡60～80歲；(3)基礎疾病及神經系統癥狀控制穩定；(4)病人可以在治療中保持足夠的注意力并配合治療師進行康復治療；(5)生命體征穩定，血壓控制在140/90 mmHg以下，病情無進展；(6)MMSE評分≥14分。本研究經醫院倫理委員會批準，入組病人均自愿簽署知情同意書。

排除標準：(1)嚴重認知障礙或精神障礙者；(2)病情危重或有重要臟器功能衰竭者；(3)既往有口腔、咽及食管結構異常者；(4)心臟起搏器或安置金屬支架者；(5)存在嚴重失語或口顏面失用，不能配合完成吞咽功能檢查者；(6)有急性或未完全愈合的既往穿孔史，合并有嚴重反流的病人或長期服用類固醇藥物的病人。

選取2016年6月至2018年12月在內蒙古醫科大學附屬醫院康復科住院的老年病人32例，經視頻吞咽造影檢查(VFSS)確診為環咽肌功能障礙。其中環咽肌完全不開放6例，環咽肌不完全性開放18例，開放的時間不合適(過早或者過晚)8例。腦卒中22例，腦外傷4例，帕金森病2例，多發性硬化癥2例，多發性肌炎1例，顱神經病變1例。按病人入院順序分為研究組和對照組，每組各16例。2組患者性別、年齡、病程及吞咽障礙臨床療效評價標準評分等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=16)

1.2 治療方法 研究組給予導管球囊擴張術結合用力吞咽法治療，對照組給予常規吞咽康復治療，1次/d，每次30 min。2組均輔以神經肌肉電刺激治療，2次/d，每次30 min，每周治療5 d。治療終點為恢復經口進食或治療滿6周。

1.2.1 導管球囊擴張術：將治療巾鋪于病人頜下，將導管經口插入，到咽喉部時(14～16 cm)，囑病人作吞咽動作，在距門齒約30 cm處確定進入食管，并完全穿過環咽肌后保持位置不動。向導管內注入 4～6 mL生理鹽水，使球囊擴張，頂住針栓防止水逆流回針筒。將導管緩慢向外拉出，直到有卡住感或拉不動時，抽出適量的水，再次輕輕地反復向外提拉導管，并囑病人主動吞咽球囊，一旦有滑過感，拉出導管，將水囊中的水抽出。上述操作每日1次(每次重復操作 5～7遍)，每周5次，球囊容積每天增加0.5～1.0 mL，最大不超過10 mL。如果經擴張治療病人獲得了經口進食能力，可經容積黏度測試，選擇適當質地的食物，給予治療性喂食。

用力吞咽法：病人在進行導管球囊擴張時，一手緩慢、輕輕向外牽拉導管，囑病人用力吞咽球囊，觸發主動吞咽動作。另一手放于舌骨處，在病人進行吞咽動作的同時，輕輕向上推動舌骨給予阻力以增強舌骨上下肌群肌力。如不能很好地誘發吞咽啟動，可在口腔內放一個冰檸檬棉簽，囑病人吸吮棉簽并主動用力吞咽，以使吞咽動作啟動。

1.3 療效評定 所有病人均在治療前和恢復經口進食或治療滿6周后，由同一專業康復治療師采用吞咽障礙臨床療效評價標準和VFSS檢查對病人吞咽功能進行評估，并比較其療效。

1.3.1 吞咽障礙臨床療效評價標準[7]：重點關注病人經口進食能力，最高分為10分，最低分為1分，分數越低表示吞咽障礙程度越嚴重。其中1～3分為重度異常，4～6分為中度異常，7～9分為輕度異常，10分為正常。顯效：吞咽障礙消失，患者自如進食，吞咽障礙緩解，評分提高2分及以上，或接近正常；有效：吞咽障礙明顯改善，能夠咀嚼，嗆咳減少，吞咽評分提高1分；無效：治療前后無變化，吞咽障礙改善不明顯，其他癥狀未見減輕。

1.3.2 VFSS檢查：應用多功能數字胃腸機，將復方泛影葡胺注射液(稀流質)及復方泛影葡胺注射液+增稠劑調成2種性質(濃流質和糊狀)食物各20 mL。在X線透視下，分別觀察病人正位和側位進食3種性狀食物3～5 mL時，咽部順應性及協調性，有無滲漏、誤吸以及環咽肌開放等情況，會厭谷及梨狀窩有無滯留、殘留、反流。數字化胃腸X機實時記錄咽通過時間，即造影劑自舌根與下頜骨相交點啟動吞咽后，其尾部通過環咽肌的時間。根據Rosenbek分級判定其程度[8]。Rosenbek分級共8級，2級為輕度滲漏，3～5級為重度滲漏，6～8級為誤吸。Rosenbek分級≥3級定義為吞咽障礙，不能經口進食。

2 結果

2.1 吞咽障礙臨床療效評價標準評估 治療前，所有病人吞咽障礙評價標準評估均≤3分，為重度異常，2組差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

治療后，研究組13例拔除了留置鼻飼管，其中11例恢復經口進食普通飲食，包括水和固體食物；2例可進食糊狀及固體食物，間歇性管飼補足水分；3例留置胃管鼻飼飲食，其中2例能小口、少量進食糊狀食物，1例無明顯療效，總有效率為93.75%。對照組6例病人拔除了留置胃管，其中4例能進普食，2例能進糊狀及固體食物，間歇性管飼補足水分。10例留置胃管鼻飼飲食，其中6例能小口、少量進食糊狀食物，4例無明顯療效，總有效率為75.00%。2組療效差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組病人療效比較(n，%，n=16)

2.2 2組治療前、后 Rosenbek分級結果比較 治療后，2組Rosenbek分級較治療前明顯改善，研究組改善幅度明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 2組病人治療前、后Rosenbek分級評分比較(n，n=16)

2.3 2組咽通過時間比較 研究組治療后咽通過時間較治療前明顯縮短(P<0.05)，對照組治療后咽通過時間與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前、后咽通過時間比較

3 討論

環咽肌是咽與食管間的屏障，其開放、關閉的時間和程度是吞咽障礙研究的主要課題之一[9]。VFSS 是檢查吞咽功能最常用的方法，被認為是環咽肌功能檢查和診斷的“金標準”。運用此方法可以發現吞咽障礙的結構性或功能性異常的病因及部位、程度和代償情況、有無誤吸等，不僅是臨床診斷所必需，而且是選擇有效治療措施和觀察治療效果的依據。

環咽肌功能障礙引起的吞咽困難是老年病人的常見并發癥之一，在腦干損傷引起的吞咽障礙中，環咽肌功能障礙占80%以上[10]。本研究顯示，經口導管球囊擴張術對吞咽中及吞咽后誤吸效果顯著。這是因為舌骨上提是參與咽期吞咽肌肉活動時序性的開始。舌骨抬高減少被認為是誤吸的危險因素。老年人由于舌骨上、下肌群萎縮、無力，影響舌骨運動，導致喉上抬延遲且幅度降低、會厭反轉不全、氣道不能完全封閉，使食物通過喉前庭進入氣道，造成吞咽中誤吸。本研究采用的經口導管球囊擴張結合用力吞咽法，通過給予舌骨上、下肌群阻力，并囑病人用力吞咽，可以觸發其主動吞咽動作誘發舌骨上、下肌群主動用力收縮，促使舌喉復合體向前上移位并牽拉環咽肌，使環咽肌開放。同時，經口主動吞咽導管及球囊作為一種感覺輸入，觸發吞咽反射，調節運動輸出，激活上行通路，調節吞咽時序下的運動輸出，可以促進吞咽反射，改善咽肌收縮無力[11]。

老年人由于舌肌萎陷，舌根向后向上力量不足，舌與硬腭接觸不良，呼吸和吞咽的協調性變差，使正常的“時間差”被打亂，吞咽反射延遲，環咽肌不能適時開放，食物提前后漏進入咽部，引起吞咽前誤吸。我們采取深壓軟腭、按摩牙齦，冰檸檬棉簽刺激兩頰、舌根及k點，氣脈沖刺激喉上神經支配的黏膜，引起喉內肌收縮的不自主反射[12]，來激活感覺運動循環；通過舌根抗阻收縮提供輔助活動來激活肌肉收縮，肌肉收縮抵抗阻力來增強肌肉力量；通過練習快速吞咽啟動等方法以解決提前后漏的問題[13]。此外，Massake 訓練、用力空吞咽、舌骨向上向前移動訓練等常規治療都有助于環咽肌的開放，輔以神經肌肉電刺激等綜合治療，均可使吞咽功能改善。

綜上所述，導管球囊擴張術結合用力吞咽法、常規吞咽康復治療均為老年環咽肌功能障礙的有效治療方法，有助于吞咽功能障礙的恢復。導管球囊擴張術結合用力吞咽法，在改善老年環咽肌功能障礙方面優于常規吞咽康復治療。